第三章全科医学医学历史

1、第三章全科医学医学历史第一节 全科医学的发展简史一、古代“郎中”式的医治者（healer）古代朴素的自然哲学理论经验积累手段：不是干预疾病本身，而是刺激病人体内的自主调节系统，使之发生有利于健康的转变目的：协助病人从病态自然恢复到身体与精神的平衡状态，并非完全靠医生去“治愈”二、近代的通科医生17世纪前的欧洲医生通科医生的诞生通科医生的命名及其资格标准的建立通科医生的服务特点起源：18世纪的美洲欧洲移民 通科医生的由来E. Jenner1749-1823综合 方便 经济 亲切general practitioner，GP通科医生地位的确立 19世纪初英国的Lancet杂志首次将这类具有多种技能

2、的医生称为“general practitioner”，即通科医生简称GPs。所以，通科医生是诞生于18世纪的美洲，而命名于19世纪的欧洲。 三、医学专科化和通科医疗的马鞍形变化 1. 医学专科化与通科医疗的衰落 （1）医学的专科化 Johns Hopkins 医学院 （2）医学的专科化对通科医生地位的影响2. 专科医学局限性的显现与通科医疗复兴 （1）专科医疗的局限性 （2）通科医疗的复兴与全科医学的诞生 （3）WONCA的诞生与发展(World Organization of National Colleges, and Academic Associations of General P

3、ractitioners/Family Physicians, WONCA,成立于1972年)医学专科化时代的特点“以医院为中心，以专科医生为主导，以消灭生物学疾病为目标”医生成为对疾病自然进程线索的搜寻者，患者言听计从。由于卫生资源的配置不合理，通科医疗被冷落由于疾病谱的改变，人们十分怀念通科医疗1960s1970s，美国、加拿大两国又将全国性全科医师学会更名为家庭医师学会。family physician、family practice、family medicine。在美国，1969年家庭医学被批准为第20个医学专科，标志着家庭医学的诞生。 世界家庭医生组织/学会（WONCA） 1972

4、年于墨尔本成立全科医生：专科医生1：1World Organization of Family Doctors第二节 全科医学产生的基础一、人口迅速增长与人口老龄化二、疾病谱和死因谱的变迁三、医学模式的转变四、医疗费用的迅速增加五、卫生保健需求的市场化一、人口迅速增长与人口老龄化 7月11日世界人口日（1990年）年代世界人口时间间隔1830年10亿1930年20亿100年1960年30亿30年1975年40亿15年1987年7月11日50亿12年1997年60亿10年我国人口增长速度年代总人口每增加1亿所用时间194919645亿 7亿7年半196419747亿 9亿5年197419959亿

5、 12亿7年中国12亿人口日1995年2月15日零时现在每撕下一页日历，就有近6万新生儿降临炎黄大地。水、耕地、森林、矿藏.几乎所有的资源平均数都在缩小；从1974年到1995年的21年间，人口在巨大大惯性下增加了3亿，每增加1亿人口所用的时间又延长至7年。现在人口出生率稳定在20以下，并且在不断下降，按国际通用标准，中国已属于低生育率国家2010年达14亿，本世纪中叶达峰值：16亿人口老龄化对社会的影响社会劳动人口比例下降，老年人赡养系数明显增大，社会负担加重；老年人生理、心理方面特殊需求，医疗保健需求老年人生理功能衰退患慢性退行性疾病行为能力减退社会地位和家庭结构改变带来的心里、情感障碍上

6、海市人口老龄化2000年上海市常住人口中，65岁及以上老年人口为188万人，占总人口的比重为11.5%（全国平均为7%）19902000年，老年人口增加万人，增长50.3%在老年人口中，80岁及以上高龄老人为万人，占老年人口比重的15.9%全球人口老龄化趋势目前，全球老年人口总数为亿到2050年，60岁以上老人总数达20亿，占总人口21%，人口老龄化指数100%中国人口老龄化的压力已经开始显现目前，中国已有21个省(区、市)成为人口老年型地区。自1982年第三次人口普查到2004年的22年间，中国老年人口平均每年增加302万，年平均增长速度为2.85%，高于1.17%的总人口增长速度。2004

7、年底，中国60岁及以上老年人口达到亿，占总人口的10.97%。老龄化水平超过全国平均值的有上海(18.48%)、天津(13.75%)、江苏(13.75%)、北京(13.66%)、浙江(13.18%)、重庆(12.84%)、辽宁(12.59%)、山东(12.31%)、四川(11.59%)、湖南(11.51%)和安徽(11.18%)等11个省市。21世纪中国人口老龄化发展趋势 第一阶段，从2001年到2020年是快速老龄化阶段。这一阶段，中国将平均每年增加596万老年人口，年均增长速度达到3.28%，大大超过总人口年均0.66%的增长速度，人口老龄化进程明显加快。到2020年，老年人口将达到亿，老

8、龄化水平将达到17.17%，其中，80岁及以上老年人口将达到3067万人，占老年人口的12.37%。第二阶段，从2021年到2050年是加速老龄化阶段。伴随着20世纪60年代到70年代中期的新中国成立后第二次生育高峰人群进入老年，中国老年人口数量开始加速增长，平均每年增加620万人。同时，由于总人口逐渐实现零增长并开始负增长，人口老龄化将进一步加速。到2023年，老年人口数量将增加到亿，与0-14岁少儿人口数量相等。到2050年，老年人口总量将超过4亿，老龄化水平推进到30%以上，其中，80岁及以上老年人口将达到9448万，占老年人口的21.78%。第三阶段，从2051年到2100年是稳定的重

9、度老龄化阶段。2051年，中国老年人口规模将达到峰值亿，约为少儿人口数量的2倍。这一阶段，老年人口规模将稳定在3-4亿，老龄化水平基本稳定在31%左右，80岁及以上高龄老人占老年总人口的比重将保持在25-30%，进入一个高度老龄化的平台期。二、疾病谱和死因谱的变迁 2001年我国城市居民死因顺位恶性肿瘤万；脑血管病万；心脏病万；呼吸系病万；损伤和中毒万；内分泌、营养和代谢及免疫疾病万；消化系病万；泌尿、生殖系病万；精神病万；神经系病万。 二、疾病谱和死因谱的变迁2001年我国农村居民死因顺位呼吸系病万；脑血管病万；恶性肿瘤万；心脏病万；损伤和中毒万；消化系病万；泌尿、生殖系病万；新生儿病万（以

10、出生活产数为分母）；肺结核万；内分泌、营养、代谢及免疫疾病万。 新传染病不断出现与传统传染病复燃埃博拉病毒 嗜肺军团菌汉滩病毒HIV朊病毒冠状病毒 禽流感病毒WHO 1991年全球主要死因归类调查行为生活方式卫生服务8生物因素 15环境17 因素60 疾病谱和死因谱的改变对卫生服务提出了新的挑战：（1）致病因子/危险因子复杂性；（2）病理过程的长期性：多因多果；（3）CURE CARE 医疗照顾需要长期连续、就近、医患 双方共同参与，照顾重于医疗干预。 三、医学模式的转变什么是医学模式？医学模式的转变经历了以下几个阶段：神灵主义 (spiritualism medical model)自然哲学

11、(nature philosophical medical model)机械论(mechanistic medical model)生物医学模式(biomedical model)生物心理社会医学模式(bio-psycho-social medical model)生物医学模式特点生物心理社会医学模式特点还原论（但因单果）Reductive method 1.无法解释某些疾病的心理社会病因，以及疾病造成的种种不适2.无法解释生物学与行为科学的相关性，更无法解释慢性病人的心身疾患和生活质量下降等问题整体论、系讨论（多因多果）Holistic method将还原论整合到系统论的框架中，认为人的生命

12、是一个开放的系统，通过与周围环境的相互作用以及系统内部的调控能力决定健康状况医学模式的转变是医学发展的必然，医学模式的每一次转变都是医学科学进步的标志！ 四、医疗费用和卫生经济学的压力医疗卫生费用的过快增长卫生资源的不合理使用“健康是一项基本人权”？ 1998年5月第51届世界卫生大会WHO提出“21世纪人人享有卫生保健”全球战略目标：（1）使全体人民增加期望寿命并提高生活质量；（2）在国家之间和国家内部改进健康公平；（3）使全体人民利用可持续发展的卫生系统提供的服务。美国不同年代卫生经费占GNP比例美国不同年代卫生经费开支美国的医疗费用上涨情况1950年1981年平均住院医疗费/天15.62

13、$284.30$平均住院费/人次126.52$2160.70$英国卫生经费占GNP百分比在1990年以前，低位运行。1990年，卫生总费用七百余亿元，2000年，四千七百六十四亿元占GDP的比重1980年为3.28%, 1990年为3.87%, 1995年为3.88%。1999WHO最低标准（5%），次年超过世界平均水平（5.3%），达到5.7%。我国卫生总费用变化年份总费用占GDP19803.281990700亿元3.8719995WHO最低标准20004764亿元5.75.3为世界平均水平五、医疗保健机构功能分化要求重视 基层卫生1. 1961年Kerr White 等对社区居民患病与利用

14、医疗资源情况的调查2. 理想的卫生保健体系：正三角形（金字塔形），不同级别的医疗保健机构各司其职，提高卫生资源利用的成本效益。 居民患病对医疗资源的利用 1000人750人250人5人专科会诊9人住院理想的医疗保健系统正三角形基层医疗二级医疗三级医疗常见健康问题高危人群健康人群需专科医疗会诊疑难杂症现有的医疗保健系统倒三角形矛盾！第三节 卫生改革赋予全科医学的使命出路在哪里？一、卫生保健的新趋势要求医学教育改革二、医疗服务系统要承担群体和个体的三级预防任务二、发展照顾医学三、重塑形象推进卫生改革一、各国卫生保健趋势爱丁堡宣言（1988）： 社区卫生服务在卫生保健体系中的作用；社区是医学教育训练和科研的的重要场所；全科医生是社区卫生服务的学术核心和业务骨干。二、承担群体与个体的三级预防任务 1. 生物医学模式的健康观2. WHO关于健康的定义3. 全科医疗中的三级预防措施三、发展“照顾医学”1. 关于“医学目的”的讨论2. 医学目的的转变3. c