医药-临床-护理问诊、病史采集(蒋云生)ppt课件

1、欢迎进入学习 课堂问诊、病史采集蒋 云 生 教 授中南大学湘雅第二临床学院问诊（inguiry）一、定义：向患者及相关人员获取病史资料。病史采集（History taking ）二、重要性1、诊断疾病的第1 步（无名氏昏迷无陪人 病人就诊难度）2、资料齐全：正确诊断，否则误诊（急腹 症、宫外孕月经史）3、“五指”理论：美国学者Harey 提出诊断疾病5过程二、重要性拇指代表：问诊 食指代表： 体查 中指代表： 就诊疾病密切的辅 助检查 无名指代表：排除就诊疾病的 辅助检查小指代表：常规实验检查三、问诊的内容及方法：1、一般项目：姓名 民族年龄 职业性别 入院日期婚否 病史叙述者籍贯 住址三、问

2、诊的内容及方法：提醒：（1）婚否：根据不同年龄采用不同问法 青年人：结婚没有？ 中年人：什么时候结婚的？（2）职业：应问具体职业，排除职业病2、主诉（Chief complaint）：（1）出现到就诊时间最明显的体 征：心脏杂音，高血压（2）最主要的症状：气促、咳嗽 浮肿三、问诊的内容及方法：注意：（1） 1-2句话扼要概括：活动后 气促X年，加剧X月 （2）病人叙说医师归纳（复杂的 病史） （3）时间应与现病史一致三、问诊的内容及方法：3、现病史：History of present illness 病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展及演变。三、问诊的内容及方法：包括：（1）起病

3、情况：急起：脑溢血，心绞痛，心梗， 胃穿孔缓起：肺结核，肾炎，肿瘤起病时间：急症、危症，精确到 分、小时 慢性病以年 月，越具体越好三、问诊的内容及方法：（2）病因与诱因：发病的明显原因：外伤，中毒， 感染 诱因：气候，环境，情绪根据不同疾病判断： 上感肺炎属病因； 心衰、慢性肾炎加重诱因 大量饮酒、刺激食物胃出 血穿孔三、问诊的内容及方法：（3）主要症状的特点：主要症状出现的部位： 心前区痛心绞痛 右上腹痛肝脏疾患性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛（心、肾结石）持续时间：心绞痛（阵发）持续（肝炎，脓肿）三、问诊的内容及方法：有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）程度：

4、轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。三、问诊的内容及方法：（4）病情发展与演变：主要症状的变化：减轻或加重心前区疼痛，频率增加，时间延长 下肢浮肿 全身浮肿，腹水是否有新症状的出现： 慢性咳嗽、气促 胸痛：气促 浮肿 少尿无尿：肾衰三、问诊的内容及方法：（5）伴随症状：主要症状以外 症状的 用以鉴别诊断： 腰痛：伴尿频、尿急 尿路感染 伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石三、问诊的内容及方法： 判断有无并发症： 慢性上腹痛 黑便：溃疡出血 发热、咳嗽 胸痛：肺炎累及胸膜三、问诊的内容及方法：（6）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治做何检查，结

5、果如何。用何药物，剂量，疗程，效果。仅供参考，不可照搬原诊断。三、问诊的内容及方法：（7）起病来的精神体力，饮食睡眠,大小便情况 估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降， 睡眠倒置。 辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。三、问诊的内容及方法：4、既往史： 平素健康状况： 良好 传染病史 预防接种史 过敏史 无 有 外伤史 手术史 三、问诊的内容及方法：注意：过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎 过去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺炎与高血压 询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。三、问诊的内容及方法：5、系统回顾（Systems review）：

6、包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、运动、神经系统症状。重新搜集可能遗漏的资料。现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。以往出现的症状，记述时间、经过。三、问诊的内容及方法：6、个人史（Personal history） 出生地，职业，冶游史，吸烟约 年，平均 支/日，戒烟 年，嗜酒约 年，平均 ml/日，其它。冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病情，FOU治疗无效，尿感，尖锐湿疣。三、问诊的内容及方法：7、婚姻史：结婚年龄，配偶健康状况三、问诊的内容及方法：8、月经及生育史：初潮，每次持续时间（天），末次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊娠 次，顺产， 胎，流产，

7、 胎，早产， 胎，死产， 胎，难产及病情。三、问诊的内容及方法：记录格式：初潮年龄 行经期（天）月经周期（天）末次月经时间（Lmp）或绝经年龄三、问诊的内容及方法：9、家族史（注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗）父（健在，患病，已故，死因 ）母（健在，患病，已故，死因 ）兄弟姐妹，子女及其他。三、问诊的内容及方法：四、问诊的注意事项： 1、态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。 2、避免暗示性提问，引导病人进入疾病。 3、避免用医学术语，端坐呼吸，持续性腹痛（病历写作用术语）。三、问诊的内容及方法：4、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。5、让病人陈

8、述，不随意打断，但需引导。6、危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。三、问诊的内容及方法：五、疾病的诊断步骤 循证 一、搜集资料 1、资料的真实、系统、完整（1）主诉：为疾病列出了大范围、系统（2）现病史：为具体疾病的诊断提供依据（3）体查：寻找异常体征（4）实验资料：证实自己初步判断 三、问诊的内容及方法：2、综合、归纳分析资料：病历摘要。 （1）实是求是，尊重客观。 （2）“一元化”原则，能用一种疾病解释，不要列入多 种疾病。 （3）先考虑常见病，后考虑少见病。 （4）先考虑器质性病，再考虑功能性疾 病，以免耽 误治疗。 （5）先考虑可治性疾病，后考虑不可逆性疾病。三、问诊的内容及方法：3、作出初步诊断：急、门诊 治疗 住院复杂病人，观察，进一步检查，更正诊断，最后诊断，出院诊断三、问诊的内容及方法：4、完整的诊断包括：病因诊断 可能的致病