急性腹痛毕晓峰

1、 急性腹痛 毕晓锋 副主任医师 授课号：10416181定义：急性腹痛（acute abdominal pain）是指病人自觉腹部突发性疼痛。是一种主观感觉，同时受病理和心理两方面制约，至今尚没有一种判定腹痛是否存在以及程度如何的客观检测方法，因此腹痛是消化系统诸多症状中最难判定和鉴别的症状之一，容易误诊误治！2 腹痛的分类内脏性腹痛特点：周期性、阵发性钝痛伴恶心、呕吐、出汗定位模糊解痉剂有效躯体性腹痛特点：持续性、剧烈尖锐痛可有防御性肌紧张、反跳痛定位准确解痉剂无效3一.病因与发病机制1.病因：腹腔脏器疾病： 炎症、溃疡、穿孔、阻塞及扭转、内脏破裂、血管病变、空腔脏器痉挛腹腔外脏器与全身性疾

2、病： 心梗、心包炎、肺炎、胸膜炎、癫痫、腹型紫癜、结缔组织病、酮症、铅中毒、带状疱疹、癔症、出血热、甲亢、席汗氏综合征4一.病因与发病机制2.发病机制 病变刺激腹内或腹部相邻器官末梢神经感受器，冲动沿胸7骶2，经脊神经或植物神经进入脊髓后角，经交叉进入脊髓丘脑束，上行达中枢，疼痛感觉产生。5二.临床特征1.腹痛部位（腹部脏器病变） 疼痛显著且有固定的位置多数是病变所在部位左上腹：脾、胰尾、结肠脾曲右上腹：肝脏、胆、结肠肝曲左下腹：直肠、乙状结肠、左侧输卵管右下腹：回盲部、阑尾、右侧卵巢6二.临床特征中上腹：胃、十二指肠、胆、胰腺、阑尾炎早期中腹：小肠、肠系膜、大网膜全腹：多见于腹部炎症或肿瘤播

3、散涉及腹膜，空腔脏器穿孔，全身性疾病（如酸中毒、过敏、出血热、结缔组织病等等）7二.临床特征2.腹痛的性质和程度持续性腹痛：炎症、麻痹性肠梗阻、空腔脏器扩张阵发性腹痛：空腔脏器急性梗阻、平滑肌痉挛持续性阵发性加重：既有炎症又有梗阻8二.临床特征3.诱发因素 暴饮暴食、饮酒、药物、腹内压增加、外伤、手术史等 9二.临床特征4.发作时间与体位关系时间：周期性、节律性、餐后1或2小时、餐前、月经周期体位： 减轻：左卧位/臀高头低位胃粘膜脱垂 膝胸位/仰卧位十二指肠淤滞症 10二.临床特征减轻：前倾位/俯卧位胰体癌直立位胃食道反流加重：仰卧位胰腺疾病身体前屈胃食道反流11二.临床特征5.伴随症状发热寒

4、战：炎症、肿瘤黄疸：肝、胆、胰、溶血呕吐：食道、胃、肠梗阻、幽门梗阻排便异常休克：脏器破裂、出血、穿孔、扭转、重症胰腺炎、心梗、肠系膜动脉栓塞、绞窄性肠梗阻、化脓性胆管炎等12三.诊断与鉴别诊断1.必要的、详细的体格检查 注意肝区叩痛、肝浊音界、反跳痛、肠鸣音等 2.辅助检查 必要的检查：三大常规、X线 可选做的检查：淀粉酶、肝功、肾功、血酮、风湿项、心电图、B超、CT、诊断性腹穿、内镜等13三.诊断与鉴别诊断3.鉴别诊断思路 先按腹痛出现部位的器官考虑病变，如临床表现与之不符，再从痛的周边器官去分析，再不符合，则从全身性疾病入手14四.急诊处理原则1.迅速检查生命体征（T、BP、RR、HR、

5、神志），把急性腹痛分危急度，动态观察处理。危重者：原则上先救命后治病 措施：保持呼吸道通畅，吸氧，快速补液，抗休克，考虑急诊手术、引流、输血等15四.急诊处理原则重者：原则上诊断与治疗相结合，尽快完善相关检查，同时改善患者状况 普通者：寻找潜在的危险因素，按常规诊疗程序处理16四.急诊处理原则2.非手术治疗 适应证 原发性腹膜炎、盆腔炎以及症状体征较轻、一般情况好或炎症已呈局限化趋势者 17四.急诊处理原则具体措施维持水电解质、酸碱平衡，适时补充热量与营养素疑炎症性患者应用抗生素控制感染防治腹胀，禁食、禁水，持续胃肠减压适当镇痛18四.急诊处理原则3.慎用措施吗啡类的强镇痛药疑胃肠穿孔、坏死等

6、不用灌肠与泻药疑胃肠穿孔、坏死等不做内镜、钡剂灌肠、钡餐等19四.急诊处理原则4.手术治疗 原发病严重的炎症性或穿孔性急腹症 梗阻性急腹症出现狡窄症状 腹腔内出血 病因一时难以查明，但症状体征典型，且没有局限化趋势 保守治疗后，症状与体征无好转者20五.病例实战病例摘要：患者女性，32岁。主诉：剧烈下腹痛2小时，晕倒1小时简要现病史：1天前因抬重物后有腹部不适，2小时前无诱因突发中下腹部剧痛，呈持续性，伴头晕来诊，在急诊医生诊视后行腹透时，突发晕倒，面色苍白，抬回急诊。近期无排便异常、发烧，无恶心及呕吐。既往史：“淋巴结核”，平素月经正常，已婚21五.病例实战主要体格检查： T 36.3，BP 90/60mmHg，神清，HR 110bpm，皮肤潮湿，面色苍白，痛苦面容，心肺均无异常，腹部软，下腹压痛，肝、脾未触及，腹水征阴性，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，肠鸣音5次/分。问题1:该病人优先考虑哪些诊断可能？问题2：准备下一步怎么做？（答案另附）22五.病例实战辅助检查 血常规：Hb 8g/dl WBC 7.6109，分类正常，肝肾功能未发报告，出凝血时间正常