复杂性双胎的诊治-共47页PPT课件

1、复杂性双胎的诊治目 录意 义1诊断和治疗32展 望11（1）发生率高参考文献：1 杨丽，曾芳玲，于佳。广州市10 年产科质量分析。中国妇幼保健，2019 ，26 ：1128-30. 随着辅助生育技术的广泛开展及促排卵药物的不规范应用，近年多胎妊娠发生率呈逐年上升趋势1。 文献报道 辽宁省（2019年） 双胎妊娠 1.13% 6.1%(567/9287) 回顾性分析：中国医科大学附属盛京医院 1991年、2019年及2019年双胎妊娠情况。 意 义1 由于双胎妊娠的特殊性，与之相关的母儿合并症增加； 三年中双胎妊娠并发症中均以早产最为常见； 相比于1991年、2019年，2019年双胎妊娠合并妊

2、娠期高血压疾病的发生率基本不变； 双胎妊娠合并产后出血发生率较单胎妊娠明显增加。（2）母儿合并症多早产发生率 随机选取同年分娩的单胎妊娠孕妇各300例、900例及2900例作为对照组，采用2检验分析两组间差异。 双胎组新生儿窒息率约为单胎组的2-3倍，而围生儿死亡率约为单胎组的3倍。1研究背景及意义（3）严重影响围生儿生命质量新生儿窒息发生率 复杂性双胎指双胎的胚胎分化、胎儿发育相互间的影响,使一部分双胎出现双胎之一死胎、双胎之一胎儿畸形、双胎发育不一致等复杂情况。 严重影响围产儿出生质量及预后 如何早期发现、诊断、监测及干预 减低出生缺陷、改善出生缺陷儿预后（4）复杂性双胎严重影响胎儿预后加

3、强双胎妊娠的产前指导和孕期管理；应早期诊断双胎妊娠；积极筛查、监测和治疗复杂性双胎；积极预防和治疗并发症；对改善妊娠预后和降低围生儿病死率有重要意义。1研究背景及意义复杂性双胎双胎输血综合征（TTTS）双胎反向血流灌注综合症或无心胎（TRAPS）选择性生长受限（sIUGR）双胎贫血-红细胞增多序列征（TAPS）双胎之一宫内死亡双胎之一结构异常 等诊断和治疗2早期超声检查确定内容孕 周 存 活是否有先天畸形 绒毛膜性 羊膜性诊断主要是影像学：超声、血流、MRI2019年加拿大妇产科医师协会推荐早期产科超声检查内容Society of Obstetricians and Gynaecologist

4、s of Canada, SOGC多数复杂性双胎为单绒毛膜双胎；最佳时间为10-14周；胎儿性别、胎盘数及胎盘或征确定绒毛膜层性。胎盘或征是超声下胎盘表面突出区域呈现的特征： 1.超声若显示胎盘膈膜厚，出现征，多为双绒毛膜双胎。 2.若膈膜菲薄，出现征，则应为单绒毛膜双胎。（1）孕早期确定绒毛膜性征征（2）孕期超声检测单绒毛膜双胎：从16孕周开始至少每2周进行次超声检查。双绒毛膜双胎：从18-22孕周开始每3-4周进行次超声检查。了解胎儿宫内发育情况1，并尽早发现单绒毛膜双胎孕妇有无TTTS及TAPS等2。. ： ：， . ，（）：（3）孕期电子、血流监测常规无应激试验(nonstress t

5、ests,NST)；或生物物理评分是常用的处理方法； 多普勒评价血管阻力（子宫、脐血管、大脑中动脉） （4）分娩时机（8版教材）对于无合并症的双胎妊娠孕妇： 1.单绒毛膜双羊膜囊双胎可在使用一个疗程糖皮质激素后，于36周之后终止妊娠，通常不超过37周。 2.双绒毛膜双胎可在37周之后终止妊娠1。 3.严重sIUGR和TTTS在严密监护下可期待至32-34周分娩。 4.单绒毛膜单羊膜囊双胎的分娩孕周亦为32-34周。对于有妊娠合并症的双胎孕妇终止妊娠的时机选择，目前尚无统一标准，应遵循个体化处理原则处理。. ： ：，（4）分娩时机（指南）对于无合并症的双胎妊娠孕妇： 1.单绒毛膜双羊膜囊双胎可在

6、严密监测下至妊娠37周分娩。 2.双绒毛膜双胎，38周分娩是合适的。 3.单绒毛膜单羊膜囊双胎的分娩孕周多为32-34周。 4.复杂性双胎需要结合每个孕妇及胎儿的具体情况制定个体化的 分娩方案。对于有妊娠合并症的双胎孕妇终止妊娠的时机选择，目前尚无统一标准，应遵循个体化处理原则处理。双胎输血综合征(twin-twin transfusion syndrome, TTTS)是双胎妊娠中一种严重并发症，围产儿死亡率极高；未经治疗，死亡率达70-100%；以美国为例，估计每年约有2200个胎儿死于TTTS；目前，胎儿镜下胎盘交通血管激光凝固术治疗TTTS成为国际上多个胎儿医学中心的首选治疗方法，可使

7、其中至少一个胎儿存活率达到75-80%。（一）双胎输血综合征一胎贴附儿双胎输血综合征的分期TTTS治疗方法I受血胎儿最大羊水池8cm 供血胎儿最大羊水池2cmII供血胎儿膀胱超声影像消失III超声多普勒改变 收缩末期脐动脉血流缺失或反流 静脉导管反流 脐静脉血流搏动IV一胎或双胎水肿V至少一胎胎死宫内TTTS治疗方法I激光/保守治疗II激光III激光IV脐带结扎/激光V终止妊娠/减胎术*手术时期17-26周（前壁胎盘18-24周）Quintero RA, Comas C, Bornick PW, Allen MH, Kruger M. Selective versus non-selectiv

8、e laser photocoagulation of placental vessels in twin-to-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16:230-6羊水减量羊膜打孔术激光血管凝结术双胎输血综合征的治疗 胎儿镜手术设备弧形胎儿镜羊水循环泵连续激光装置胎儿镜下胎盘交通血管选择性激光凝结术TTTSIII期术后，30周剖宫产分娩双胎输血综合征的治疗关于前壁胎盘TTTS的治疗来自盛京医院的经验。序号手术孕周（周）分娩孕周（周）Qintero分级（级）CHOP术前评分凝结血管数（对）手术时间（min）存活状况

9、羊水吸出及回输量（ml）供血胎儿受血胎儿减量灌注125+534+55645YY5000222+226+610750NN1100500325+330+451130YY1100500422+027+35730YY6000525+434+44440YN10000625+030+46745YN10000727+035+45945YN11000827+432+67530YY2000500927+137+16745YY70001023+624+01745NN800010例前壁胎盘双胎输血综合征孕妇及患儿手术情况双胎输血综合征的治疗序号手术孕周（周）分娩孕周（周）Qintero分级（级）CHOP术前评分凝结

10、血管数（对）手术时间（min）存活状况羊水吸出及回输量（ml）供血胎儿受血胎儿减量灌注117+525+67849NN7000222+626+64620YY1100500325+229+35735YY1000500427+427+541030YY26000524+330+45830YY7000618+458206000724+236+26718YN6000821+5291211005008例后壁胎盘双胎输血综合征孕妇及患儿手术情况激光治疗效果评价PPROM30%32周之前早产42%双胎存活70%但主要是I、II期；III，IV并未达到如此高水平；前壁胎盘效果较差。至少一胎存活90%神经系统（6年

11、）80%正常Carroll, S. G., Soothill, P. W., Abdel-Fattah, S. A., Porter, H., Montague,I., & Kyle, P. M. (2019). Prediction of chorionicity in twin pregnancies at 1014 weeks of gestation. BJOG: An InternationalJournal of Obstetrics & Gynaecology, 109(2), 182186.Salomon, L. J., Ortqvist, L., Aegerter, P.,

12、Bussieres, L., Staracci, S.,Stirnemann, J. J., . . . Ville, Y. (2019). Long-term developmentalfollow-up of infants who participated in a randomized clinical trial of amniocentesis vs laser photocoagulation for the treatment of twin-to-twin transfusion syndrome. American Journal of Obstetrics & Gynec

13、ology, 203(5), 444 e441447. 双胎之一心脏缺如，残留或无功能； 最显著的特征是结构正常的泵血胎以一种反向矛盾的方式通过一根胎盘表面动脉动脉吻合向寄生的无心胎供血； 98%发生在单绒毛膜双胎，2%报道发生在双绒毛膜和双卵双胎伴融合胎盘的妊娠； 也常发生在三胎妊娠。（二）双胎反向血流灌注综合征或无心胎TRAPTRAP的治疗方法1.射频消融减胎术2.胎儿镜下激光治疗3.胎儿镜下结扎脐带射频消融减胎术射频治疗分娩后射频消融设备射频消融减胎术TRAP治疗效果评价BBCRFAPPROM28%34周之前早产56%42%正常胎儿死亡6.7%15.5%手术的结果很大程度上取决于脐带插入

14、部位置、畸形胎儿的大小。Bebbington, M. W., Danzer, E., Moldenhauer, J. S., Khalek, N., & Johnson, M. P. (2019). adiofrequency ablation (RFA) vs. bipolar cord coagulation (BCC) in the management of complex monochorionic pregnancies: A 14-year single center experience. Ultrasound in Obstetrics & ynecology, Feb 3.

15、 doi:10.1002/uog.11122. Epub ahead of print.双胎一胎儿估计体重（EFW）低于同孕龄胎儿体重的第10百分位数，排除TTTS；而另一胎儿EFW正常；伴有两胎儿体重相差25% ；是单绒毛膜双胎的严重并发症之一 。主要病因：1.血管交通支 2.脐带及胎盘因素（三） 选择性宫内生长受限 sIUGR小女 491克大女 1750克选择性宫内生长受限的分型型: 舒张末期血流频谱正常.型: 持续性舒张末期血流消失或反向 (AREDF) 型: 间歇型 舒张末期血流消失或反向 (iAREDF)。一般 20 周以前即可以确定 UA 多普勒频谱的类型，并且每种类型可以持续到孕

16、晚期不改变。Valsky DV，Eixarch E，Martinez JM et al. Selective intrauterine growth restriction in monochorionic twins: pathophysiology，diagnostic approach and management dilemmasJ . Semin Fetal Neonatal Med，2019，15(2) : 342选择性宫内生长受限的孕期管理Valsky DV，Eixarch E，Martinez JM et al. Selective intrauterine growth re

17、striction in monochorionic twins: pathophysiology，diagnostic approach and management dilemmasJ . Semin Fetal Neonatal Med，2019，15(2) : 342类型检测指标检测间隔终止妊娠时机及处理I型UA1-2周34-35WII型DVUA(+),DV( -),1周一次;UA(+),DV(升2个标准差),更严密。DV(+),28W,终止III型UA生物物理评分1周UA舒张末反向,32W.终止EFW相差大,32W.终止UA间歇消失,34W,终止严重者,减胎/激光UA 脐动脉；DV

18、静脉导管sIUGR的治疗方法脐带结扎术射频消融减胎术血管凝结主要应用妊娠26周之前，病情恶化病例。26周之后，如超声检测病情恶化，考虑终止妊娠。sIUGR治疗评价I型sIUGR保守治疗为主90%双胎存活4-6%中枢神经系统损伤II型sIUGR28周前脐带结扎或胎儿镜激光凝结术：正常胎儿80-90%存活。III型sIUGR28周前脐带结扎或胎儿镜激光凝结术：75%受限胎儿死亡。Valsky DV，Eixarch E，Martinez JM et al. Selective intrauterine growth restriction in monochorionic twins: pathop

19、hysiology，diagnostic approach and management dilemmasJ. Semin Fetal eonatal Med，2019,15( 2) : 342.Ishii K，Murakoshi T，Takahashi Y et al. Perinatal outcome of monochorionic twins with selective intrauterine growth restriction and different types of umbilical artery Doppler under expectant anagement J

20、. Fetal Diagn Ther，2009，26 ( 1) : 157双胎血红蛋白差异较大但缺乏羊水异常表现；受血儿大脑中动脉收缩期峰值血流速率（PSV）1.5MOM；产后两胎儿的血红蛋白差异8g/dl。3%-5%的单绒双胎；2%-13%的TTTS激光手术后；特殊的胎盘血管吻合（病理）-极小的动静脉吻合。（四）双胎贫血-红细胞增多序列征TAPSMoM为中位数倍数。双胎贫血-红细胞增多序列征的分期TAPS的治疗宫内输血激光凝固胎盘血管吻合支减胎术双胎妊娠中胎儿丢失的发生率显著高于单胎妊娠。单绒毛膜双胎之一死亡发生率为双绒毛膜双胎的3-4倍。孕中、晚期发生的双胎之一宫内死亡，则临床处理相当棘手。（五）双胎一胎胎死宫内双胎一胎胎死宫内的原因脐带因素：脐带插入部异常胎盘因素：拍状胎盘胎儿因素：胎儿畸形；TTTS等母体异常：脂肪肝；胰腺炎等2019年，香港玛丽医院的研究提示：单绒双胎一胎胎死宫内存活胎儿胎死宫内