0-6岁儿童随访表

1、姓名：编号口口一口月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重（kg）上中下上中下上中下上中下身长（cm）上中下上中下上中下上中下头围（cm）体 格 检 查面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常前囱1闭合 2未闭cm Xcm1闭合2未闭cm Xcm1闭合 2未闭cm Xcm1闭合 2未闭cm Xcm颈部包块1有2无1有2无1有2无眼睛1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力1通过2未通过口腔1未见异常2异常1未见异

2、常2异常出牙数（颗）_出牙数（颗）_胸部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常-脐部1未脱2脱落3脐部有渗出4其他1未见异常2异常四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症.11、1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁状可疑佝偻病体 征1无2颅骨软化1无2肋串珠3肋软骨 沟4鸡胸5手足镯6颅 骨软化7方颅1无2肋串珠3肋软骨 沟4鸡胸5手足镯6 颅骨软化7方颅肛门/外生殖器1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常

3、血红蛋白值g/Lg/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素DIU/日I U/日IU/日IU/日发育评估1对很大声音没有反应2逗引时不发音或不微笑3不注视人脸，不追视移 动人或物品4俯卧时不会抬头1发音少，不会笑出声2不会伸手抓物3紧握拳松不开4不能扶坐1听到声音无应答2不会区分生人和熟人3双手间不会传递玩具4不会独坐两次随访间患病情 况1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5 口腔保健6其他1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5 口腔保

4、健6其他1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5 口腔保健6其他1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5 口腔保健6其他中医药健康 管理服务中医饮食调养指导中医起居调摄指导传授摩腹、捏脊方法其他：转诊1无2有原因：机构及科室：联系人：联系方式： 1到位2不到位1无2有原因：机构及科室：联系人：联系方式： 1到位2不到位1无2有原因：机构及科室：联系人：联系方式： 1到位2不到位1无2有原因：机构及科室：联系人：联系方式： 1到位2不到位下次随访日期随访医生签名家长签名姓名：编号月（年）龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重/kg一上中下一上中下一上中下上中下身长（高）/cm一上中下

5、一上中下一上中下上中下体 格 检 查面色1红润 2其他1红润2其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常前囱1闭合 2未闭cm Xcm1闭合 2未闭cm Xcm1闭合 2未闭cm Xcmchangchang 常眼睛1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力1通过2未通过1通过2未通过出牙/龋齿数（颗）/胸部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常四肢1未见

6、异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常步态1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病体征1无 2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯“O”型腿“X”型腿1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯“O”型腿“X”型腿1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯“O”型腿“X”型腿血红蛋白值g/Lg/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素DIU/0IU/0IU/0发育评估1呼唤名字无反应2不会模仿“再见”或“欢 迎动作3不会用拇食指对捏小物 品A 不/Hrt Ak -rr1不会有意识叫“爸爸” 或“妈妈”2不会按要求指人或物3与人无目光交流4不会独走1不会说3个物品的

7、名 称2不会按吩咐做简单事情3不会用勺吃饭4不会扶栏上楼/台阶1不会说2-3个字的短 语2兴趣单一、刻板3不会示意大小便4不会跑两次随访间患病情况4不，会扶物站立1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他一-1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他一-4不会扶，楼/台阶1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他一-1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他一-指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5 口腔保健6其他一-1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5 口腔保健6其他一-1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害5 口腔保健6其他一-1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害5 口腔保健6其他一-中医药健康管理服

8、务1中医饮食调养指导2中医起居调摄指导3传授摩腹捏脊方法4其他：中医饮食调养指导中医起居调摄指导传授按揉迎香穴、 足三里穴方法其他：中医饮食调养指导中医起居调摄指导传授按摩迎香穴、 足三里穴方法其他：中医饮食调养指导中医起居调摄指导传授按揉四神聪穴 方法其他：转诊1无2有原因：机构及科室：联系人：联系方式：1无2有原因：机构及科室：联系人：联系方式：1无2有原因：机构及科室：联系人：联系方式：1无2有原因：机构及科室：联系人：联系方式：1到位2不到位一1到位2不到位一1到位2不到位一1到位2不到位一下次随访日期随访医生签名家长签名姓名：编号-月龄3岁4岁5岁6岁随访（督促）日期所在幼儿园名称健

9、康管理联系电话TTl E 1查体机构1本机构 2幼儿园3其他医疗机构：1联系人2幼儿 园9 牡伸斥、卢和枷1本机构 2幼儿园3其他医疗机构：1本机构 2幼儿园3其他医疗机构：体重/kg上中下3其他医疗机构：上中下上中下上中下身高/cm上中下上中下上中下上中下体重/身高上中下上中下上中下上中下体格发育评价1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5 超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重体 格 检 查视力Ae重5 AH SL5 AH SL5 AH SL听力1通过2未过牙数（颗）/龋齿数/胸部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2

10、异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值*g/Lg/Lg/Lg/L其他发育评估不会说自己的名字不会玩“拿棍当马 骑等假想游戏不会模仿画圆不会双脚跳不会说带形容词 的句子不能按要求等待或轮流不会独立穿衣不会单脚站立不能简单叙说事 情经过不知道自己的性 别不会用筷子吃饭不会单脚跳不会表达自己的感 受或想法不会玩角色扮演的集体游戏不会画方形不会奔跑两次随访间患病情况1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他指导1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害5 口腔保健6其他1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害5 口腔保健6其他1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害5 口腔保健6其他1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害5 口腔保健6其他中医药健康管理服务中医饮食调养指导中医起居调摄指导