医疗社会保险.ppt课件

1、医疗社会保险第一节 医疗社会保险概述 医疗社会保险，是国家立法通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗资金，当法定范围内的社会成员患病时为其提供医疗费用帮助的社会保险项目。 医疗社会保险的特征 保障对象的普遍性 管理的复杂性 与其他保险项目的交叉性 医疗社会保险费用的不确定性社会医疗保险模式商业保险模式国家医疗保险模式 储蓄医疗保险模式医疗保险制度的模式社会医疗保险模式 社会医疗保险模式：是国家通过立法形式强制实施，其医疗保险基金主要是由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴，建立社会医疗保险基金，支付雇员（有时可包括其家属）医疗费用的一种医疗保险模式。 代表性国家有德国、日本、法国等。 社会医疗保险模式的

2、特点： 通过立法形式强制社会成员参加社会医疗保险。 医疗保险基金由国家、雇主和个人提供。 医疗保险基金由医疗保险机构统一管理和使用，不以盈利为目的。 基金管理采用现收现付制，一般不会有积累。 社会医疗保险模式的优点在于： 体现了互助共济、风险分担的社保精神； 医疗保险机构对医药服务提供方有制约作用，可以监督医药服务提供方提供优质的医疗服务。 社会医疗保险模式的缺点： 由于这种模式实行现收现付，只追求当年平衡，没有纵向积累，不能解决代际之间医疗保险费用负担的转移问题，随着人口老龄化社会的到来，这种矛盾将日趋尖锐。德国国家疾病保险法工业事故保险法老年人和长期残疾保险法失业保险法 德国是世界上第一个

3、建立医疗保险制度的国家。 德国社会医疗保险模式的特点是： 保险金是按收入的一定比例进行征收，而保险金的再分配与被保险者所缴纳的保险费多少无关，因此，无论收入多少都得到治疗。参保人的配偶和子女可不付保险费而同样享受医疗保险待遇。98%的民众看病几乎不用自己再花钱了，只是针对某些特殊的医疗服务，民众需要支付比例不高的自付额。此外，疾病基金还在病人因病不能工作的第7周开始，为病人支付其薪水的80%，而在前6周内雇主必须支付全额薪水。 劳动者、企业主、国家一起筹集保险金，体现了企业向家庭、资本家向工人的所得转移。在保险金的使用上，是由发病率低向发病率高的地区的所得转移。对于月收入低于61O马克的工人，

4、保险费全部由雇主承担，失业者的医疗保险金大部分由劳动部门负担。18岁以下无收入者以及家庭收入低于一定数额的，可以免交某些项目的自付费用。 德国的社会医疗保险制度的优缺点： 优点：调动了社会各方财力，保证了高质量的医疗服务，为不同人群提供了更多选择，达到了社会收入再分配。 缺点：由于规章制度的不完善和传统习惯势力的影响，其在控制总费用方面的效果不太理想。（德国按住院日给医院付费，刺激医院延长病人住院时间，平均病人住院天数为12.3日，而美国只有7日）启示：近年来，德国出现了人口老龄化带来的医疗保险资金危机，这给我国也敲响了警钟。作为发展中国家，假如现在不进行医疗保险基金的预筹积累，将来医疗保险基

5、金必然会发生支付困难。并且与德国相同，我国也面临着医疗费用增长过快的问题。必须建立有效的费用制约机制，控制医疗费用的过快增长，杜绝浪费。 商业保险模式 商业保险模式：完全采用市场机制来运转。 医疗服务和医疗保险，都作为商品投入保险市场和医疗服务市场。 投保人有较大的选择权，可以根据自己的需求获得不同层次的医疗保健服务。 大多数医疗保险服务机构都是以盈利为目的的私立医院。 美国是实施商业保险模式的典型代表。 商业保险模式的特点：参保自由，灵活多样，保障项目与质量随保费增加而增大，有钱买高档的，没钱买低档的，适合多层次需求。 美国的商业医疗保险：美国的医疗保险体系是世界上以市场为主导的医疗保障体系

6、之一，其医疗保障大体上可以分为三类：私人医疗保险、社会医疗保险及社会福利型医疗服务。 私人医疗保险又大致可以分为三个部分：(1)蓝十字或蓝盾组织开办的医疗保险；(2)私立或商业保险公司的医疗保险；(3)健康维护组织等预付型医疗保险计划。 社会医疗保险则采用医疗照顾制和医疗资助制两种模式，前者主要针对年满65岁的老年人，后者则主要针对年龄小于21岁的人及一部分老年人和残疾人。 美国的商业医疗保险制度的优点： 通过供需双方的博弈，最大限度地满足人们的不同消费需求； 实行强有力的管制，医疗质量安全方面有较好的保证。 另外，将新技术、新设备的研发成本计入生产成本，将医疗行为与经济利益、处罚机制和诚信制

7、度挂钩，极大地促进了医疗技术水平和服务质量的提高。 美国的商业医疗保险制度的缺点： 市场化带来服务和保险的不公平，医院会排斥无力承担医疗费的病人，保险公司会通过提高保费排斥高发病率普通人群。 医疗服务不平等现象铸成了严重的社会问题，现在美国没有任何医疗保险的人数已达到 3700万人，1/3的无保险者是年龄未满18岁的未成年人，还有18的是年龄在1924岁的年轻人。 美国的商业医疗保险制度的缺点： 同时，医院和医生的收入与服务量直接挂钩，使其增加开“大处方”、“大检查”的动机。因此美国的医疗成本非常昂贵，人均医疗费用每年约5000美元，总的医疗费用占国内生产总值的14%，是世界最高的。 因此，美

8、国的健康保险制度是世界上代价最昂贵的制度。医疗卫生总费用及其在国民生产总值中所占比例、人均费用都远远高于其他任何国家。启示：美国的经验表明，将医生收入与市场挂钩是产生各类问题的根源。我们一方面应该汲取美国的旨在刺激医疗服务质量的成功经验，探索对提供合理而及时的服务给予奖励的制度；另一方面，应该建立健全各类监管机制。 国家医疗保险模式 国家医疗保险模式：亦称政府医疗保险模式，这种模式是由政府直接创办医疗保险事业，通过税收形式筹集医疗保险基金，政府拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费或低价收费的服务。 主要国家有：英国、瑞典、爱尔兰、丹麦等国。 国家保险模式的特点： 医疗保险基金绝大部分来源于国

9、家财政预算，政府可根据资金投入量来控制医疗费用总量。 保险内容覆盖所有必需的医疗服务。 卫生资源的配置具有较强的计划性，市场机制对其基本不起调节作用。 国家医疗保险模式主要局限： 医疗机构都是公立医院，缺乏竞争性，因而缺乏活力，卫生资源配置效率低下，难以满足国民不断增长的医疗需求； 由于供需双方缺乏费用意识，医疗消费水平过高，政府财政不堪重负。 英国的国家医疗保险：该模式是典型的全民福利型医疗体制模式，所有合法居民，哪怕是外国人，都可以在指定的医疗机构享受基本上免费的医疗服务。该模式主要由政府提供医疗保健，医疗费用80%来自财政，一小部分(大约12%)来自国家保险基金(类似于我国的社会保险基金

10、，主要负责失业保险和养老保险)，还有一小部分来自向病人收费。公立医疗系统提供的服务覆盖99的国民，私营医疗作为补充，服务对象是收入高、要求高的人群。英国实行的是三级医疗保健体系社区医疗保健体系是整个系统的“守门人”，全科医师不隶属政府部门，政府卫生部门向他们购买大众的初级保健服务。每个居民需指定一位全科医师作为自己的家庭医师。患者想到二级医疗服务机构就诊，需持有全科医师的转诊单。若患者病情较重或较疑难，二级医疗服务机构会将患者转到三级医院治疗，三级医院由专家提供临床某专业内复杂疑难问题的服务，不负责一般的诊疗。 优点：能合理利用卫生资源。覆盖面广和基本免费的特性，保障了“人人享有初级卫生保健”

11、的公平性，同时降低了卫生总费用。 缺点：该体系保健资金的很大一部分用于维持庞大的医护体系，真正用到病人身上的费用不到总数的40。免费医疗制度使公立医院几乎没有什么经济效益，医护人员的工资待遇不高导致积极性低下，病人得不到及时的医疗服务。据英国皇家医学会调查，需要住院的慢性病人中有65的病人至少要等一个月的时间才能入院，30的病人需要等半年，5的病人需要等一年半以上。因此，服务质量问题在这种免费的医疗制度模式中尤为突出。 启示：我国目前仍实行三级医疗体系，正面临着体系的改革和完善、公立医院的改制、医疗机构的分类管理等问题。 要使社区医生切实起到守门员的作用，要使非营利医院切实地保持非营利特性，从

12、而建立合理利用资源的医疗网络，这一切都需要配套政策的支持，这方面，该模式有诸多值得借鉴的经验。 储蓄医疗保险模式：是强制储蓄保险的一种形式。该模式依据法律规定，强制性的以家庭为单位建立医疗储蓄基金，并逐步积累，用以支付日后患病所需的医疗费用。 这一模式以新加坡为典型代表，目前只有少数国家采用这种模式。储蓄医疗保险模式 储蓄医疗保险模式的特点： 通过立法，强制性的把个人消费的一部分以储蓄个人公积金的方式转化为医疗保险基金； 它强调以个人责任为基础、政府不负担或少负担费用； 医疗保险基金由雇主和雇员分摊，缴交率为职工工资总额的40，雇主和雇员分别缴纳185和215。； 所有国民都执行统一的医疗保险

13、制度，政府高级官员和一般雇员享受同样的医疗保险服务。 储蓄医疗保险模式的优点： 以个人责任为基础，强调个人通过积累支付部分医疗费。 要求每个有收入的国民都要为其终生医疗需求而储蓄，以解决自身的医疗保健费用，从而避免代际之间转移医疗保健费用。 储蓄医疗保险模式的缺点： 不能实现社会互助共济、共同分担疾病风险； 低收入人群得不到医疗保障，或难以得到更好的医疗服务，难以实现社会公平。 新加坡储蓄医疗保险模式：该医疗保险制度包含3个层次，即全民保健储蓄计划、健保双全计划和保健基金计划。整个制度强调以个人责任为基础，对所有国民实行统一的医疗保健。 全民保健储蓄计划是强制性中央公积金制度的组成部分，覆盖所

14、有在职人口，雇主、雇员双方按照工资的一定比例供款建立保健储蓄基金，用于支付投保人及其家庭成员的住院及部分门诊费用。健保双全计划旨在帮助解决参保者大病或慢性病的医疗费用。属于社会保险性质，但采用自愿参加原则。保健基金计划则由政府出资设立基金，对无力支付医疗费的穷人给予医疗补助。 优点：全民覆盖，分层保障。曾被称为世界上最为完善的医保制度之一。总的来说，新加坡的国民只要拥有保健储蓄账户、购买政府推荐的大病保险，并选择自己负担得起的病房等级，就不太需要为医疗费担心。有利于提高个人的健康责任感，激励人们审慎地利用医疗服务，尽可能减少浪费，同时，有效地解决了老龄人口医疗保健的筹资问题，减轻了政府的压力，

15、促进了经济的良性发展。 缺点：由于政府规定只有在公立医院看病才能享受津贴，公立医院总是人满为患，病人等上三四个小时也不足为奇。雇主在高额投保费面前难免会削弱自己商品的国际竞争力，而过度的储蓄又会导致医疗保障需求的减弱。 启示：新加坡医疗卫生组织结构，既不是政府高度集中结构，也不是完全由营利性组织竞争的市场结构，而是一个融政府、市场和社会三方于一体的共建型组织结构。公私功能互补模式，值得我国借鉴。同时，新加坡规定严格的病人就诊逐级转院制度，实现了医疗资源的合理配置，也有助于克服国内一些大医院、专业医生看“小病”等资源浪费的问题。 医疗社会保险的实施方式医疗社会保险的筹资原则及资金来源医疗社会保险

16、的筹资方式医疗社会保险给付项目医疗社会保险的费用分担方式医疗社会保险费的支付方式医疗社会保险的实施方式医疗社会保险的筹资原则及资金来源 医疗社会保险的筹资原则 以支定收、收支平衡（现收现付）、略有结余（有部分流动储备基金） 保障基本医疗需求的原则 医疗社会保险的筹资来源 雇员、雇主、国家 医疗社会保险的筹资方式 固定保险费金额 按工资的百分比缴纳 按个人收入的百分比缴纳 按区域缴纳 按工资的百分比缴纳的优点： 考虑了每个人的支付能力，使每个人都支付得起医疗保险费； 有利于控制保险筹资与工资收入的相对水平； 有利于建立随工资水平变化而相应调整医疗保险筹资水平的自然调整机制。 收入再分配的意义很明

17、显。 医疗社会保险的给付项目 医疗社会保险给付是指被保险人患病后，医疗社会保险机构按照事先规定的条件和待遇标准，向被保险人提供医疗服务或定期报销医疗费用，其中主要是提供医疗服务的形式。 医疗社会保险给付项目是指纳入到医疗社会保险体系内的医疗服务项目。 预防服务、治疗服务和康复服务 购药治疗、门诊治疗和住院治疗 基本医疗保险诊疗项目是指各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 基本医疗保险诊疗项目的原则 临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目； 由物价部门制定了收费标准的诊疗项目； 由医疗保险机构为参保人员提供的医疗服务范围内的诊疗项目。 这些原则包含了以下几

18、方面的内涵： 明确诊疗项目的范围 医疗技术劳务项目 如体现医疗劳务的诊疗费、手术费、麻醉费、化验费等； 体现护理人员劳务的护理费、注射费等； 不包括一些非医疗技术劳务，如护工、餐饮等生活服务。 明确诊疗项目的范围 采用医疗仪器、设备和医用材料进行的诊断、治疗项目 如与检验有关的化验仪器，B超、CT等诊断设备； 各种输液、导管、人工器官等医用材料等； 一些非诊断、治疗用途的仪器设备和材料不属于诊疗项目的范围，如用于医院管理的仪器设备、改善生活环境的服务设施等。 医疗社会保险的费用分担方式 医疗社会保险费用分担，是指医疗社会保险投保人，在接受医疗服务的同时自付部分医疗费的作法。 医疗社会保险的费用

19、分担方式 定额自付：（每次门诊或住院都自付费用） 共付保险：（比例共担-当自付比例达到25%时，总费用明显降低） 扣除保险：（部分自付：起付线） 限额保险：（最高支付限额，封顶线） 医疗社会保险费的支付方式雇主消费者医保机构医疗服务提供者保费保费服务自付费费用支付 医疗社会保险费的支付方式 后付制 按服务项目付费（服务项目、服务数量） 优点：操作方便，管理费用低，适用范围较广，适用于门诊医疗服务，尤其是大医院的门诊服务。 缺点：医疗机构往往以过度医疗服务和诱导需求来增加收入。会出现医患联合作假欺骗医疗保险机构。 医疗社会保险费的支付方式 预付制 总额预付制（年度预算总额） 优点：医疗保险机构对

20、医疗服务机构有高度的控制权；管理成本低。 缺点：医疗服务机构提供的服务会大打折扣；确定预算总额有一定的难度；弱化了市场作用，影响医疗机构的运行效率。 预付制 按人头付费（服务的人数和规定的收费定额） 优点：费用控制能力极强，而且管理成本很低，操作简便。 缺点：弱化了市场作用，可能会出现医疗服务机构服务积极性下降的情况，导致服务量不足，服务质量下降等。按病种付费 优点：支付标准相对更科学，极大地遏制了医疗费用上涨，患者的利益可得到较好的保障；医院在标准内提供服务，迫使其提高服务效率，增进了医疗技术进步。 缺点：医院为减少病人的实际住院日，增加了门诊服务，导致门诊费用上涨，医疗服务的总费用并未得到

21、有效控制；医院不愿收治危重病人；管理成本极高，审查工作量大。我国医疗社会保险现状现行城镇医疗社会保险制度的基本框架 1998年12月14日颁布了国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。 把过去由国家和企业包揽的福利型的公费、劳保医疗制度，改为费用由用人单位和职工双方共同负担的、社会统筹和个人账户相结合的社会管理的职工基本医疗保险制度。医疗保险的覆盖范围城镇企业机关事业单位社会团体民办非企业单位国有企业集体企业外商投资企业私营企业 乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。 基本

22、医疗保险统筹范围：统筹层次原则上为地市级，确有困难可以以县为统筹单位，京津沪实行全市统筹。 统筹地区的社保经办机构负责基金的统一征缴、使用和管理，保证基金的足额征缴、合理使用和及时支付。基本医疗保险基金实行财政专户管理；统筹基金要做到以收定支，收支平衡；社会保险经办机构的事业经费不能从基金中提取，由各地财政预算解决；建立健全社会保险经办机构预决算制度、财务会计制度和审计制度。统筹地区要设立基本医疗保险社会监督组织，加强社会监督。社保基金的管理 实现基本医疗保险管理的属地化、服务的社会化。所有单位及其职工都要按照属地管理的原则，参加所在地区的基本医疗社会保险，对城镇全体职工实行统一的制度、统一的

23、政策、统一的待遇标准和统一的社会化管理。职工基本医疗保险制度基本原则：基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合基本保障：基本医疗保险的水平要和中国目前的生产力发展水平相适应，筹资水平要根据财政和企业实际承受能力确定广泛覆盖：基本医疗保险制度覆盖所有用人单位和职工双方负担：基本医疗保险费用由单位和 个人共同合理负担 统帐结合： 建立医疗保险 统筹基金：主要支付住院 或 大额医疗费用 个人账户：主要支付本人门诊 或 小额医疗费用 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳用人单位缴费比例职工工资总额的6%左右职工个人缴费比例本人工资收入的2%左右统筹基金个人账户70 %30 %100 %在住院期间和门诊

24、特定项目发生的统筹基金起付标准以上至最高支付限额以下，不属于统筹基金支付部分的医疗费用在住院期间和门诊特定项目发生的起付标准以上至最高支付限额以下的主要医疗费用基本医疗保险帐户支付项目个人帐户统筹帐户在定点医疗机构门诊或持外配处方到定点零售药店购药的费用； 统筹基金起付标准以下的医疗费用；基本医疗保险统筹基金的支付起付标准最高支付限额支付比例按上年度本市职工社会平均工资的10%，并根据医疗机构级别分档确定上年度本市职工社会年平均工资的4倍一般按医院等级由基本医疗保险统筹帐户和个人帐户支付统筹基金原则：以收定支、收支平衡统筹基金与个人支付比例 不同级别医院报销比例医院 比例支付段一级医院二级医院

25、三级医院统筹支付个 人支付统 筹支 付个 人支 付统 筹支 付个 人支 付起付标准1万85%15%82%18%80%20%1万3万（含）90%10%87%13%85%15%3万4万（含）95%5%92%8%90%10%4万以上97%3%97%3%95%5%1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等。2、出诊费、检查治疗加急费等。1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。2、各种减肥、增胖、增高项目。3、各种健康体检。4、各种预防、保健性的诊疗项目。5、各种医疗咨询、医疗鉴定。1、PET扫描、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听

26、器等康复性器具。3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。4、各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。3、近视眼矫形术。4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。1、各种不育（不孕）症的诊疗项目。2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。基本医疗保险不予支付的医疗项目服务项目类非疾病治疗项目类诊疗设备及医用材料类治疗项目类其他1、应用X-射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（r-刀、X-刀）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像

27、装置、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。2、体外震波碎石与高压氧治疗。3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。4、各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料1、血液透析、腹膜、透析。2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目诊疗设备及医用材料类治疗项目类各省劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料文娱活动费以及其他特需生活服务费用基本医疗保险不予支付的生活

28、服务项目和服务设施费用就（转）诊交通费、急救车费空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费膳食费北 京 市基本医疗保险情况一、北京市医疗保险体系建设情况 北京市医疗保险制度的基本框架由三部分组成：一是城镇职工基本医疗保险制度；二是新型农村合作医疗制度；三是城镇居民基本医疗保险制度。北京市基本医疗保险体系城镇职工基本医疗保险构成企业基本医疗保险大额医疗费用互助制度企业补充医疗保险缴费=9%+2%+1%+3元+4%公务员基本医疗保险公务员医疗补助缴费=9%+2%+5%基本医疗保险简介 1、北京市基本医疗保险现状 2001年

29、2月，北京市政府颁布北京市基本医疗保险规定（68号令）规定本市行政区域内的城镇所有用人单位都必须参加。 2001年年底，全市已有200多万人参加了基本医疗保险；今年将有包括中央在京企业和事业单位在内的200万职工进入基本医疗保险。基本医疗保险正得到社会各界的普遍关注。基本医疗保险简介2、北京市基本医疗保险规定简介 基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合的原则，统筹基金和个人帐户资金由政府、单位和个人共同承担。基本医疗保险简介3、北京市基本医疗保险规定简介 基本医疗保险（主要支付住院治疗费用）大额医疗费用互助制度 门急诊互助大额医疗互助基本医疗保险是政府举办，用人单位和职工共同参加，按照财

30、政、用人单位和职工个人的承受能力来确定参保人员医疗待遇水平。基本医疗保险实行个人账户与统筹基金相结合，保障广大参保人的基本医疗要求。 基本医疗保险 大额医疗互助制度为了解决住院大病和门诊慢性病职工个人负担过重问题，由政府举办的一种补充医疗保险，参加医疗保险的企业和不享受公务员医疗补助的事业单位必须参加，是基本医疗保险的必要补充部分。基本医疗保险缴费企业缴费全部职工缴费工资基数之和的9%职工缴费职工本人上一年月平均工资的2%（下限为社会平均工资的60%，上限为社会平均工资的3倍）基本医疗保险个人帐户35周岁以下职工2.8% =本人缴纳2%+企业划入0.8%35周岁以上45周岁以下职工45周岁(含

31、)以上职工退休人员70周岁及以上退休人员不满70岁3% =本人缴纳2%+企业划入1%4% =本人缴纳2%+企业划入2%4.3% =上一年本市职工月平均工资的4.3%划入4.8% =上一年本市职工月平均工资的4.8%划入基本医疗保险个人帐户支付范围门诊、急诊医疗费用到定点零售药店购药的费用基本医疗保险统筹基金起付标准（北京市1300元）以下的医疗费用 起付标准（北京市1300元）以上、最高支付限额（北京市5万元）以下按比例应由个人负担的医疗费用基本医疗保险统筹基金支付项目住院治疗的医疗费用 急诊抢救留观并收住院治疗的，其住院前留观7日的医疗费用血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后抗排异药的门诊医疗

32、费用基本医疗保险统筹基金的支付起付标准按上一年本市职工平均工资的10%确定（1300元）个人在一年内第二次及以后住院发生的医疗费用按5%确定（650元）最高支付额按上一年本市职工平均工资的4倍确定（50000元）按医院等级由统筹基金和个人分段计算，累加支付支付比例统筹基金支付比例大额医疗费用互助制度门、急诊互助大额医疗互助大额互助医疗保险费用缴费企业缴费全部职工缴费工资基数之和的1%职工和退休人员缴费每月3元大额医疗费用互助制度门急诊互助1、起付线：在职人员2000元 退休人员1500元2、每年度累计支付最高限额：2万元3、支付比例：在职职工50%； 退休人员：70岁以下60% 70岁以上70

33、%大额医疗费用互助制度大额医疗互助1、用于支付基本医疗统筹基金在年度内累计支付限额（5万）以上部分的大额医疗费用；2、支付比例70%；3、累计支付限额10万元。 （二）新型农村合作医疗 启动时间：2003年。 参保范围：本市内具有农业户籍的农村居民。 筹资标准：市、区县、乡镇给予资金扶持，农民以家庭为单位参保，2008年人均筹资标准达到320元。 筹资机制：到2010年，市、区县两级财政每年增加补助100元。 参保人数：覆盖范围将达到294万人。 （一）政策要点 1.启动时间：2007年9月。 2.参保范围：具有本市城镇户籍，男超过60周岁、女超过50周岁，未纳入城镇职工医保范围的老年人；在本

34、市行政区域内的各类学校的在册学生和散居婴幼儿；男满16周岁不满60周岁，女满16周岁不满50周岁的城镇无业居民。城镇居民基本医疗保险类 别 筹 资 标 准 保 障 待 遇筹资标准个人缴纳财政补助起付标准报销比例最高限额 一老14003001100130060%70000 一小100505065070%170000 无业700600100130060%700003. 筹资标准： 4.待遇水平：按照城镇居民医疗保险“保大病”的原则，主要解决住院的医疗费用，并将肾透析、肾移植后进行抗排异治疗及恶性肿瘤放化疗三个门诊特殊病费用纳入报销范围，同时针对学生儿童的特点，将血友病、再生障碍性贫血的门诊医疗费用

35、纳入报销范围。 老年人和无业居民大病医疗保险报销的起付标准为1300元，超过部分按60%的比例报销，年最高支付限额为7万元。 学生儿童大病医疗保险报销的起付标准为650元，超过部分按70%比例报销，年最高支付限额为17万元。 5.就医管理：就医管理参照城镇职工医疗保险规定执行。参保人员凭手册就医，可选择3 家医院作为定点医院，还可在中医医院、专科医院和A类医院直接就医。报销审核办法执行基本医疗保险规定，报销范围执行基本医疗保险报销目录。 6.参保渠道和费用结算：在校学生和托幼机构儿童，由学校和托幼机构统一办理参保手续，并按年度收取医疗保险费；老年人、非在校少年儿童和无业居民在户籍所在地或居住地

36、街道社保所办理参保和交费手续。 城镇居民的大病医疗费用结算，属个人负担部分，由个人向医院直接结算，属医疗保险基金报销部分由医保经办机构与医院结算。 （二）运行情况 1.参保人数：截止到2008年9月30日，参保总人数为152.2万人。“一老”：17万人（享受财政补贴的4.1万人）；“一小”：130万人（享受财政补贴的2.4万人）；无业居民：5.2万人。 2.费用情况：截止到2008年9月30日，“一老一小”大病医疗保险基金收入3.9亿元，报销医疗费69875人次，支付2.75亿元，“一老”人均支付1100元，“一小”人均支付57元，基金结余1.15亿元，“一老一小”大病医疗保险基金运行平稳。

37、（四）特殊群体人员的医疗保障 公费医疗： 范围：党、政、群机关、全额拨款事业单位、计划内招收的大专院校学生。 人数:165万人。其中：中央80万人，地方85万人。 按照属地管理的原则，执行北京市基本医疗保险规定。经费由同级财政负担，待遇标准：中央由各单位制定，地方由市和区县政府制定。 （五）运行情况 截至9月底，城镇职工医保基金收入154.3亿元，比去年同期增长11.7%，支出128.6亿元，比去年同期增长20.1%。 城镇居民（“一老一小”和无业居民）医保基金收入3.9亿元，为69875人次报销医疗费用2.75亿元，结余1.15亿元。基金的收支平衡、安全运行，为进一步提高参保人员的保障水平和

38、医疗保险的可持续发展创造了条件。我国城镇医疗社会保险制度的改革 我国城镇医疗社会保险制度存在的问题 覆盖面窄，社会化程度低。 截至2006年年底，全国参加城镇基本医疗保险人数为15737万人，其中参保职工11587万人，约占城镇全体从业人员的1/3。大批非公有制企业劳动者被排除在基本医疗保险之外。 全国政协医卫界委员、北京大学原党委书记、主任医师王德炳介绍，目前城镇医保目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员，而绝大部分困难群众、相当一部分少年儿童和老人，以及最需要提供帮助的失业人员排除在外，医疗服务公平性下降。 缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源。 医疗费用开支不断增加，而医疗

39、费提取比例低于实际开支，使得个人实际支付医疗费用比例过高，负担过重。 企业经济压力沉重，缴费种类繁多。一些大中型国有企业都面临企业负担过重和经济效益不好等困难，尽管缴费比例较低，但企业拖欠医疗保险费的情况仍然很严重，造成此类企业在职职工和下岗、离退休人员基本医疗保障严重不足。一些经济效益好的新兴国有股份制企业、外资企业因雇员年龄构成偏低，负担轻，对医疗需求较少，对于基本医疗保险的参保积极性不高，有意拖延参保。 吉林省长春市有265家应缴却未缴城镇职工基本医疗保险的单位，涉及到14万名职工的切身利益。对这些单位，长春市政府明令，凡未按时完成申报、办理参保手续的单位，将通过劳动保障监察部门按有关规

40、定实施监控和处罚，同时促其参保。小实例医保现状：医保基金大量结余 据媒体报道，与国外医保基金入不敷出相比，国内各地的医保基金却存在“花不出去”的怪现状，每年都有大量结余。与之对应的现实是，很多医保病人感觉个人负担大，自费项目多。无疑，让寄予厚望的医保大打“折扣”。 我国医保基金结余率32.8%而发达国家在10%以下，医保基金长期大量结余和低标准的医保待遇形成矛盾。医保打“折扣”，首先源于医保管理机构的封闭管理和决策。虽然“医保”面对的是医生及患者，但在政策的制定和执行中，医生和患者都几乎没有话语权。如此，“医保”政策很难优先顾及患者的利益，特别是对一些模棱两可的情形，都会选择倾向更利于减少支出

41、，在这种情况下，医保基金的高额结余就成为了必然。例如，体检是预防疾病的重要医疗措施，但医保不予报销，此外，医院门诊的许多检查费用，也在报销范围之外。其次，由于“医保”政策的制定者，大多脱离了临床工作，使得不少政策与临床脱节，很多本应属于优先选择的治疗项目，常常得不到医保部门的认可，从而大大“节约”了医保基金。例如，很多危重患者，非常容易出现“应激性溃疡”，造成病人消化道出血。预防“应激性溃疡”几乎是所有危重患者必选的治疗方案，但“医保”不认可这种治疗，于是只能让病人自费。也许，这些政策的制定本身是基于一种医疗规范，但由于脱离实际，在执行中，却剥离了医保部门应承担的责任。所以，要改变这样的情况，

42、就必须改变目前医保政策由管理机构单方面决策的局面，要建立一种制度，首先保证医疗专家的意见得到尊重，让进入“医保”的医疗手段至少是当前最合理的医疗选择。其次，医保管理机构应该建立和患者的联系沟通，让患者的利益有得到更多彰显的机会。最后，对于长期高额盈余的情况应进行问责，让“救命钱”不再捂在管理部门的口袋里，切实发挥最大效用。 对定点医疗机构的服务缺乏有效的制约机制，出现了为了各自经济效益各自为政的局面。对于医疗费用，由于管理不善，部分人员乱开医疗费用或用医疗保险中的个人账户购买生活用品。 杭州人方某10天内用医保卡配药2.9万余元，他不用这些药来治病，而是转手将这些药卖给药贩。显然，他是利用基本

43、医疗保险药品报销比率高和医疗费超过起付标准由医疗统筹基金支付的优势，来赚取差价。据统计，2003年以来，杭州发生违反医保规定的事件有50多起，金额达30余万元。杭州药监局根据近年来对非法买卖药品行为的处理情况估算，以他们每周交易1万元计，仅杭州一地每年医保费就要损失上亿元。小案例 “我国各级定点医疗机构参保人员住院医药费用普遍高于非参保人员。”一位医卫界的政协委员向记者举例说明，2005年某大医院参保人员次均住院费用为11355元、西药费5280元、检查费1614元,与非参保人员次均住院费用8357元、西药费3714元、检查费1094元相比,分别高出35.87%、42.16%、47.5%。小实

44、例我国城镇医疗社会保险制度的改革建议 通过立法的形式建立起社会基本医疗保险体系。 通过立法扩大医疗社会保险的覆盖面。 进一步深化医疗机构体制的改革。 进行医疗服务市场化改革，对医院分类管理。 实施医药分家，解决以药养医问题。 医院的门诊药房要改为药品零售企业，独立核算，照章纳税。 大力发展社区医疗，提高其医务人员的素质。 控制国有大型医院购买大型医疗仪器设备的数量，采用集中招标采购的方式。 加强对定点医院、药店的管理，对医疗行为引入必要的约束机制。 建立多层次医疗保障体系。除了基本医疗社会保险外，还可建立包括补充性医疗保险、社会医疗救助和商业性医疗保险。 补充性医疗保险主要取决于企业的经济效益

45、，在不同行业或企业，可采取不同的形式、内容和水平。 社会医疗救助主要是针对社会上存在的一些生活贫困的人群，对其实施的医疗费用补助、减免。 商业性医疗保险是被保险人在商业保险公司投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人负责给付保险金的一种保险。新医改方案：北京卫生局长称将统一大医院与社区医院诊疗标准 “北京医改面临的最大难题，就是过度医疗需求与有限医疗供给之间的矛盾。”北京卫生局长方来英坦言。“那些彻夜排队等待一张专家号的患者；蜗居在大医院附近的出租房里，等待一张床位收治重病孩子的一家老小；还有花高价从票贩子那里买专家号的患者，作为首都卫生系统，都无法拒绝。”方来英说，既然无法拒

46、绝日益增长的医疗需求，那么，北京医改的关键，只能是整合、“解放”并拓展北京现有的优势医疗资源。新医改方案：北京卫生局长称将统一大医院与社区医院诊疗标准 北京市卫生局局长方来英表示，将构建大医院和社区卫生机构“共同体”，统一诊疗标准。未来北京医改的一大探索，就是构建大医院与社区卫生服务机构之间的“共同体”和畅通“转诊通道”，而之前以行政命令手段，强制大医院专家对口支援社区的方法将取消。社区和大医院统一标准增强社区的医疗水平，不是让大专家定期到社区看感冒，而是要把大医院内的诊疗规范与社区共享。也就是通过医改，让患者不再排队，在社区卫生服务站即可接受与大医院统一标准的规范诊疗；腾出更多时间和精力的大

47、医院专家，须在本职岗位上，明确承担基本医疗服务职责，以低廉的诊疗收费甚至“免单”，接诊疑、难、急、重症患者，以维护基本医疗的公益性。北京医改方案还将出台具体政策，鼓励专家在完成基本医疗服务之后的业余时间，根据自己的能力和意愿，兼任完全遵循市场规律的医院“特需服务”，或应聘社区坐堂行医，抑或吸引社会资本自己办诊所办医院，满足更多患者对专家的求诊需要。按病种预付费筹备试点在北京医改中，试点按病种预付费，直接控制整体医疗费用的发生和规模，已成为医疗卫生“供方”和医疗保险管理部门“需方”代表的共识。按病种预付费的原理，是医疗保险基金的管理机构，代表患者与医疗机构“谈判”，确定每种疾病的治疗成本和合理收

48、费额。方来英认为，这也是今年温家宝总理在政府工作报告中提出“鼓励各地探索建立医疗服务由利益相关方参与协商定价”一层涵义的体现。方来英介绍，目前北京一家三甲大型综合医院正筹备试点病种预付费制度：先测算出全市各医院在治疗某一种疾病的收费情况，计算出一个平均值。再考虑患者的年龄、疾病严重程度、有无并发症等情况，将情况类似的患者分成一个诊断相关组，不同的组各对应平均值换算出一个系数，制定出一个合理的收费定额。比如，一个年轻人患阑尾炎，诊断无并发症，医院按照诊断分组的收费为4000元；同样一个患阑尾炎的老人，因为年龄大，还伴有严重的并发症，诊断分组收费则需要2万元。大学生被纳入医保是一大亮点，据了解，目

49、前多数高校里计划内招收的大学生享受公费医疗，扩招生则参加商业医疗保险，这些保险与大学捆绑，使得“高校成为保险代理商”。方案最终版将大学生纳入城镇居民医保，这意味着今后大学生得自己缴费，不再享受公费医疗的“好处”。 新医改方案定稿大学生将纳入医保 新医改方案定稿 门诊药房改为零售店 “医药分开作为医改的核心环节，其真正含义是门诊药房和医院分开。”医改专家称，这意味着，医院门诊病人须凭医生处方到社会零售药店购药，凭医保卡结算药费。目前34.1万家社会零售药店遍及城乡、有273万员工为百姓提供了购药方便。“大病上医院，小病进药店”已成为社区百姓的普遍选择。零售药店的药品价格普遍比医院低20%-30%

50、。同时，社会药店节省了财政资源，药店没有政府投资。 新医改方案：民营医院将与公立医院享同等待遇 卫生部副部长马晓伟透露了新医改方案中关于民营医院的一段文字：“民营医院在医保定点、科研立项、职称评定、继续教育等方面，与公立医院享有同等待遇，在服务准入、监督管理等方面一视同仁，鼓励社会和民营资本举办非营利性医院。”马晓伟说，对民营医院总的精神是一视同仁，给民营医院发展在区域卫生规划里留有空间。 卫生部长陈竺：新医改后药价会大幅下降 全国政协委员、卫生部长陈竺透露，新医改方案实施后民众看病自付比例会降低，药价会大幅下降。医改新方案有望在“两会”之后向社会公布。3月5日公布的政府工作报告指出，今年一定

51、要统一制定和发布国家基本药物目录，出台基本药物生产、流通、定价、使用和医保报销政策。卫生部长陈竺：新医改后药价会大幅下降 对此，陈竺表示，群众常见病的一些首选药物，能够得到高质量的、足够数量的保障，能够实现公平享有，而且基本药物的报销比例会比较高，比其他的非基本药物报销比例要更高。 他还透露，基本药物并不仅是对付小病的，很多重大疾病的药物，也都在这个目录里面。基本药物在基层医疗卫生单位将是全部配备，且零差率销售，减少了中间5%的差价。新医改方案五大看点一：加快推进基本医疗保障制度建设：解决 “看病贵”问题主要内容： 未来3年，国家将使城镇职工医保、城镇居民（主要指城镇非就业人群）医保和新农合三大公立医疗保险的参保率提高到90%以上。 2010年，对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准，提高报销比例和支付限额。两项医保的最高报销水平（即“封顶线”）已经锁定，为人均收入的6倍。 新医改方案五大看点亮点： 加大对尚未纳入医保人群的关注，