与指南同行-----ACCP8指南解读

1、与指南同行 -ACCP8指南解读目 录 ACCP8简介 冠心病一级预防的抗栓建议 房颤患者的抗栓建议 外周动脉疾病患者的抗栓建议 特殊人群的抗栓治疗 静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议美国胸科医师学会（The American College of Chest Physicians）成立于1935年美国胸科医师学会官方刊物世界胸科医学界公认发行量最大、最有影响力的医学杂志Eighth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy美国胸科医师学会抗栓指南第八版（ACCP8） 2008年7月1日颁布 刊登在Chest6月supplement 90

2、位专家组成的国际专家组共同制定 内容多达900页，摘要版41页 包含700多项综合性建议血栓性疾病预防、治疗和长期管理最全面综合的建议Grade 1（1级推荐）获益明确大于或不大于风险、负担、成本，则采用强烈推荐（文中用词为推荐或不推荐）Grade 2（2级推荐）对获益和风险、负担、成本的权衡不甚明确者，则采用较弱的推荐（文中用词为建议）证据级别高质量：A中等质量：B较低质量：CACCP8支持证据的方法学力度推荐：1A、1B、1C建议：2A、2B、2C新版指南强化“一级预防”概念与第 7 版指南（ACCP-7）相比，新版指南为冠心病的一、二级预防另辟章节 提高了抗栓治疗在冠心病预防中的地位，与

3、控制血压、血脂、血糖并列为重要治疗措施。 目 录 ACCP8简介 冠心病一级预防的抗栓建议 房颤患者的抗栓建议 外周动脉疾病患者的抗栓建议 特殊人群的抗栓治疗 静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议41岁男性血压150/90 mmHgBMI 21 kg/m2LDL 3.2 mmol/L无糖尿病吸烟病例讨论55岁女性血压125/80 mmHgBMI 29 kg/m2LDL 4.9 mmol/L无糖尿病无吸烟下列两个病例的10年心血管风险是多少？是否应该服用阿司匹林？病例 1病例 2指南推荐10年心血管风险 10%使用抗血小板药物预防心血管事件对于中度或中度以上冠心病事件风险（预期10年心血管风险 10%

4、）的患者，推荐使用阿司匹林75100mg/d 来进行一级预防（1A ） -ACCP8 ACCP810年心血管风险简易评估法一级预防二级预防稳定二级预防不稳定阿司匹林阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代ACS/PCI阿司匹林+氯吡格雷PCI阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GPPAD西洛他唑缓解症状卒中/TIA阿司匹林+缓释潘生丁、氯吡格雷ACCP8 唯一 推荐用于一级预防的抗栓药物CHD多种危险因素动脉粥样硬化性疾病阿司匹林在抗血小板药物中适用范围最广内科医师健康研究英国男性医师试验 血栓预防试验高血压最佳治疗研究循证数载坚实之据女性健康研究一级预防方案缺血性卒中危险心肌梗死危险24%9%65岁以上亚

5、组分析缺血性卒中危险心肌梗死危险30%34%美国国立卫生研究所（NIH）发起39876名美国健康女性医务工作者阿司匹林100mg/隔日，随访10年ACCP8进一步明确推荐女性人群使用阿司匹林年龄 65岁 的女性，有发生缺血性脑卒中或心肌梗死危险而严重出血风险较低者，也建议服用上述剂量的阿司匹林（2B） ACCP8病例解析病例 1 ：40岁的男性，伴有高血压和吸烟两项危险因素，根据简易评估法，其10年心血管风险在6-10%以上。根据循证资料及指南建议，对该患者建议在降压治疗基础上处方小剂量阿司匹林，并长期服用。同时建议戒烟。病例 2 为50岁的女性，伴有高脂血症和肥胖两项危险因素，根据简易评估法

6、，其10年心血管风险在610%以上。根据循证资料及指南建议，对该患者建议处方小剂量阿司匹林，并长期服用。目 录 ACCP8简介 冠心病一级预防的抗栓建议 房颤患者的抗栓建议 外周动脉疾病患者的抗栓建议 特殊人群的抗栓治疗 静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议病例讨论55岁女性持续性心房颤动病史血压130/80 mmHgBMI 21 kg/m2LDL 2.5 mmol/L无糖尿病史心功能正常该患者抗栓治疗应选用哪种药物：阿司匹林 or 华法林?病例 3华法林、阿司匹林均可有效降低房颤患者卒中风险华法林降低卒中风险62%阿司匹林降低卒中风险22%华法林疗效优于阿司匹林华法林出血副作用高于阿司匹林主要出血事

7、件年发生率（%）0.2%0.5%0.9%1.7%1.6%4.2%0.9%0华法林组阿司匹林组AFASAK11989年SPAF 1 1994年SPAF 21994年Hu et al2006年SPAF 研究中， 1为年龄75岁，2为年龄75岁ACCP8房颤患者抗栓治疗指南D. E. Singer, et al, Chest, June , 2008; 133(6_suppl): 546S. 中危因素 高危因素脑卒中TIA动脉栓塞年龄75岁高血压糖尿病心力衰竭或中重度左室收缩功能异常无危险因素 阿司匹林，75-325mg一项中危因素 阿司匹林，75-325mg 或华法林（ INR 2.0-3.0，目

8、标2.5 ） 一项高危因素或一项以上中危因素 华法林（INR 2.0-3.0，目标2.5）ACCP8房颤患者卒中低危人群推荐使用阿司匹林75岁且不伴其他卒中危险因素的房颤患者，建议长期口服 阿司匹林75325 mg/d（1B） 包括阵发性房颤在内的房颤患者，若具备2项卒中危险 因素（年龄75岁、高血压、糖尿病、中至重度左室收缩 功能异常伴或不伴心力衰竭），建议长期口服VKA（1A） 若只具备上述一项危险因素，建议长期抗栓治疗，可口服 VKA（如华法林）（1A）或阿司匹林75325 mg/d（1B）华法林禁忌的房颤患者推荐阿司匹林 抗凝治疗后出血倾向临床受益的情况妊娠妇女、先兆流产、子痫或先兆子

9、痫出血倾向活动性溃疡、其他组织的缺血倾向、近期手术、其他可以引起出血的诊断和治疗措施恶性高血压药物过敏无监测PT/INR条件者无人照顾的老年健忘者、酗酒者、精神病及其它不合作者ACCP8首次在房颤患者中推荐可使用小剂量阿司匹林心房颤动患者的阿司匹林最佳剂量还不清楚。但是根据阿司匹林抗栓治疗所有临床试验的结果以及生理学研究，我们认为小剂量阿司匹林（75100 mg/d）能够取得效益和安全性的最佳平衡。上海瑞金医院施仲伟病例解析病例3为房颤患者，未合并其他危险因素根据循证资料及指南建议，该患者抗栓治疗推荐阿司匹林75325mg/d，长期使用。目 录 ACCP8简介 冠心病一级预防的抗栓建议 房颤患

10、者的抗栓建议 外周动脉疾病患者的抗栓建议 特殊人群的抗栓治疗 静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议病例讨论55岁男性外周动脉疾病史2年血压130/80 mmHgBMI 21 kg/m2LDL 2.5 mmol/L轻度间歇性跛行该患者应选用哪种抗血小板药物?病例 4血管事件：心肌梗死、卒中或血管性死亡J Intern Med 2007; 261: 276284.CLIPS研究：阿司匹林预防PAD患者心血管事件安全有效 0051015202530安慰剂组 阿司匹林组事件发生数目（例）血管事件血管事件或严重下肢缺血心肌梗死出血207281211204P=0.022P=0.014P=0.01P=0.99366例PAD患者分两组：阿司匹林100mg/d；n=185;安慰剂，n=181; 随访24个月。西洛他唑可提高PAD患者步行距离J Am Geriatr Soc 2000;50:193919466项研究的荟萃分析J Am Geriatr Soc 2000;50:19391946P0.0001P0.0001P0.0001P8小时的长途旅行