流行病学方法概括与选择详解

1、第九章 流行病学方法的概括与选择（一）2本章主要内容流行病学方法的本质流行病学方法的特点流行病学方法的分类流行病学研究实例流行病学方法的选择流行病学研究工作程序及内容3流行病学方法的概括1 流行病学方法的本质是一种独特的宏观方法（柔和了社会学和卫生统计学的调查方法）以医学知识为依据疾病和健康状况 频率和分布 恰当的解释 得出结论观察和询问 归纳、综合和分析科学研究方法42 流行病学方法的特点一、以群体分布为起点以群体为研究对象调查疾病的数量 频率 分布 规律和原因二、具有社会学调查和分析的成分问卷和量表分析指标定性、定量分析方法三、贯穿着卫生统计学的思路、观点和手段大数量的观点 适当概率的观点

2、 频率对比的观点（核心） 分布 原因或规律 两者之差异或两者之符合定量与定性相结合流行病学方法的概括52 流行病学方法的特点四、流行病学结果的综合判断流行病学工作主要依据三个方面的综合作出推理判断严密的逻辑思维：基本形式逻辑思维，因果关系法则医学生物学的合理性统计学上的可解释性五、用于各种医学工作评价疾病的预防效果卫生工作质量医学科研工作流行病学方法的概括63 流行病学方法的分类一、常规性工作与专题性工作常规工作传染病发生后的病家访问疫源地调查和及时采取防疫措施非传染病或伤害等的个例调查一个区域的常规检测活动定期做出地区的疫情报告和分析进行传染病和中毒的爆发调查流行病学方法的概括73 流行病学

3、方法的分类一、常规性工作与专题性工作专题科研工作形成假设进行设计收集数据资料分析资料，作出合理解释得出可靠结论，回答和解决问题流行病学方法的概括83 流行病学方法的分类二、流行病学方法的类型按设计类型分 next流行病学方法的概括9流行病学研究方法按设计类型分类10 肺癌 吸烟 （a） 无肺癌（b）吸烟 肺癌 （c） 不吸烟（d） 无肺癌 不吸烟以肺癌与吸烟的关系为例，三类常见的流行病学研究方法示意图病例对照研究（评价疾病并探求既往的暴露）队列研究（评价暴露并随访疾病发生）肺癌非肺癌暴露非暴露横断面研究（评价疾病和暴露）比较a/(a+c)与b/(b+d)比较a/(a+b)与c/(c+d)比较(

4、a+c)/(a+b+c+d)食物中毒？11Characteristics of cross-sectional study 卫生领域常见的调查方法获得结果较快在病因分析时，通常只能对病因提出初步线索，不能得出因果关系的结论12Characteristics of case-control study属于观察研究的方法，不施加任何干预措施；设立对照组；观察方向由果及因；（发病后；按是否发病“分”组；回顾；由果推因）可以确定因素与疾病间是否存在关联，但在证明暴露与疾病的因果关系的效力上弱于cohor study。131属于观察法： 暴露不是人为给予的，而是客观存在，在这一点上根本有别于实验研究。2

5、设立对照组： 设立对照组用来比较，是分析流行病学的共同特点之一。cohor study和case-control study都属于分析流行病学的研究方法，都需设立对照组。这是分析流行病学与描述流行病学的不同之处。对照组可与暴露组来自同一人群，也可以来自不同人群。Characteristics of cohort study143由“因”及“果”： 在探求暴露因家与疾病的先后关系上，先确认是否暴露于某因素，再纵向观察由这种暴露产生的结果。这一点与实验研究方法是一致的。4能进一步证实暴露与疾病的关联： 由于观察者能明确知道暴露的作用和疾病的发生，且疾病是发生在确切数目的暴露人群中，可以准确地计算出

6、发病率，即人群发病的危险程度。因此，根据cohor study作出的某因素与某疾病存在关联的结论要比case-control study可靠得多。Characteristics of cohort study15病例对照研究与队列研究优缺点比较的几个方面多种暴露罕见的暴露罕见的jibing多种结局危险度测量因果关系潜在的偏倚费用16它是前瞻性研究，即必须直接跟踪研究对象，从一个确定的起点开始跟踪措施由研究者所控制研究人群的分组是随机的必须有平行的实验组和对照组能够检验假设Characteristics of intervention study173 流行病学方法的分类二、流行病学方法的类型按

7、设计类型分 next按工作性质分流行病学研究方法（按工作性质分类）next流行病学方法的概括病例（病家）调查 传染病爆发调查 非传染病 现况调查专题流行病学调查 动态观察183 流行病学方法的分类三、实际防病工作中流行病学方法的应用（一）病例调查 next（二）爆发调查 next 实例（三）专题调查流行病学方法的概括19BACK20（一）病例调查病例调查（case investigation），个案调查或病家调查对个别发生的病例、病例的家属及周围环境进行的流行病学调查调查的疾病包括传染病、非传染病或病因未明疾病21（一）病例调查调查内容SARS病例个案调查表主要包括以下方面一般情况发病情况临床

8、表现临床及实验室检查流行病学史调查转归及最终诊断情况 back22（二）爆发调查爆发调查（outbreak survey）指对特定人群短时间内突然发生多例临床症状和体征相似的同种疾病所进行的调查23（二）爆发调查爆发调查的工作程序首先是核实诊断全面考察疫情，计算各种罹患率形成关于爆发原因的假设并检验假设爆发调查须有细致的工作，讲究方法，及早消除有关人员的顾虑 爆发调查应当注意边调查、边采取扑灭疫情的综合措施，以免贻误时机写出总结报告24*Snow关于霍乱流行的调查25Snow关于霍乱流行的调查26Snow关于霍乱流行的调查这些观察进一步验证了“霍乱与饮用Southwark and Vauxha

9、ll公司的水有关系”的假设。27 上述两项实地调查工作，证明了JSnow的推论： “霍乱患者的粪便含有能繁殖的病毒，霍乱在人群中的传播途径主要是被患者粪便污染的水源”。Snow关于霍乱流行的调查back28原因不明疾病的流行病学调查1972年7月下旬，上海市郊县广大地区，突然发生大量皮炎病例，形成爆发性流行临床表现：主要症状：突然在身体的一些部位，主要是两臂、胸腹、大腿出现皮疹，以丘疹为主，患者奇痒难受，一般历时数日可愈，但也有延长十余日流行特征：各县流行情况轻重不一，市区内同时有散发病例。病例总数尚难完全统计，受害者当以十万计七月初开始有散发病例，七月下旬至八月中旬出现流行高峰，以后病例减少

10、，但在九月下旬又出现一个流行余波。流行过程约三个月。象这样大规模的皮炎流行，在医学史上是未曾见过的皮炎使患者感到奇痒，影响工作和休息，患者绝大多数是工人和农民流行病学研究实例29 南汇县川沙县凌桥公社周浦公社*果园公社*30原因不明疾病的流行病学调查调查开始时，选择流行情况较为严重的浦东地区的造船厂作调查点，随机抽查了1212人。皮炎总罹患率为49.0%，男工罹患率51.0%，女工43.4%。在调查中发现，电焊和气割工人的罹患率显著低于其他工种的罹患率。各工种男工人患病情况X2=11.38 P0.05 back38病原体究竟是什么东西？某些昆虫的叮咬或刺激所引起？NO! 在流行区未发现那些能叮

11、咬或刺激皮肤的昆虫如臭虫、蚤、蚊、螨等的大发生这些昆虫的危害，与风的大小无关或关系不大对某些昆虫作了特别调查，如螨：检查了相当数量的床席上的螨种，发现他们不咬人在实验条件下也不能使人产生皮炎席螨的有无与用席人是否患皮炎无关所以，床席上的螨种导致皮炎的可能性被否定了 back39病原体究竟是什么东西？某些种类的蛾子和它们的幼虫能使人产生皮炎，进一步分析如下：刺蛾:俗名“痒辣子” 一接触皮肤立即产生剧痛 今年的刺蛾数量较去年为少苔蛾 主要症状是痛幼虫分布比较局限 仅生长在有苔生长的房屋阴湿面毒蛾科的Euproctis属中，有柿黄毒蛾 所致皮炎症状与本次流行中所见一致茶毒蛾 前两种幼虫在调查时均未发

12、现桑毒蛾 据调查1972年是桑毛虫的大发年 在有皮炎流行的25个居民点里，都有有桑毛虫寄生的树40病原体究竟是什么东西？为了寻找桑毛虫能否造成皮炎的客观证据，实验组的十六人在他们自己身上进行了多次实验， 他们共同的症状是奇痒难受，但无痛感各次重复实验结果大致相同。实验的种种症状和这次在现场调查的皮炎病例一致。认为桑毛虫幼虫的细毛是这次皮炎的病原体。他们又用家兔做实验，亦能产生同样的皮疹除实验证据外，还需证明流行中的皮炎是否为桑毛虫所致41 桑毛虫毒毛42如果认为皮炎为桑毛虫所致，以下六条标准应在现场得到验证：在发生皮炎的居民点及周围的树上，能找到桑毛虫凡是没有发生皮炎流行的居民点及其周围附近的

13、树上，没有或很少有桑毛虫 南市区四新里 防治院在有皮炎流行的居民点，房屋十米内有桑毛虫寄生树的居民比没有桑毛虫寄生树的居民患皮炎的相对危险性较大（）在皮炎流行过程中，在时间上病例数的增加与桑毛虫幼虫的大量出现一致实施灭虫措施的地方，桑毛虫皮炎的罹患率应较低在患皮炎的丘疹上可找到桑毛虫的毒毛 next43调查组调查了上海精神病防治院工作人员和病员的皮炎罹患率医院工作人员和病员患病情况 患者 非患者 罹患率(%) 工作人员 159 273 36.9 病员 44 360 10.9x2=76.72 P0.05 next44桑毛虫皮炎不是人传人的皮肤病，形成流行应具备以下三个条件流行区内，桑毛虫的毒毛数

14、量是大的，而且毒毛是从多处同时发出的这些大量的毒毛必须是在一个短时间内通过有效的运载方法，使许多人受到了接触受害者所处的环境必须是易为桑毛虫毒毛所袭击的45通过实地调查，分析了不同人群的皮炎罹患率，患者的生活环境及当时的自然条件。终于找到了这次皮炎流行的病原体是桑毛虫的毒毛，流行的因素是桑毛虫的大发生和适宜桑毛虫毒毛散播的自然条件，以及人们易被桑毛虫毒毛袭击的生活条件。原因不明疾病的流行病学调查46第九章 流行病学方法的概括与选择（二）47本章主要内容流行病学方法的本质流行病学方法的特点流行病学方法的分类流行病学研究实例流行病学方法的选择流行病学研究工作程序及内容48思考题在一次地震后的抗震救

15、灾工作中，由于地震地带人们的生活条件遭到彻底破坏，苍蝇密度极大，防疫工作中控制细菌性痢疾等肠道传染病病是一项重点工作。某指挥部要求基层防疫队每三天一次电话汇报，汇报的主要内容是什么？494 流行病学方法的选择一、选择合适的流行病学研究方法 next二、选择研究对象 next 三、选定样本大小时考虑的因素 next 四、选择主要的观察指标及收集资料的方法 back流行病学方法的选择50一、选择合适的流行病学方法恰当选择方法类型的前提研究工作目的要明确 example 宣威肺癌对流行病学各类方法的特点及适用性要有充分认识对实施研究课题的主客观条件要有正确的估计 流行病学方法的选择51一、选择合适的

16、流行病学方法选择研究方法之前需要掌握目前国内外该课题的研究进展是否是当前重要的公共卫生问题，即考虑其社会效益研究者计划解决以及可能解决什么问题研究者所具备的主客观条件，包括技术力量、技术条件、知识水平、财力、物力、人力及时间等从卫生经济学角度考虑其有无经济价值流行病学方法的选择52一、选择合适的流行病学方法研究类型的选择 - 一般而言(一)对一种疾病应先进行描述性研究，特别是当对其分布、发病率、罹患率、流行因素等所知甚少时。描述性研究中备择的研究方法有： 横断面研究（现况调查） next历史回顾法（历史资料研究）疾病监测 next(二)在描述性研究的基础上再进行分析性研究和检验假设的研究 ne

17、xt(三)最后才可以做实验性研究 next流行病学方法的选择纵向观察back53一、选择合适的流行病学方法描述性研究现况研究一般现况调查适用于那些尚无报告登记制度、慢性病程、病死率低、以往诊疗记录缺乏、或有时需化验或特殊检查的疾病为了进行较大规模的治疗（如普查普治），并为改进保健措施和调整或增加有关的保健机构提供依据，需要着重对某个（组）疾病了解其近况、现况或群众中该病的现患率，应采用现况调查（横断面调查）高血压、糖尿病、恶性肿瘤重要特点之一：调查着重在一个时点上，它不能得到或基本不能得到某病在该地的以往和将来的信息（多次调查可弥补此不足）对于传染病爆发和急性病的发生流行，也宜采用现况调查（由

18、调查时点向后回顾一段时间）54一、选择合适的流行病学方法描述性研究现况研究不宜用现况调查的情况：易致死的缺陷和疾病，如神经管缺陷和狂犬病 最宜用历史回顾法为了研究某病在某地的流行病学特点（流行因素、三间分布特点尤其是时间趋势和动态），必须采用纵向观察研究，即可在历史资料研究（或称历史回顾法）与疾病监测两者之间作出选择，或两者皆适宜55一、选择合适的流行病学方法描述性研究历史回顾法历史回顾法（历史资料分析）主要（或完全）依靠温习、整理、统计并分析一定地区的现存的疾病资料及其它常规记录的信息，有时辅以调查山东省1992-2001年出生缺陷流行病学调查19931995年全国“死亡回顾调查”历史法的优

19、点：所获信息不是单靠调查时群众回忆，而多是从记录上查找来的，故比较可靠在较短时间内可获得较大量的信息，节约人力，效率较高 back56一、选择合适的流行病学方法描述性研究疾病监测疾病监测适用于当现况研究或历史回顾法已积累一定数量的基础资料后，欲对于某个（组）疾病长期的动态观察时使用疾病监测往往与疾病防治的经常性工作结合是流行病学长远科研计划中的一部分 back57一、选择合适的流行病学方法COHOR STUDY与CASE-CONTROL STUDY疾病的发生率1、当发病率高时，cohor study case-control study获得一个大的源人群的暴露信息代价很低时，cohor stu

20、dy是首选。前瞻性和回顾性暴露信息之间的选择，要看质量和费用，以及诱导期的长短。如果可以利用现有的登记信息，cohor study是非常有效的3、发病率低或中等时，用case-control study研究来代表源人群可能会大大提高效率。如果病例较少时，可以用1:M的方法来提高统计效率Nested case-control study的真实性与cohor study原则上无差别，但前者可以产生较高水平的效率。原始资料的加工需要费用较高时，该方法特别有用 例如：分子流行病学研究流行病学方法的选择58一、选择合适的流行病学方法COHOR STUDY与CASE-CONTROL STUDY暴露频率不影

21、响两种方法之间的选择选择暴露率高的源人群可增加两者的效率错误分类暴露错分 如果疾病可能影响暴露信息，则提示应用nested case-control study或cohor study疾病错分 如果暴露可能影响疾病的诊断，则应当考虑诊断标准和检查常规。盲法流行病学方法的选择59一、选择合适的流行病学方法COHOR STUDY与CASE-CONTROL STUDY费用新发病例的case-control study比巢式case-control study的效率高。如果只是增加非差异性错分，应当使用个体检查费用低的方法诊断的付出：检出源人群中所有的病例可能需要相当大的资源。可采用另一个源人群其它的

22、诊断标准，利用各种健康及医疗照顾登记的信息 任何影响错分的结果都会影响费用流行病学方法的选择减少费用return60一、选择合适的流行病学方法实验研究实验研究的目的用来验证病因提高研究的真实性（通过随机分组控制混杂）用来研究所采取的措施的效果（干预研究）干预的目的应当是减少疾病的发生，应当是预防性措施实验研究的效率依赖于暴露频率疾病的发病率联系的强度（同cohor study） 另外还依赖于干预的穿透能力（penetration power），即干预改变暴露条件的程度。例如疫苗干预，行为干预 back流行病学方法的选择61二、选择研究对象选择恰当的研究对象减少选择性偏倚节约人力和时间方便工作涉

23、及的方法限制法，即将研究对象限制在一定的范围内抽样法, 常用的有分层抽样和二（多）阶段抽样 back62三、选定样本大小时考虑的因素容许误差两组暴露比值比或发病率之比 一般往往将此水平定为之间对照组中期望因子的频率或疾病的频率两型错误的水平标准差 分层抽样时，哪个层的研究指标标准差越大，该样本所需的含量也越大，反之依然其它 每名研究对象所需要的经费、人力和时间，各方面的实际条件，如失访率等 back63四、选择主要的观察指标及收集资料的方法主要观察指标和变量的选择主要的观察指标所测得的数据，可称为因变量（response variable）,或依赖变量（dependent variable）主

24、要观察指标应该具备的条件能够真正反映研究结果实际上是可以衡量的高血压收缩压、舒张压宫颈癌的群组研究宫颈癌的发病率大体分类定量指标(quantitative variable)Discrete variable：离散 continuous variable：连续 定性指标(qualitative variable)64四、选择主要的观察指标及收集资料的方法资料收集方法的选择资料来源：多种多样的常规记录现场（或病家）的询问调查或通讯体检或检验充分利用多方面材料的优点：扩大流行病学研究领域节约人力和资源，提高工作效率 back655 流行病学研究工作程序及内容流行病学研究工作程序及内容提纲一、准备工

25、作发现和提出研究的问题 next复习有关文献明确研究目的和意义确定题目选择研究设计的类型 制定研究方法 二、现场调查 next三、资料分析 next 665 流行病学研究工作程序及内容提纲一、准备工作发现和提出研究的问题从实际工作中出发从科学理论发展中提出别人工作的必要重复与考核自己以往工作的延续与发展复习有关文献 有助于形成和完善自己的研究设计、目的、目标了解别人做过的工作，避免重复，或加以发展寻找可借鉴的方法 back675 流行病学研究工作程序及内容提纲一、准备工作明确研究目的和意义目的阐明及描述某事实和现象回答具体问题检验假设意义社会效益科学意义经济效益确定题目三要素：对象，处理，结果685 流行病学研究工作程序及内容提纲一、准备工作选择研究设计的类型应用目的描述状况检验假设评价效果时间指向回顾即时前瞻方法学历史法观察法实验法6