(儿科学课件)急性肾小球肾炎

1、(儿科学课件）急性肾小球肾炎泌尿系统疾病诸暨人民医院儿科 陈培英主任医师3儿童泌尿系统解剖生理特点 解剖特点：肾脏、输尿管、膀胱、尿道 生理特点：肾小球滤过率，肾小管重吸收和排泄功能；浓缩和稀释功能；酸碱平衡；肾脏的内分泌功能 小儿排尿及尿液特点：排尿次数，每日尿量，尿的性质，少尿，无尿，尿沉渣检查，Addis计数，尿比重45肾脏解剖和组织结构肾皮质：肾小球、远曲和近曲小管、集合管；肾髓质：肾小管直部、髓袢、直小血管和远端集合管；由8-18个肾锥体组成，位于深层。肾单位：每个肾脏约有100万个。由肾小体（肾小球、肾小囊）和肾小管组成。6肾小球组织结构肾小球：肾小球毛细血管 球内血管系膜区 肾小

2、球毛细血管壁分三层： 内皮细胞 基底膜：内疏松层、致密层、外疏松层 上皮细胞：足细胞 -肾小球滤过膜,80% ASO 仅50% 二、病因 发病机理及病理生理感染途径222.发病机制A组溶血性链球菌致肾炎菌株感染，菌壁上的“M蛋白内链球菌素、肾炎菌株协同蛋白”有致肾炎抗原性。主要发病机制:抗原抗体免疫复合物引起肾小球毛细血管炎症。 循环免疫复合物（CIC） 原位免疫复合物 (植入) 诱发自身免疫（链球菌致肾炎菌株与IgG结合，改变了原性，产生自身抗体和免疫复合物）二、病因 发病机理及病理生理23二、病因 发病机理及病理生理 3.病理生理24肾小球毛细血管壁（滤过膜）上皮细胞（足细胞）基底膜 内皮

3、细胞25肾小球毛细血管系膜区系膜细胞系膜基质26肾小球炎症病变内皮细胞肿胀、系膜细胞增生 毛细血管管腔狭窄 肾小球滤过面积 肾小球滤过率 球管失衡 钠、水潴留，血容量扩张 肾小球基底膜破坏血尿蛋白尿 管型尿 氮质血症 少尿、无尿 水肿高血压 循环充血 返回27 三、病理 特点：弥漫性、渗出性、增生性肾小球肾炎 1.光镜：弥漫性毛细血管内增生性肾炎 2829302.电镜：电子致密物呈“驼峰”样 沉积于上皮细胞下 三、病理 3233三、病理3.免疫荧光 肾小球毛细血管袢和/或系膜区有弥漫 性颗粒状IgG、C3、备解素沉积，也可见到IgM和IgA沉积。免疫荧光3435 四、 临床表现1.前驱感染 经

4、1-3周无症状的间歇期而 急性起病2.典型表现 水肿 血尿、蛋白尿高血压 少尿36 最早出现和最常见的症状，占70%病例。 下行性 非凹陷性典型表现水肿37水 肿 (Edema)38水肿 (Edema)返回39 肉眼血尿 50%70%（gross hematuria） 镜下血尿（microscopic hematuria）典型表现血尿返回40典型表现_蛋白尿蛋白尿 程度不等，多数3g/d，约20%病例可达肾病水平。病理上 常呈严重系膜增生。41 血压（mmHg）学龄前 120/80学龄儿 130/90 高血压判断典型表现高血压 30-80%病例42可出现少尿，但发展至无尿（anuria）者为少

5、数年龄 正常尿量 少尿 无尿婴儿 400500 200 3050幼儿 500600 200学龄前 600800 300学龄儿 8001400 6.4mmol/L Cr62.0mol/L ） 持续35天，不超过10天。临床表现严重表现急性肾功能不全47四、 临床表现4.非典型表现 无症状性急性肾炎 镜下血尿或仅有C3降低 ，无其它临床表现。 肾外症状性急性肾炎 水肿、高血压、严重循环充血、高血压脑病、 C3降低 、链球菌前驱感染，尿改变轻微或无。 以肾病综合征为表现的急性肾炎 急性肾炎起病，伴水肿、蛋白尿、轻度高脂血症、低白蛋白血症。48五、实验室检查尿常规：血尿、蛋白尿、(透明、颗粒、红细胞)

6、管型，早期有白细胞、上皮细胞血液检查：稀释性贫血，血沉增快肾功能：可尿素氮、肌酐升高链球菌感染证据 ASO（10-14天开始，3-5周高峰，3-6月恢复）。咽炎后APSGN，抗双磷酸吡啶核苷酸酶ADPNase , 皮肤感染后APSGN抗脱氧核糖核酸酶B（DNAase-B） , 抗透明质酸酶（HAase） 血清补体测定CH50、C3（占80%-90% ，持续8周左右）、C4 下降49六、诊断与鉴别诊断 1.典型链感后肾炎诊断 链感史 临床症状：血尿、蛋白尿、水肿、高血压 实验室依据：ASO、C3（变化规律）50六、诊断与鉴别诊断2.鉴别诊断 其它病原体引起的感染后肾炎 慢性肾炎急性发作(CGN)

7、 肾病综合征(NS) 急进性肾炎(RGN) 继发性肾炎(SGN) 51诊断和鉴别诊断52七、病程与预后 2周：临床症状改善4-8周：尿常规正常4-8月：Addis计数正常 多数预后良好 。95%APSGN病例能完全恢复，小于5%病例持续尿异常，死亡病例1%以下。53影响预后的因素可能有：与病因有关，病毒所致者预后较好。散发者较流行性者差。成人比儿童差，老年人更差。急性期伴有重度蛋白尿且持续时间较久，肾功能受累者差。组织形态学上呈系膜显著增生者，40%以上肾小球有新月体形成者，“驼峰”不典型者（如过大或融合）者预后差。54八、治 疗 本病无特异治疗。目的：对症治疗及重症处理、防治并发症、 保护肾

8、功能、促进自然恢复。55八、治 疗 1. 一般治疗：休息 急性期卧床2-3周，至肉眼血尿消失、水肿消退、血压正常。3个月内应避免重体力活动。尿检完全正常后方可恢复体力活动。 饮食 低盐饮食1g/d,或60mg/（kg.d)为好。严重水肿、高血压者，无盐。氮质血症者，优质蛋白0.5g/kg.d。2.抗感染: 清除感染灶 , 青霉素 10-14天 。56八、治 疗3.对症治疗 利尿： 氢氯噻嗪 12mg/(kg.d)，分 2 3次口服。 呋噻米 12mg/(kg.次)，IV，每日 3次。 降压： 硝苯地平 钙通道阻滞剂 0.25-1mg/(kg.d)，分3次，口服。 卡托普利 血管紧张素酶抑制剂0.30.5mg/(kg. d) ,最大剂量56 mg/ (kg. d)分3次，口服。 57八、治 疗4.严重表现的处理严重循环充血的治疗 限制水钠入量 、利尿剂 肺水肿 硝普钠针1g/(kg.min) ，严密监测血压，黑纸覆盖。 透析治疗(Hemodialysis)58八、治 疗 4.严重表现的处理 高血压脑病的治疗 轻者利尿治疗 降压剂：首选硝普钠1g/(kg.min) 止惊：地