糖尿病2医学课件

1、糖尿病2021/4/261定义 是由于多种原因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性紊乱 由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素生物作用障碍或二者同时存在致血糖水平升高。慢性高血糖可导致各种组织损伤，特别是眼睛、肾脏、神经系统、心脏及血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭2021/4/262一、糖尿病分类 包括临床分期及病因分类 （一）临床分期 指无论病因类型，糖尿病自然病程中血糖控制状态可能 经过的阶段： 正常血糖: 正常糖耐量; 高血糖: IGT及/或 IFG及/或DM 糖尿病发展中的三个过程： 不需胰岛素治疗 为代谢控制而需胰岛素 为生存而需要胰岛素 2021/4/263（二）、糖尿病的病因学分类1型糖尿病:

2、自身免疫/特发性 2型糖尿病:胰岛素抵抗/胰岛素分泌减少 其他特殊类型（包括8个亚型） 妊娠糖尿病 1999WHO分类特点： 1. 取消IDDM / NIDDM 2. 用1、2代替I、II 3. 取消营养不良相关性糖尿病 4. 取消以往2型糖尿病中肥胖与非肥胖分型 5. 保留妊娠糖尿病但含义不同, 新分型包含妊娠糖尿病及妊娠糖耐量降低两部分2021/4/264二、 病因和发病机制 （一）、免疫介导1型糖尿病： 由于胰腺B细胞发生细胞介导的自身免疫反应损伤引起 本型起病缓急不一，儿童多较急，成人多缓起2021/4/265自身免疫标志： 胰岛细胞自身抗体(ICA) 胰岛素自身抗体(IAAs) 谷氨

3、脱羧酶自身抗体(GAD65) 酪氨酸磷酸酶IA-2和IA-2自身抗体与HIA-DQ/DR基因连锁 B-细胞破坏的速度快慢有个体差异 多数为非肥胖，也可有肥胖 自身免疫疾病，如GD、HT、白癜风、Addison病2021/4/2661）分期 第一期：遗传学易感性 染色体6 p 21 HLA-DQ/DR编码基因 易感基因 (T1D 中80-90%)：DQA52Arg(+) DQB57ASP(-) 保护基因：DQA52Arg(-) DQB57ASP(+) 第二期：启动自身免疫反应 病毒感染2021/4/267第三期：免疫学异常： ICA：新诊断T1D：ICA 80%(+) 6个月3年后下降。 新诊断

4、T2D：ICA(+)者1.5%8.3%。其中1/2成发展为T1D GAD65：新诊断T1D：GAD65 6096%(+) 敏感性高、特异性强、出现早、持续时间长 IAA：新诊断DM：IAA（+）40%50% GAD65和ICA皆阳性者: 10年后T1D的发生率达5070%。2021/4/268第四期： 胰岛B细胞功能破坏 早期Ins分泌的第1相受损， 后期Ins的分泌减少 第五期：临床糖尿病 第六期：晚期糖尿病 (2)T1D的临床特点： 年龄小于30岁 发病较急、症状明显 体型偏瘦 易发生酮症或酮症酸中毒 空腹及餐后C肽低 免疫指标阳性2021/4/269二）、特发性1型糖尿病 指在某些人种如

5、美国黑种人迹南亚印度人所见特殊类型 研究尚不多，其他种族是否存在也不明呈1型糖尿病表现而无明显病因学发现，有胰岛素缺乏，无自身免疫的证据；遗传性强，与HLA无关联2021/4/26109、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:31:36 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/182022/7/

6、182022/7/18Monday, July 18, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/182022/7/182

7、022/7/182022/7/18（二）、 2型糖尿病 糖尿病人群主要部分, 分类定义不明确, 提示2型糖尿病具有遗传异质性. 今后仍可能不断地从中分出其他类型糖尿病 (1)、遗传易感性： 遗传倾向已明确。多基因疾病。家族发病倾向 遗传异质性(genetic Heterogeneity)(表型相同而基因型不同)同卵双生的双胞胎中，2型糖尿病有较高的相同发病机率2)、胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷： 胰岛素抵抗(Insulin Resistance)： 胰岛素介导的周围组织摄取和清除葡萄糖的作用减低2021/4/26129、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/182022/7/18M

8、onday, July 18, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:31:36 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/18

9、2022/7/182022/7/1815、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18 胰岛素（分泌）缺陷 正常人： 510早期分泌峰 90第二分泌峰 T2D： 早期相缺失或减弱 第二时相分泌延缓 高峰延迟2021/4/2614临床表现： 第一阶段：相对不足 分泌量可正常或高于正常； 第二阶段：绝对不足 分泌量低于

10、正常； 由部分代偿转为失代偿状态。 (3)、糖耐量异常（IGT） (4)、临床糖尿病三、病理生理： 由于Ins生物活性或其效应绝对或相对不足引起。 Insulin的生物效应： 介导Glucose的摄取、氧化、贮存。 抑制糖异生。 促进蛋白质合成。 促进脂肪合成，抑制脂肪分解及酮体生成。 主要效应器官： 肝脏、肾骼肌、脂肪组2021/4/2615早期代偿性胰岛素过多 （为代谢综合征主要病因） 代谢综合征(Metabolic Syndrome)： 指多种代谢异常集簇发生在某一个体异常病理生理现象。 包括：胰岛素抵抗、高胰岛素血症、IFG及/或IGT、高血压、高TG血症、低HDL-C血症、肥胖、MA

11、U、高尿酸血症及高PAI-1等胰岛素分泌不足 肝、肌肉、脂肪组织摄取利用葡萄糖障碍 糖原异生增多、肝糖输出增多 蛋白质合成减少，脂肪合成减少，脂肪分解及酮体生成2021/4/2616早期代偿性胰岛素过多 （为代谢综合征主要病因） 代谢综合征(Metabolic Syndrome)： 指多种代谢异常集簇发生在某一个体异常病理生理现象。 包括：胰岛素抵抗、高胰岛素血症、IFG及/或IGT、高血压、高TG血症、低HDL-C血症、肥胖、MAU、高尿酸血症及高PAI-1等肝、肌肉、脂肪组织摄取利用葡萄糖障碍 糖原异生增多、肝糖输出增多 蛋白质合成减少，脂肪合成减少，脂肪分解及酮体生成2021/4/261

12、7四、临床表现1、代谢紊乱症候群： 多尿（渗透性利尿）、口渴、多饮、多食、消瘦、 生长发育受阻、皮肤瘙痒、视力模糊。 2、并发症或伴发病 3、反应性低血糖 4、围手术期高血糖 5、无明显症状2021/4/2618五、并发症（一）急性并发症 1、糖尿病酮症酸中毒(DKA) Diabetic Ketoacidosis 2、高渗性非酮症糖尿病 Hyperosmolar nonketoacidotic diabetes 3、乳酸中毒 4、低血糖 5、感染：皮肤化脓性 真菌 DM合并肺 结核 肾盂肾炎 膀胱炎2021/4/2619（二）、慢性并发症： 1. 大血管病变：动脉粥样硬化(Atheroscle

13、rosis，As) 易患因素： 肥胖、高血压、Ins、GH、CA LDL-ch、VLDL-ch、HDL-ch 器官损害： 脑血管病、冠心病、糖尿病性心肌病、高血压、周围血管病变 2021/4/26202. 微血管病变 微血管：微小动脉-静脉之间(10年者常见 可见于T1D（为其主要死因） T2D（冠心病，脑血管As、DN） 病理类型： 结节性肾小球硬化 高度特异性 弥漫性硬化 最常见 肾损重 特异性低 渗出性病变 非特异性2021/4/2622分期：I期：肾脏体积增大，GFR升高、入球小动脉扩张、球内压增加；II期：毛细血管基底膜增厚、AER间歇升高；III期：早期肾病，出现MAU：AER20

14、200ug/min (N 200ug/min 尿Alb 排出量 300mg/24h 尿蛋白总量 0.5g/24h V期：尿毒症2021/4/2623(2). 神经病变： 微血管病变及山梨醇旁路代谢增强引起。周围神经病变 运动神经病变 单神经病变（动脉神经、外展神经麻痹） 自主神经病变： 瞳孔改变，排汗异常，胃轻瘫，糖尿病腹泻， 体位性低血压，持续心动过速，糖尿病性膀胱2021/4/2624(3). 糖尿病足 病因： 末梢神经病变； 下肢动脉供血不足； 细菌感染。 表现： 足部疼痛； 深溃疡； 肢端坏疽。 (4). 糖尿病心肌病、营养不良性关节炎2021/4/2625 (5). 糖尿病视网膜病变

15、 病程10年者：视网膜病、白内障、青光眼、黄斑病、 屈光改变、虹膜睫状体病变； 糖尿病视网膜病变的分型 单纯型 表 现 I 期 微血管瘤 少量出血点 II 期 有硬性渗出(血浆渗出) III 期 绵絮状软性渗出(纤维层小梗死灶) 增生型 IV 期 新生血管形成 玻璃体出血 V 期 纤维化增生 VI 期 继发性视网膜脱离2021/4/2626正常 静脉充盈视盘颞上支 视网膜动脉颞上支 视网膜静脉鼻上支 视网膜动脉鼻上支 视网膜静脉颞下支 视网膜静脉颞下支 视网膜动脉鼻下支 视网膜静脉颞下支 视网膜动脉黄斑 正常眼底2021/4/2627单纯型 I微動脈瘤 及出血點2021/4/2628出血增多

16、及黄白色 硬性渗出 增多单纯型 II2021/4/2629单纯型 III黄白色 棉絮樣 軟性渗出2021/4/2630增I 新生 血管 增殖型 IV新生血管 及出血點2021/4/2631增殖型 V新生血管網 玻璃體出血 纖維增殖 黃斑水腫2021/4/2632六、实验室检查 1、血糖测定：葡萄糖氧化酶法。静脉血。 正常范围 3.96.0 mmol/L (70108mg/dl)。 2、葡萄糖耐量试验： 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)： 清晨8am，空腹及口服75g Glu后2h 测静脉血浆糖。 静脉葡萄糖耐量试验(IVGTT)： 胃肠吸收功能不好或者临床研究2021/4/2633注意事项： 确

17、诊为DM者 应激状态、感染、使用了影响糖代谢药物、 进食过少（ 5 不受外源胰岛素影响2021/4/2636七、诊断和鉴别诊断 空腹血浆葡萄糖(FPG) FPG 3.96.0mmol/L (70108mg/dl) NFGFPG 6.16.9mmol/L(110125mg/dl) IFG FPG 7.0mmol/L (126mg/dl) DM (需另一天证实) 空腹: 8小时无热量摄入2021/4/2637OGTT2小时血浆葡萄糖分类 2hPG 7.7mmol/L (139mg/dl) NGT 2hPG 7.8 11.1mmol/L (140199mg/dl) IGT 2hPG 11.1mmol

18、/L (200mg/dl ) DM (需另一天证实) 2021/4/2638糖尿病诊断标准有糖尿病症状: 随机PBG200mg/dl(11.1mmol/L) FPG126mg/dl（7.0mmol/L） OGTT2hPG200mg/dl(11.1mmol/L)症状不典型者，需要在另一天再证实2021/4/2639鉴别诊断 疾病：甲亢、应激状态、慢性肝病; 药物：维生素C、水杨酸盐、青霉素、 DHCT、Cortisol、避孕药、抗忧郁药 内分泌疾病：肢端肥大症、库欣综合症2021/4/2640八、治疗 （一）、一般治疗： 糖尿病教育 （二）、饮食治疗: 1、制订总热量：计算理想体重(kg)=H(

19、cm) 105 成人每日供热量（千卡/公斤标准体重）体型 劳 动 强 度体力 卧床 轻体力 中体力 重体力 消瘦 2025 35 40 4045 正常 1520 2530 35 40肥胖 15 2025 30 352021/4/26412、计算每日总热量 举例： 170cm 105 = 65(kg) 休息状态：2530kcal 总热量: 65 2530 = 16251950 2021/4/2642 食物成分交换表组别类别每份重量(克)热量(千卡)蛋白质(克)脂肪(克)碳水化合物谷薯组谷薯类25902.020.0菜果组蔬菜类500905.017.0水果类200901.021.0肉蛋组大豆类259

20、09.04.04.0奶制类160905.05.06.0肉蛋类50909.06.0油脂类硬果类15901.07.02.0油脂类109010.02021/4/26433、合理分配： 适度控制体重 总热量分配： 碳水化合物 55-65% 脂肪和油 20%-25% 蛋白质 15% 每日三餐分配：1/3 1/3 1/3 适度控制体重 可溶性食用纤维：绿叶蔬菜 限制饮酒 可用非热卡性而不是营养性甜味剂（山梨醇和果糖） 食盐10克/天，尤其是高血压患者2021/4/2644（三）、糖尿病运动治疗 运动强度(心率/分) = 170 年龄 运动量 = 运动强度 时间 注意事项： 规律、强度合适、激烈、长时间运动

21、要监测血糖并调整药量、运动前血糖较低时先加餐、餐后1小时运动、血糖 4.8mmol/L pH -2.3mmol/L 血淀粉酶升高（出现率约为 40% 75%） 低钾、低氯、BUN、Cr升高 WBC、 N上升 2021/4/2664诊断及鉴别诊断诊断：年青患者(30岁) 起病急 体重下降明显 症状重 实验检查特点. 鉴别诊断: HNAD ； 乳酸酸中毒； 低血糖昏迷;2021/4/2665防治: 1.补液: 失水10%；生理盐水 24h总量 4000ml- 5000ml- 8000ml 开始2h: 1000 - 2000ml, 后2 - 6h: 1000 - 2000ml BG 13.9mmol

22、/L，5%葡萄糖液体 2.胰岛素治疗： 首次负荷量 RI：10 - 20U iv; RI 0.1U/kg/h 2h 后BG不降低, RI剂量加倍2021/4/26663. 纠正电解质和酸碱平衡失调: pH 7.1, 5%碳酸氢钠 85ml iv; 开始2 - 4h补钾(氯化钾1.0 - 1.5g) 尿量 150 mmol/L; 血糖 33.366.6 mmol/L; 血浆渗透压330 mmol/L； 血浆渗透压：冰点渗透压计测定或计算： 有效渗透压=2(钠+钾)+葡萄糖 (mmol/L) 正常范围：280 310mOsm/(kg.H2O) 正常血钠：142mmol/L(135 145mmol/

23、L) 血浆主要阳离子、占血浆阳离子总量92%、总渗透压50% 高钠性高血浆渗透压； 高糖性高血浆渗透压； 混合性高血浆渗透压；2021/4/2671诊 断： 1) 临床表现； 2) 实验室 鉴别诊断： 1) 糖尿病酮症酸中毒 2) 乳酸酸中毒 3) 脑血管病2021/4/2672治疗要点 补液： 失水10%，生理盐水1000 - 2000ml； 血浆渗透压350mmol/L, 血钠 150 mmol/L时， 可慎用0.45%氯化钠液200 - 500ml，缓慢静滴，尽早用； 有条件时可做血液透析； 当血浆渗透压 330 mmol/L, 改用生理盐水； 24h总量6000ml - 8000ml； BG 16.7mmol/L，可用5%糖盐2021/4/2673胰岛素治疗： 首次负荷量RI 10 - 20U i.v. 继以RI 0.1u /kg/h 2h 后BG不降低, RI剂量加倍并发症的处理： 脑水肿: 脱水和地塞米松 休克 严重感染 心衰 心律失常 肾衰2021/4/26749、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。18-7月-2218-7月-22Monday, July 18, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。*7/18/2022 10:31:36 PM11、人总是珍惜为得到。18-7月-22*