持续血液净化在危重病中的运用讲义

1、持续血液净化在危重病中的运用讲义问题 1 在地震、车祸等创伤中，患者由于挤压而出现急性肾功能障碍，而患者生命体征不稳定，有出血表现，如何处理？2问题 2 重症患者出现严重电解质的紊乱、例如出现高钠、高氯、而肾功能又差，尿量少，生命体征不稳定，有什么好的解决方法？3 问题 3重症患者出现脏器功能障碍，如心、肝、肾、肺等，如何应对才更加有效。血液净化血液净化（blood purification）: 是一组体外循环的治疗方法,达到清除血液中代谢产物、内源性抗体、异常血浆成分以及蓄积体内的药物或毒物等。临床上常用的方法有血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、 免疫吸附、腹膜透析等。

2、5血液净化的原理血液透析：溶质从高浓度一侧通过半透膜向低浓度一侧移动，以达相同浓度。对小分子溶质清除效果好。血液滤过：在跨膜压作用下,液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动,液体中的溶质也随之通过半透膜。 对中大分子溶质清除效果好。吸附：为溶质被吸附到滤器膜的表面，以达清除溶质的目的。 6持续血液净化 是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。1995年，第一届国际连续性肾脏替代治疗会议将这一技术命名为连续性肾脏替代治疗（CRRT）。近年来，其临床应用远远超过了肾脏治疗的领域，更多地应用于各种常见危重患者的救治，故亦有称为持续血液净化（CBP）。7CBP与IHD的比较 CBP

3、IHD原理 超滤 弥散 对流 粘附 吸附 弥散 对流血流动力学稳定性 好 可出现低血压氮质血症的控制 持续 稳定 彻底 周期性不稳定营养补充 易 难水盐电解质控制持续 稳定 周期性不稳定失衡综合症 无 不排除清除中分子物质 能 不能特异性粘附及吸附功能 有 无 8CBP与IHD的比较 CBP IHD血流量 大 一般置换液 有 无膜的性能 高通透性 一般膜的生物相容性 佳 一般精确的液体平衡系统 有 无连续粘附及吸附装置 有 无 9CBP的优点缓慢 连续性疗法溶质清除多以对流为主等渗性地清除水份可清除中大分子的炎症介质临床耐受性好 血流动力学稳定可以选用不同离子浓度的置换液可使患者体温下降溶质浓

4、度没有反跳可以满足高营养膜的生物相容性好膜的筛选系数高膜的吸附能力强10治疗适应征复杂的ARF 药物中毒伴MODS急性肺水肿 感染性休克 充血性心衰伴严重水肿 高热 中暑严重乳酸酸中毒 肝功能衰竭挤压综合症肾病综合症无法控制的水肿 急性溶血心脏体外循环手术防止水负荷 急性重症胰腺炎11 年龄大 血流动力学不稳定可能有多脏器衰竭 典型的急性肾功能衰竭的并发症 ARDS 循环衰竭 黄疸 难控制的脓毒血症 炎症反应综合征 组织缺氧 低血压 血小板减少. 12CBP设备 近来为CBP设计出一代新机器,如：Prisma(Hospal)、Diapact(B.Braun)、Baxter、金宝（Gambro)

5、等床旁机。 床旁机器装备有完整的安全报警系统，液体平衡控制系统,与血线相连,可以作CVVH、CVVHD、CVVHDF。 这些机器使患者平稳的进行血液净化治疗，血流量达150-250ml/min，透析液或置换液可达同样速度，尿素清除率达100ml/min。13血管通路的选择 静脉-静脉系统使用体外的血泵在回路上来供应血流来通过滤器 动脉-静脉系统使用患者自身的血压来使血液通过滤器 使用静脉-静脉系统主要的好处是不受患者自身血压的不稳定影响，且合并症也少。 14血管通路股静脉通路 锁骨下通路 颈内静脉通路 15 股静脉置管的优点是压迫止血效果好，血肿发生率低，穿刺方便、技术要求低；可为 ICU患者

6、血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉。因此ICU患者应首选股静脉置管。16CVVH提供纯粹的对流式的溶质清除而不是透析, 使对中分子的清除最大化。CVVHD 对于病人比较温和，血流动力学耐受良好。对血清尿素可以达到稳定有效的控制。 推荐的膜比典型的透析用的纤维素膜有更好的生物相容性。 在血流动力学稳定的情况下，在规定时间内，水肿被慢慢逐步清除。 17置换液考虑到多种患者的需要, 高容量超滤每天可以超到20-100升 。避免醋酸盐的使用，因为它的血管作用能危害患者的血流动力学稳定和增加细胞因子的释放 乳酸盐能被很好的承受, 但是会干扰血浆乳酸盐的测量。而血浆乳酸盐的监测对脓

7、毒血症患者的无氧代谢是需要时常监测的。 碳酸氢盐，在血滤中被广泛应用，对脓毒血症患者耐受良好，所以被经常采用。18置换液配方南京军区南京总医院配方：液：0.9% NaCL 3000ml 5% GS 1000ml 10% CaCL2 10ml 50%MgSo4 （酌情可加入10%KCL ）液：5%NaHCO3 250ml 19肝素的运用治疗中持续肝素管理 （首剂、中间追加的肝素）20肝素的运用 CBP需要有效的抗凝来避免凝血因子的激活，并在滤器中聚集。然而，强有力的抗凝技术对于那些凝血有障碍的患者必须仔细考量，特别是有脓毒血症的患者。不断地给与肝素是最经常使用的技术，应监测外周循环中的血小板计数

8、和聚集力改变。21 如无出血风险的重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝；全身抗凝方案：肝素全身抗凝由于出血风险高于局部抗凝，故仅适用于无出血风险（无活动性出血且基线凝血指标基本正常）的患者。一般首次负荷剂量2 0005 000 IU静注，维持剂量500-2 000 IU/h或负荷剂量2530 IU/kg静注，然后以510 IU/（kgh）的速度持续静脉输注需每46 h监测APTT，据此调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的11.4倍。22 对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板2、APTT60s或24 h内曾发生出血者在接受治疗时，应首先考虑局部抗凝。如无相关技术和条件时可采取无

9、抗凝剂方法。23局部枸橼酸抗凝的原理凝血过程需要游离钙参与枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子可以恢复血库使用枸橼酸保存血液采用枸橼酸可以在血液净化时进行局部抗凝:血液进入体外循环后即加入枸橼酸血液进入体内前补充游离钙体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常通过测定游离钙监测抗凝24肝素的运用治疗中局部枸橼酸盐局部给与 （可用于特殊病人）25注意事项1、置换液中不加钙2、常规情况下选择前稀释方式3、枸橼酸从动脉端入，葡萄糖酸钙连 接至血滤管路静脉端入4、监测患者的游离钙水平CBP应用范围肾性适应症 急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗 重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：血流动力学不稳定； 液体负荷

10、过重； 处于高分解代谢状态； 脑水肿； 需要大量输液慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：尿毒症脑病； 尿毒症心包炎； 尿毒症性神经病变 27全身炎性反应综合征炎性介质： TNF、细胞因子心肌抑制因子花生四烯酸代谢产物:白三烯、 PGE2 、TXA2血小板活化因子（PAF） 一氧化氮白细胞内皮细胞表面黏附因子内啡肽激活的血浆因子：补体C3、凝血因子、激肽内皮素-1228全身炎性反应综合征 血液滤过可以从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等，从而抑制全身炎症反应，同时保留对机体有益的局部炎症反应。 大多数炎性介质都可被高通量滤过膜以对流的方式清除（高通量滤过膜的截留分子

11、量为30,000Da）炎性介质清除的另一重要机制是血滤膜对炎性介质的吸附作用。29ARDS CBP可以清除炎性介质; 可以通过超滤作用清除体内多余的液体以减少血管外肺水； 治疗时的低体温可以减少二氧化碳的产生; 注意CBP进行超滤时可能会减少心输出量，所以治疗时应密切监测血流动力学指标。30心衰与用利尿剂相比，超滤排除水更容易耐受;超滤减轻前负荷，降低心室和肺循环压，增加射血分数和心排除量;减少缩血管物质，增加扩血管物质和心房肽;能纠正其它的生化异常;排除心脏抑制因子，增加心脏对药物的敏感性。31 挤压综合症与横纹肌溶解综合症 化验室检查，有肌红蛋白血症和肌红蛋白尿，血清CPK、转氨酶、尿素氮

12、和肌酐增高。肌红蛋白分子量是17800Da，因此CBP能有效的排除肌红蛋白，故可以防止挤压导致的肾衰。挤压综合征属高分解代谢,血液净化治疗 时应该早期、充分透析，加强营养，纠正体液平衡，碱化尿液是非常重要的。恰当和及时的清除挤压的坏死组织，纠正 高钾血症是治疗成功的关键。32 肿瘤溶解综合症 可造成高磷酸盐血症，钙磷复合物沉积于肾间质与小管，尿酸结晶可阻塞肾小管，造成肾功能衰竭。尿酸与磷酸盐均为小分子溶质，可以使用普通血液透析清除，CBP主要用于重症病人。33 药物过量 药物的血浆浓度； 药物的亲水性；药物的蛋白结合率。 34药物过量当常规内科治疗不能缓解毒性作用或伴有严重肝肾损 害威胁生命时

13、，应不失时机的选用体外循环清除疗法；通过透析清除的药物或毒物应该是透析膜可以通过的 小分子、水溶性而不与血浆蛋白质结合的物质。 高渗透膜大分子量物质筛选系数大，CVVH效果强于常规透析和腹膜透析，在理论上CVVH药物清除率与超 滤率呈正相关，与蛋白结合率呈反相关。高渗透膜对药物或毒物有不同的吸附能力，从而增加 清除率。血浆置换可以清除与蛋白质结合的药物。35高热 重症感染，中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高热，传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液（或置换液）进行CBP治疗。 36急性坏死性胰腺炎发病机理： 胰蛋白酶的活化， 消化自身胰腺组织，以及胰蛋白酶进入血管床，作用于

14、各种不同的 细胞，释放出一些血管活性物质，如5-羟色胺 、组织胺、激肽酶，导致胰腺坏死、炎症反应、血管弥漫损伤、血管张力改变，引起心血管、肝和肾脏功能不全。胰腺功能的指标： 胰蛋白酶、脂肪酶及其抑制剂；反应胰腺坏死的指标： 游离酚、中分子物质；37急性坏死性胰腺炎 改善胰腺炎患者对内毒素低反应性； 降低细菌转位和内毒素血症； 急性胰腺炎治疗成功的关键：早期/交换量大。 血液净化疗法，如CVVH或CVVHDF以及腹膜透析。38急性坏死性胰腺炎近来研究表明：炎症介质有重要作用。减轻炎症介质的瀑布式反应，抑制炎症介质的产生和（或）阻断体内已产生的炎症介质的作用，将可能改善SAP的预后，提高生存率。C

15、VVH可以清除炎性介质，显著提高急性胰腺炎生存时间；CVVH治疗SNP，除了能维持水、电解质酸碱平衡和内环境稳定、清除各种小分子毒素，还能清除各种水溶性炎症介质，下调炎症反应。 CVVH主要以对流和吸附机制清除细胞因子，滤器6h时达到最低点，而后其吸附能力逐渐降低，12h时两种因子浓度恢复至治疗前水平并持续到24h。39急性坏死性胰腺炎表明此时对细胞因子的清除能力有所下降，清除量与体内的产生量之间达到平衡，血浆水平无显著变化，换用新滤器又呈现相似的变化趋势，提示换用新的滤器可提高细胞因子的清除量。停止CVVH后，两种细胞因子水平显著升高，间接说明患者如果不行CVVH治疗，细胞因子可能会升至更高

16、水平。重症胰腺炎合并MODS患者，行CVVH时，血流动力学稳定，并发症少，能有效缓解患者的临床症状，可能与外周血中炎症介质的清除有关。早期行CVVH治疗，更有利于急性胰腺炎预后的改善。40CBP治疗时的代谢问题 热量的丢失； 根据交换液量的不同，一天的热量丢失可达1500kcal，从而可导致体温的下降。如多器官功能障碍伴高热或血流动力不稳时，低体温可以降低机体氧耗，增加心血管的稳定性，减少蛋白质的分解代谢；但另一方面，低体温也影响了机体对感染及损伤的防御反应能力。所以在计算病人的能量平衡时，CBP带来的热量丢失应考虑在内，相应增加热量的摄入。41CBP治疗时的代谢问题 糖平衡 在急性病理状态下

17、，病人对葡萄糖的利用能力降低，激活体内糖异生机制，从而进一步加重了蛋白质的分解。为了保持血糖的稳定，CBP替代液的葡萄糖浓度应在100-180mg/dl之间。CBP治疗时的代谢问题 氨基酸的丢失； 在进行后稀释的CVVH治疗时，每超滤1升液体将丢失氨基酸克，在进行持续血液透析时，其丢失量更大，每日氨基酸的丢失量可达6-15克。 电解质紊乱；可能会诱发或加重病人的低磷血症与低镁血症，应注意加以补充。在使用枸橼酸盐抗凝时，应及时监测及调整钙的用量。 CBP治疗时的代谢问题 微量营养素 水溶性维生素如：vit C, vit B1在CBP治疗中被部分清除；脂溶性维生素与转运蛋白或血浆脂蛋白结合而不被清

18、除；因为微量元素有较高的蛋白结合率，CBP对它们的清除可忽略不计。 CBP治疗时药物的应用 由于大多数药物的分子量约为500Da，CBP治疗对其有一定的清除能力，因此在进行CBP治疗时要适当调整药物的用量。 45血液灌流 也称血液吸附，分为全血和血浆吸附，将血液借助体外循环，引入装有固态吸附剂的容器中，以吸附清除某些外源性或内源性的毒物，达到血液净化的一种治疗方法。血液灌流1、可运用于各种药物中毒2、肾病、肝脏疾病、免疫、皮肤等疾病 领域47血液灌流 活 性 碳 树 脂比表面积 1000 m2/g 1500m2/g孔径 大小不一 可调节,一般在1315nm之间 吸附谱 广泛 相对特异性吸附强度 相对小 大机械强度 颗粒易脱落 好主要吸附 无选择性 相对特异选择性物 质 各种分子