案质控和评价体系

1、病案质控与疾病分类什么是疾病分类？是根据疾病的原因、解剖部位、临床表现和病理等特性，将疾病进行 排列分组，使其成为一个有序的组合。ICD 是什么？ International Classification of Diseases 简称：ICD,中文翻译：国际疾病分 类。是世界卫生组织要求各成员国在卫生统计中共同采用的对疾病、损伤和中毒进行编 码的标准分类方法。是目前国际上通用的疾病分类方法。是将原始资料加工成为信息的 重要工具。通过国际疾病分类，将疾病诊断和其他健康问题的词句转换为编码，从而易 于对数据进行贮存、检索和分析，实现数字化管理。ICD-10是什么？目前，广泛使用的是国际疾病分类第十

2、次修订版，简称ICD-10.ICD的应用主要凸显在哪些方面？住院病人病案首页；病种付费；医、教、研及管理； 单病种结算/医保门诊费用结算；等级医院评审；死因证明书；各类报表；DRGsICD-9-CM-3是什么？就是美国国际疾病分类第九版第三卷的临床修订本。目前我国使 用的最新版本是2011版，这也是ICD-9-CM-3的最总版。（手术操作分类）常见的ICD应用误区是什么？ ICD被当做疾病命名方案，国际疾病分类是分类的国际标 准，也是各国进行卫生信息交流的基础。医师书写疾病诊断时可以参考ICD-10中的疾 病诊断，但不能要求完全按照ICD-10书写诊断，因为ICD-10不是标准疾病命名。如何正

3、确的书写疾病诊断名称？病因+病理+解剖部位+临床表现。病发生的病因对分类 有什么影响？疾病的病理诊断对分类有什么影响？疾病的临床表现对分类有什么影 响？怎样正确表达手术操作名称？（范围）部位+术式+入路+疾病性质。手术操作名称四个 组成部分都必须同时存在吗？部位和术式是其基本成分，也称核心轴心。手术/操作名称 中的解剖部位对分类有什么影响吗？手术/操作名称中的入路对分类有什么影响吗？手 术/操作名称中的疾病性质对分类有什么影响吗？什么是DRGs？诊断相关分组。即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、 病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。ICD和DRGs有什么关

4、系？ DRGs分组对于诊断填写和主要诊断选择要求很高。在DRGs 分组中，主要诊断是分组的最高基础数据。主要诊断选择正确与否，直接影响到DRGs 分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响。除了主要诊断选择之外，同时其他诊断、 手术/操作也会影响到DRGs分组。诊疗信息是通过疾病分类和手术操作分类体现的，是 DRGs分组的主要依据。病案质量四级管理体系内容质控是对病案记录的及时性、完整性、准确性、科学性等方面进行监控。一级质控（各临床科室住院医师），主要负责个人病历书写及自查整改等。二级质控（科室医疗质控小组），负责出科前病历质控工作，即病历环节质控。三级质控（病案科质控医师及整理人员），主要负

5、责病案书写质量与完整性检查工作。四级质控（医务处或病案管理委员会），负责抽查病案质量。病案质量管理体系由个人、 科室、医院构成，采取四级质控模式，共同监控病案质量。病案质控流程管理基本方法：即流程诊断、流程优化、流程固化。畅通内部沟通渠道：即使沟通：病案质控医师诊断每周终末病历存在问题直接与相关医 师进行电话沟通，对较严重的问题予以即使修正。全方位沟通：病案质控医师针对某个 科室病案集中反馈共性的问题，与科主任交流，取得一致意见后，由病案科组织相关人 员到科室进行现场指导与交流，以达到吸取教训，总结经验，提高书写质量的目的。评价质控结果，实施病案质量月通报制度：每月汇总质量检测结果，将质控情况

6、全院通 报，对存在缺陷的乙级病历，给予离岗学习，延缓晋升职称等处罚。利用病案质量管理 体系实施质控工作，病案质量大幅度提高，病案内涵也得到了提高，医务人员的法律意 识逐渐增强。17项核心制度；临床用血管理制度：1.输血后24h内应详实、准确记录输血病程记录， 内容至少包括：输血指征、输血目的，输血方式，异体输血品种、ABO血型和剂量， 自体输血量，输血起止时间，输注过程观察：有无输血反应、输血反应处理与转归、输 血疗效评估；术中输血的麻醉记录、手术记录、术后病程记录中出血量及输血量一致， 输血量与发血量一致；输血护理记录至少包括异体输血的献血码、品种、ABO、RHD 血型、剂量，自体输血量，输

7、血起止时间，输注过程中有无输血反应，输血反应处理及 转归等。2.输血完毕，即使保存交叉输血报告单、输血记录单等于病历中。医保知识介绍：医保支付类型：人头付费；病种付费；总额付费；项目付费；DRGs付 费。基本医疗保险的三个目录，即基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目范围 和基本医疗保险服务设施范围和支付标准。医保拒付相关病历的问题：历书写不完整；违反医疗规范用药；大处方、重复检查；用 药不规范；病历中检查、化验报告单缺失。病案质控与科研教学临床科研：是以疾病的诊断、治疗、预后、病因和预防为主要研究内容，以患者为主要 研究对象，以医疗服务机构为主要研究基地，由多学科人员共同参与组织实施的科

8、学研 究活动。临床教学:是学生把基础理论知识转变为以患者为中心的高质量医疗所必须经历的智力 技能和精神运动技能的媒介。临床科研教学病案的主要问题：检索问题：查不到相应的病历；或查到病历后，内容并 不是科研需要的（主要诊断选择有误；诊断名称不准确；遗漏诊断；编码错误）。资料 完整性问题：医师记录没有需要的资料，化验检查资料不完整。质控重点1.首页诊断中主要诊断、主要手术选择：病案首页中的诊断在病历中必须有相 关的（在病程、检查化验报告中获得支持）诊断依据；病史（现病史、既往史、个人史）， 病程记录、检查报告、化验报告等。病史及病程记录检查化验所获得的诊断全部在首页 中体现。2.资料完整性问题：病

9、历内容缺少。病程记录、出院记录、手术记录、检查报 告、医嘱与化验报告的审核是质控要点。病案各部分记录要准确不能遗漏，化验及其他 检查结果要在病历中查到。以首页诊断，手术为线索，以入院记录，病程记录，手术记 录，出院诊断检验检查为依据，做到相互印证。病案质控与医院评价指标（体系）日常统计学评价：住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1月再住院例数、平均住 院日语平均住院费用；住院重点手术；择期手术后并发症；安全指标等七项单病种：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎等。三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）与病案相关的指标：住院病案首页420 余项，医嘱20余项；辅助检查报告单20余项；麻醉记录等其

10、他病历内容60余项。住院病案首页填写说明首页：所有栏目不能空项，栏目中没有可填写内容的，填“”，签名部分可有相关医师、 护士、编码员手签或使用可靠的电子签名。疾病编码按照ICD-10编码执行。病案首页 背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。全国统一的 住院首页项目不允许删改，各省市只能在此基础上添加部分项目。（特别是首页正面不 允许随意改动）住院病案首页：医疗机构信息；患者基本信息-患方提供；医疗信息-医务人员；住院 费用-财务部门。医疗机构信息；患者基本信息（医疗付费方式、健康卡号、第 次住院、病案号、姓名、 性别、出生日期、国籍、年龄、新生儿体重、民族、婚姻、身份证号、职业、地址、联 系人、）医疗服务信息（入园途径、时间、科别、转科科别、出院时间、出院诊断等）； 住院费用等都有详细说明。注意事项：依法：国家相关法律法规；依规：制度、工作流程、岗位职责；依据：病案 首页中的所