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文档简介
1、 急性腹痛 毕晓锋 副主任医师 授课号:10416181定义:急性腹痛(acute abdominal pain)是指病人自觉腹部突发性疼痛。是一种主观感觉,同时受病理和心理两方面制约,至今尚没有一种判定腹痛是否存在以及程度如何的客观检测方法,因此腹痛是消化系统诸多症状中最难判定和鉴别的症状之一,容易误诊误治!2 腹痛的分类内脏性腹痛特点:周期性、阵发性钝痛伴恶心、呕吐、出汗定位模糊解痉剂有效躯体性腹痛特点:持续性、剧烈尖锐痛可有防御性肌紧张、反跳痛定位准确解痉剂无效3一.病因与发病机制1.病因:腹腔脏器疾病: 炎症、溃疡、穿孔、阻塞及扭转、内脏破裂、血管病变、空腔脏器痉挛腹腔外脏器与全身性疾
2、病: 心梗、心包炎、肺炎、胸膜炎、癫痫、腹型紫癜、结缔组织病、酮症、铅中毒、带状疱疹、癔症、出血热、甲亢、席汗氏综合征4一.病因与发病机制2.发病机制 病变刺激腹内或腹部相邻器官末梢神经感受器,冲动沿胸7骶2,经脊神经或植物神经进入脊髓后角,经交叉进入脊髓丘脑束,上行达中枢,疼痛感觉产生。5二.临床特征1.腹痛部位(腹部脏器病变) 疼痛显著且有固定的位置多数是病变所在部位左上腹:脾、胰尾、结肠脾曲右上腹:肝脏、胆、结肠肝曲左下腹:直肠、乙状结肠、左侧输卵管右下腹:回盲部、阑尾、右侧卵巢6二.临床特征中上腹:胃、十二指肠、胆、胰腺、阑尾炎早期中腹:小肠、肠系膜、大网膜全腹:多见于腹部炎症或肿瘤播
3、散涉及腹膜,空腔脏器穿孔,全身性疾病(如酸中毒、过敏、出血热、结缔组织病等等)7二.临床特征2.腹痛的性质和程度持续性腹痛:炎症、麻痹性肠梗阻、空腔脏器扩张阵发性腹痛:空腔脏器急性梗阻、平滑肌痉挛持续性阵发性加重:既有炎症又有梗阻8二.临床特征3.诱发因素 暴饮暴食、饮酒、药物、腹内压增加、外伤、手术史等 9二.临床特征4.发作时间与体位关系时间:周期性、节律性、餐后1或2小时、餐前、月经周期体位: 减轻:左卧位/臀高头低位胃粘膜脱垂 膝胸位/仰卧位十二指肠淤滞症 10二.临床特征减轻:前倾位/俯卧位胰体癌直立位胃食道反流加重:仰卧位胰腺疾病身体前屈胃食道反流11二.临床特征5.伴随症状发热寒
4、战:炎症、肿瘤黄疸:肝、胆、胰、溶血呕吐:食道、胃、肠梗阻、幽门梗阻排便异常休克:脏器破裂、出血、穿孔、扭转、重症胰腺炎、心梗、肠系膜动脉栓塞、绞窄性肠梗阻、化脓性胆管炎等12三.诊断与鉴别诊断1.必要的、详细的体格检查 注意肝区叩痛、肝浊音界、反跳痛、肠鸣音等 2.辅助检查 必要的检查:三大常规、X线 可选做的检查:淀粉酶、肝功、肾功、血酮、风湿项、心电图、B超、CT、诊断性腹穿、内镜等13三.诊断与鉴别诊断3.鉴别诊断思路 先按腹痛出现部位的器官考虑病变,如临床表现与之不符,再从痛的周边器官去分析,再不符合,则从全身性疾病入手14四.急诊处理原则1.迅速检查生命体征(T、BP、RR、HR、
5、神志),把急性腹痛分危急度,动态观察处理。危重者:原则上先救命后治病 措施:保持呼吸道通畅,吸氧,快速补液,抗休克,考虑急诊手术、引流、输血等15四.急诊处理原则重者:原则上诊断与治疗相结合,尽快完善相关检查,同时改善患者状况 普通者:寻找潜在的危险因素,按常规诊疗程序处理16四.急诊处理原则2.非手术治疗 适应证 原发性腹膜炎、盆腔炎以及症状体征较轻、一般情况好或炎症已呈局限化趋势者 17四.急诊处理原则具体措施维持水电解质、酸碱平衡,适时补充热量与营养素疑炎症性患者应用抗生素控制感染防治腹胀,禁食、禁水,持续胃肠减压适当镇痛18四.急诊处理原则3.慎用措施吗啡类的强镇痛药疑胃肠穿孔、坏死等
6、不用灌肠与泻药疑胃肠穿孔、坏死等不做内镜、钡剂灌肠、钡餐等19四.急诊处理原则4.手术治疗 原发病严重的炎症性或穿孔性急腹症 梗阻性急腹症出现狡窄症状 腹腔内出血 病因一时难以查明,但症状体征典型,且没有局限化趋势 保守治疗后,症状与体征无好转者20五.病例实战病例摘要:患者女性,32岁。主诉:剧烈下腹痛2小时,晕倒1小时简要现病史:1天前因抬重物后有腹部不适,2小时前无诱因突发中下腹部剧痛,呈持续性,伴头晕来诊,在急诊医生诊视后行腹透时,突发晕倒,面色苍白,抬回急诊。近期无排便异常、发烧,无恶心及呕吐。既往史:“淋巴结核”,平素月经正常,已婚21五.病例实战主要体格检查: T 36.3,BP 90/60mmHg,神清,HR 110bpm,皮肤潮湿,面色苍白,痛苦面容,心肺均无异常,腹部软,下腹压痛,肝、脾未触及,腹水征阴性,墨菲氏征阴性,麦氏点无压痛,肠鸣音5次/分。问题1:该病人优先考虑哪些诊断可能?问题2:准备下一步怎么做?(答案另附)22五.病例实战辅助检查 血常规:Hb 8g/dl WBC 7.6109,分类正常,肝肾功能未发报告,出凝血时间正常
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