减少坠床发生率PDCA

1、降低住院患儿坠床发生率、1-10月份住院患者坠床发生统计:月份出院总人数跌倒/坠床发生例数发生率1-10月份127416L3%o跌倒/坠床事件级别3121跳倒/坠床事件级别二、选题理由：1、防范与减少跌倒/坠床事件是中国协会制定的患者十大平安 目标之一。2、统计我院6月份住院患者中共有16人发生跌倒/坠床且呈逐月 上升趋势。3、16例跌倒/坠床事件中有3起为H级事件。三、成立CQI小组，组长：。针对事件进行分析（头脑风暴法）：四、对1-6月份发生的16起跌倒/坠床事件进行调查如下：序号科室年龄时间地点经过1内二科777:20卫生间在卫生间洗漱2外一科47病房在床上欲接听 3内二科63病房为留取

2、痰标本，长时间用力咳嗽摔倒4妇产科新生儿产房辐射台坠落5外一科23工作中，因地滑摔跤6内二科78楼梯上踏空7儿科39:30病房床上滑下8血透室7016:50下机后离开病区9内一科464:00病房坠床（有护栏）10肿瘤科697:00病房坠床，床边用餐时11外二科87病房座椅上欲拾地面上的物品12内二科8611:30去食堂途中去食堂吃饭途中不慎摔跤13内一科7322:00上厕所途中家属外出，单独起来上厕所，途中摔跤14儿科422:00病房坠床，在床上玩耍不慎坠床15内一科671:30走廊上厕所途中16外一科474:10走廊上厕所途中，头晕发生跌倒/坠床的16人中老年人有8人，占50%, 2人为儿童

3、， 占12.5%,中年人4人，占25%, 1人为青年，1人为新生儿，各占 6.25%o根据调查表，组织小组成员讨论分析，采用头脑风暴法，如下:轮椅缺平安带缺护栏床护栏鞋底滑护栏松动未及时有效评估宣教不到位方法跌倒风险评 估表不完善病床脚轮 未固定护士长不够重 w . , . r *评估不到位护士 一宣教不到位缺乏责任心家属大意未喈%平车未使用 护栏食堂未送餐服务中心运送患者不规范人员患者药物作用过道窄，杂乱地滑加床多环境卫生间与开水 房设置在一起工勤人员保洁员拖地拖把过湿病情光线灰暗男女混住未主动巡视局部病房无厕所坠 床 原 因 分 析利用投票评分法找出主要影响因素及原因:投票评分法找出主要影

4、响因素及原因编号大要因小组成员打分评 分排序中 要 因小要因组 员1组 员 2组 员 3组 员4组 员5组 员 6组 员 71工 作 人 员护士长不够重视3142护士责任心差15555213宣教不到位5355184工勤人 员食堂未送餐115保洁员拖地 拖把过湿6环 境病房走廊地滑337护栏松、缺护栏113168坐椅缺平安带339局部病房无厕所13410家 属家属大意33备注：1、每个小组成员可以从15项问题的影响因素及原因中投3票,前3票分别打上1分，3分，5分。2、将评分结果按先后顺序进行排序。4.4序号主要因素得分累计百分比1责任心差2133. 87%2宣教不到位1862. 90%3护栏松

5、，缺护栏672. 58%4护士长不重视479. 03%5局部病房无卫生间485. 48%6家属大意390. 32%7走廊地滑395. 16%8座椅缺平安带3100. 00%五、根据80/20原那么，制定相应对策及措施:序号要因对策措施负责人1护士责任 心差1、学习跌倒/坠床预防措施2、完善风险评估单3、督查1、各科室护士长每周1-2次督查各临床 科室护 土长2宣教不到 位1、建立护理计划单、宣教执 行单2、完善健康宣教资料1、制定护理计划单、宣教执行 单，科室组织培训，护士长督查 执行2、防跌倒/坠床十大措施宣传 牌，并挂于科室醒目处3、每个病房、卫生间粘贴防跌倒 /坠床警示标识3缺护栏、护 栏松1、合理分配有护栏的病床2、检修护栏，确保性能1、建立动态评估单，对高危人群 实行动态评估2、高危人群一律卧有护栏的床3、申请添购儿童病床4、对现有护栏的病床全