心力衰竭病课件

1、心力衰竭（Heart Failure）学 习 公 约空杯心态积极参与真诚建议掌声鼓励保持秩序手机调整全情投入随时互动课 程 要 求定义 心力衰竭是指心脏在有适量静脉回流的情况下，不能维持足够的心排血量以满足组织代谢需要的一种综合征。 Heart Failure is the pathophysiological state in which the heart is unable to pump blood at a rate commensurate with the requirements of the metabolizing tissues or can do so only fro

2、m an elevated filling pressure. 又称为心功能不全（Cardiac dysfunction or Cardiac insufficiency ）临床类型（Forms of Heart Failure）1. 根据发展速度 分为急性（Acute）和慢性（Chronic）2. 根据发生部位 分为左心（Left-sided）、右心（Right-sided）和全心衰竭3. 根据发生机制 可分为收缩性（Systolic）和舒张性（Diastolic）;射血分数减低性（HFrEF）和射血分数保留性（HFpEF）临床类型（Forms of Heart Failure）4.根据症状

3、 可分为无症状性（asymptomatic）和充血性（Congestive）5.根据心排血量 可分为高排血量型（High-output）和低排血量型（Low-output）6.根据临床表现 可分为前向型（Forward）和后向型（Backword）心衰的分类HFrEFHFmrEFHFpEF分类标准症状体征*症状体征*症状体征*LVEF 65岁患者住院的主要原因（急性心衰综合征），其中15% 20%为新发心衰，大部分为慢性心衰急性失代偿。 急性心衰预后差，住院病死率为3%，6个月的再住院率约为50%，5年病死率高达60%。急性心衰病因 （1）慢性心衰急性加重 （2）急性心肌坏死和（或）损伤 （广

4、泛AMI、重症心肌炎） （3）急性血液动力学障碍急性心衰1基础心血管疾病的病史和表现。2早期表现：原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加1520次min。3急性肺水肿：起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发严重呼吸困难、端坐呼吸，呼吸频率可达3050次min；频繁咳嗽并咯大量粉红色泡沫样血痰；常可闻及奔马律；两肺满布湿哕音和哮鸣音。4心原性休克：主要表现为 (1)持续性低血压，收缩压降至 90 mmHg以下，且持续30 min以上，需要循环支持。(2)血液动力学障碍：肺毛细血管楔压(PCWP) 18 mmHg等。(3)组织低灌注状态，可有皮肤湿冷；尿量显著减少

5、 (30 mlh)，甚至无尿；代谢性酸中毒。急性心衰不同阶段的临床表现急性心力衰竭的临床分类典型临床表现(Clinical Manifestations)主要表现为急性肺水肿1. 症状：患者突发重度呼吸困难、呼吸急促、烦燥不安、大汗淋漓、皮肤湿冷、面色灰白、紫绀、咯粉红色泡沫痰。2. 体征：两肺满布湿罗音和哮鸣音，心脏听诊可有奔马律、心率增快，早期动脉血压常升高。2016 ESC欧洲心衰指南对疑似急性心衰的患者，应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间在起病初始阶段，需提供循环支持和(或)通气支持，防止患者出现心源性休克和(或)通气障碍推荐迅速缓解急性心力衰竭患者症状尤为重要 急性左心衰竭诊断步骤

6、初始治疗初步诊断（拟诊）进一步治疗BNP/NT-proBNP明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因考虑肺部疾病或其他疾病基础心脏病史、心衰临床表现心电图改变、胸部X线检查改变血气分析异常（氧饱和度90%）超声心动图有无正常异常ESC 2016心衰指南疑似急性心衰的初始评估疑似急性心衰患者心源性休克？呼吸衰竭？否否辨别急性病因C 急性冠脉综合征(ACS)H 高血压急症A 心律失常M 急性机械性原因P 肺栓塞立即开始针对治疗是否按诊断流程确诊急性心衰，根据临床评估选择最佳的治疗方法根据ESC指南中相应推荐进行治疗循环支持药物机械通气支持氧疗非入侵性正压通气(CPAP、BiPAP)机械通气

7、立即稳定病情，转运至ICU/CCU是是首次就医紧急阶段立即处理阶段(起病60-120min后)抢救措施 1. 病人取坐位，两腿下垂2. 高流量氧气吸入（1020L/min），可应用酒精或有机硅消泡剂。可给予正压呼吸（positive endexpiratory pressure PEEP）3. 建立静脉通道，有条件时行心电血压监护。4. 吗啡 静脉注射，无静脉通道时可皮下或肌肉注射（510mg）。 5. 快速利尿 速尿（呋塞米，静注2040mg）。 6. 血管扩张剂 硝普钠或硝酸甘油静滴。抢救措施7. 强心甙 静注，适用于房颤伴快速心室率和已知有左心室收缩功能不全者，禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性

8、心律者以往用过洋地黄者慎用。8. 氨茶碱 静滴，对心源性哮喘与支气管哮喘不易鉴别时亦有效。9. 四肢轮流结扎。10.其他 重组人脑钠肽静注；紧急血液透析或血液超滤；人工呼吸机的应用2014中国心衰指南急性心衰的治疗ESC 2016心衰指南急性心衰早期的治疗需基于临床症状进行评估疑似急性心衰患者评估血流动力学特征存在充血症状？是(占急性心衰的95%)否(占急性心衰的5%)适当的外周灌注？“湿暖”患者SBP升高或正常血管内体液再分布，高血压表现为主导心源性体液潴留，充血表现为主导血管扩张剂利尿剂利尿剂血管扩张剂超滤(如利尿抵抗)“干暖”适当灌注“干冷”灌注不足，低血容量调节口服治疗扩容若仍灌注不足

9、，考虑使用正性肌力药“湿冷”患者，SBP是否90 mmHg正性肌力药抵抗时考虑升压药利尿剂(灌注矫正后)若对药物无应答，可使用机械循环支持血管扩张剂利尿剂抵抗时考虑使用正性肌力药否是是否否是“湿”患者“干”患者 ADHF住院患者最常用的药物静脉使用心衰药物病人 (%)N = 2300/7931记录的左心室射血分数 0.40 89.412.510.57.412.76.21.10102030405060708090100利尿剂多巴酚丁胺多巴胺米力农硝酸甘油奈西立肽硝普钠2016 ESC 心力衰竭指南 血管扩张药在急性心衰病人中的应用硝酸甘油硝酸异山梨醇硝普钠新活素2016 ESC 心力衰竭指南 正性肌力药和升压药在急性心衰病人中的应用多巴酚丁胺多巴胺米力农左西孟旦去甲肾上腺素肾上腺素急性心力衰竭治疗前后胸部X线的改变急性心力衰竭治疗前后胸部X线的改变急性心力衰竭治疗前后胸部X线的