介入微创手术知情同意书

1、西秀区人民医院介入微创手术知情同意书患者姓名性别年龄住院号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有：需要在 局部浸润麻醉 下进行介入微创手术:介入微创手术潜在风险：1、我理解任何介入微创手术都可能存在以下风险和局限性：（1）麻醉风险：麻醉意外可能，严重者可致休克，甚至危及生命安全；（2）放射线接触风险：术中需应用C臂或CT影像等设备，可能存在放射线过量接触风险；（3）穿刺风险：介入微创手术中穿刺所致相邻组织（邻近脏器、脊髓、血管、神经等）的损伤及并发症；穿刺针及置入导管断入体内等可能；穿刺部位出血、局部血肿、感染等可能；（4）根据介入微创手术中情况，可能变更术式或中止此次介入微创手术；（5）由于患

2、者本身所患疾病原因、个体差异，以及介入微创手术治疗局限性，存在术后症状缓解 有限，不能达到患者和家属的期愿值，甚至疗效不明显可能；2、我理解此介入微创手术还可能存在以下选项（打“X”表示不存在；打“”表示可能存在） 的风险和局限性：因为患者本身年龄因素、所患心、肺、脑等基础疾病本身原因以及个体差异，在围手术期可能 存在心、肺、脑血管等意外风险，如心梗、脑梗及脑出血等，严重者危及生命安全；由于患者所患疾病本身原因及个体差异，可能需再次或分期、分次进行介入微创手术治疗；术中所用药物可能造成轻度的恶心、皮疹等，严重的可致过敏性休克，甚至危及生命；椎管穿刺治疗时存在脑脊液漏、气脑等可能；骨水泥注入风险

3、：栓塞、溢漏等；椎体后凸成形（PKP）术后椎体高度改变不明显可能；其它：。3、我理解此介入微创手术中使用的一次性穿刺器械和耗材，需要按医保规定支付一部分或全部自 费费用，并同意支付自费部分费用。4、我理解术中、术后如果我不配合临床诊疗，可能影响介入微创手术治疗效果。介入微创手术潜在风险的对策：一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。患者或患者委托人知情：1、我的医生已经告知我将要进行的介入微创手术方式、术中及术后可能发生的潜在风险，而无法 预估的风险没有在此列出，具体的手术方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨 论有关我手术方案的具体内容，包括我的特殊情况。2、我已经

4、详细阅读以上内容，理解我的手术需要在C臂或CT影像设备下进行，且并未得到手术百 分之百成功的许诺，对医师的告知表示完全理解。3、我理解并同意医生在介入微创手术中，根据我的术中情况，对预定的手术方式做出调整；4、我理解并授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担 全部所需费用。5、我明白在介入微创手术开始之前，我可以随时签署拒绝医疗同意书以取消此次介入微创手 术同意书的决定。治疗同意与否选择：如患者本人能够表达此次介入微创手术治疗的选择意愿，并具有履行签署此次介入微创手术治疗告 知书的能力，请直接选择并签字；如患者本人不能够表达此次介入微创手术治疗的选择意愿，或不具有 履行签署此次介入微创手术治疗告知书的能力，请患者提交授权委托书，委托被委托人选择并签字：对 于此次介入微创手术治疗，如您同意，请您写上“同意”二字；如不同意，亦请您写上“不同意”三 字：；并请患者您本人签名：。签名日期 年月日时分医生陈述：我已经告知患者和/或患者委托人将要进行的介入微创手术方式、此次手术及术后可能发生的潜在 风险，以及可能存在的其它治疗方法，并且解答了患者关于此