第9章外科休克病人护理

1、第9章外科休克病人护理一.定义 休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，有效循环血容量锐减，微循环血液灌注不足所导致的组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、重要器官功能受损的一种危急临床综合征。 第一节 概述二.病因与分类1. 低血容量性休克2.感染性休克3.心源性休克4.过敏性休克5.神经源性休克 各种休克共同的病理生理基础是： 有效循环血容量锐减、组织血液灌注不足 三.病理生理机体维持有效循环血量的三大因素1.有效的心排出量2.充足的血容量3.适宜的周围血管张力变化休克（一）微循环变化1.微循环收缩期（休克早期）：缺血缺氧期有效循环血量锐减血压下降、心跳加快（机体代偿）外周和内脏小血管收缩“少灌少出”低

2、灌注回心血量增加（1）心率加快-心舒期缩短-在心舒期内流出的血量减少-心舒 期末主动脉内存留的血量增多-舒张压升高（2）在心舒期末主动脉内血量增加的基础上，心缩期动脉内 血量也增加，但动脉血压升高使血流加快-较多的血液流 出-收缩压升高的少-脉压减小病人皮肤因灌注不足而苍白，积极治疗易纠正。2.微循环扩张期（休克中期）休克继续发展组织缺血缺氧加重细胞无氧代谢乳酸堆积毛细血管前括约肌舒张（多进）后括约肌收缩（少出）“多进少出”再灌注状态血液滞留皮肤发绀毛细血管压力增高回心血量减少，心排血量减少血压下降、心脑灌注不足，休克加重。 3.微循环衰竭期（休克晚期） 血液浓缩粘稠度，在酸性环境中处高凝 态

3、红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至 发生弥散性血管内凝血DIC“不进不出” 停滞 状态缺血缺氧严重组织坏死、多器官功能 受损，病人易出现广泛性出血现象。（二）重要器官损伤肺：肺微循环栓塞肺水肿、局部肺不张， 严重时导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。 肾：肾血流量水钠潴留、尿量 急性 肾衰心：冠状A血流缺血缺氧心肌受损心衰脑：脑血流量脑缺氧脑水肿、颅高压肝：合成、代谢功能受破坏肝昏迷 第二节 休克病人的护理 一.护理评估 (一）.致病因素及分类1.低血容量性休克：血容量锐减（1）失血性休克：各种疾病导致的大出血（2）失液性休克：大面积烧伤、严重呕吐、腹泻体 液丢失2.感染性休克：严重感染，病

4、原菌释放毒素造成心 肌损害、血管扩张、细胞损害等。 2.身体状况（1）休克代偿期：微循环收缩期神志清楚、精神紧张、烦躁不安，皮肤色泽苍白、发冷，脉搏增快，尿量正常或减少。舒张压升高，收缩压正常或稍高，脉压缩小30mmhg。此期处理得当，休克易恢复。（2）休克期：微循环扩张期表情淡漠、反应迟钝，面色苍白，皮肤发绀，四肢湿冷，脉搏细速，呼吸急促，尿量减少，血压下降。（3）休克晚期：微循环衰竭期意识模糊、甚至昏迷，皮肤黏膜瘀点、瘀斑，四肢厥冷，心音弱、脉搏不清，呼吸微弱，少尿或无尿，体温不升，血压测不出。分期休克早期休克期 休克晚期神志清楚 烦躁不安表情淡漠 迟钝模糊甚至昏迷口渴明显很明显非常明显皮

5、肤粘膜苍白 发凉发绀，发冷瘀点、瘀斑脉搏100次/分 有力100-120次/分速而细弱、摸不清血压血压升高或正常 脉压缩小血压下降 脉压小收缩压70mmHg或测不到呼吸增快微弱或不规则尿量正常或减少尿少尿少或无尿失血量800ml(1600ml (40%)急促3.辅助检查血、尿常规：血容量、感染动脉血气分析：呼吸功能、酸碱平衡 凝血功能监测：DIC诊断CVP：血容量4.心理社会状态焦虑、恐惧二.护理诊断 1.体液不足 与大量失血、失液有关。 2.体温异常 与感染、组织灌注不足有关3.气体交换受损 与缺氧、呼吸改变有关4.焦虑、恐惧 与病情危重、担心疾病预后有关5.潜在并发症 感染、压疮、多器官多

6、系统衰竭三.处理原则基本措施：扩充血容量1.一般紧急治疗：立即控制创伤所致的大出血。保持呼吸道通畅。 采取休克体位：增加回心血量、减轻呼吸困难。中凹卧位：头及躯干抬高20-30下肢抬高15-20 2.补充血容量：最基本有效的措施3.积极处理原发病。4.纠正酸碱平衡失调。5.应用血管活性药物： 血管收缩剂：去甲肾、间羟胺、多巴胺组织坏死 血管扩张剂：酚妥拉明、阿托品前提补足血容量 强心剂：西地兰减慢心率 6.治疗DIC，改善微循环 DIC早期：用肝素抗凝 DIC晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、右旋糖酐-40 7.糖皮质激素的应用调节应激反应三.护理措施 1.病情观察：（1）生命体征（2）意识:反映脑组

7、织灌流情况（3）皮肤色泽、温度：反映体表灌流情况（4）CVP：反映血容量和右心功能，正常值5-10cmH2O CVP5血容量不足 CVP15心功能不全 CVP20充血性心力衰竭（5）24h出入量：尿量25ml/h血容量不足 尿量17ml/h急性肾衰竭 尿量30ml/h休克好转 2.一般护理（1）体位 ：中凹卧位。（2）保持呼吸道通畅：清理呼吸道，吸氧，气管插管 或切开，尽早使用呼吸机辅助呼吸。（3）维持正常体温：降温，皮肤护理，保暖。（4）预防意外损伤：护栏，夹板固定输液肢体。 3.药物治疗的护理（1）扩容的护理：首选平衡盐建立静脉通路 两条以上，迅速合理补液 根据心肺功能、BP、CVP调节量

8、和速度 CVP BP原因处理原则低 低 高 高 正常低 正常 低 正常 低血容量严重不足 血容量不足 心功能不全/血容量相对过多 容量血管过度收缩 血容量不足/心功能不全加快补液速度 适当补液 强心药、纠酸 舒张血管 舒张血管 *补液试验中心静脉压与补液的关系 （2）应用血管活性药物的护理使用时从低浓度、慢滴速开始。严防药物外渗，防止组织坏死。 BP平稳后，停药前应逐渐降低浓度、减慢速度血容量补足前提下，方可使用扩血管药物。（3）纠正代谢紊乱的护理。（4）处理原发病的护理。（5）防止感染的护理。无菌技术、呼吸道护理、导尿管护理、抗生素（6）维护重要器官功能的护理心强心 肾利尿药 肺气管切开/插

9、管4.心理护理。第二节 感染性休克定义：感染性休克常继发于以G-杆菌为主的感染，如胆道化脓性感染、急性化脓性腹膜炎、绞窄性肠梗阻、泌尿系感染及败血症等，亦称内毒素性休克。 根据血流动力学，心排出量和周围血管阻力进行分类 1.高动力型（高排低阻型）：少见。外周血管扩张-微循环血流加快-血容量增多-以血管扩张为主。特点：高心排血量、低外周阻力、低血压、中心静脉压正常或偏高，血流增多，四肢皮肤干燥温暖，又称暖休克。1.致病因素及分类 2.低动力型（低排高阻型）：多见外周血管收缩，微循环瘀滞，大量毛细血管渗出导致血容量减少，以血管收缩为主。特点：低心排血量、高外周阻力、低血压、低 中心静脉压，四肢皮肤

10、湿冷发绀，又称 冷休克。 2.身体状况冷休克暖休克心排出量低高周围血管阻力高低神志躁动淡漠或嗜睡清醒皮肤色泽温度苍白紫绀或花斑样紫绀，湿冷潮红 温暖 干燥CAP充盈时间延长12秒脉搏细速慢，有力脉压30mmHg尿量30ml/h常见致病菌 G杆菌 G+球菌抗休克和抗感染同时进行1.补充血容量首选以平衡盐溶液为主，配合适量的胶体、血浆或全血。2.控制感染:应用抗生素、治疗原发病。3.治疗原则 3.纠正酸中毒5%碳酸氢钠溶液100-200ml4.血管活性药物的应用5.应用糖皮质激素早期、足量、短程使用。冲击大剂量给药 一般只用1-2次。3.护理诊断 体液不足：与微血管扩张，血液淤滞有关 心输出量减少

11、：与体液不足、心功能不全有关。 组织灌注量改变：与心、肺、肾血液供应减少有关。 气体交换受损：与呼吸型态改变有关。 体温过高：与细菌感染有关。4.护理措施1.病情观察2.药物治疗的护理3.心理护理1.加强自我保护，避免损伤。2.损伤后有活动性出血者及时处理。3.如有高热，进行降温。4.有肝脾破裂者，及早给予手术处理。五.健康教育 练习题1、以下哪一项不是休克早期的临床表现 A、精神兴奋 B、面色苍白 C、尿量减少 D、血压下降 E、脉压减小2、关于休克护理，下列哪项不妥 A、平卧位 B、常规吸氧 C、给热水袋进行保温 D、观察每小时尿量 E、定时测血压、脉搏3、观察休克患者时，下列哪项是反映组

12、织灌流量最简单有效的指标 A、尿量 B、血压 C、脉搏 D、神志 E、肢端温度4、休克病人使用血管扩张药，必须具备的条件是 A、纠正酸中毒 B、心功能正常 C、补足血容量 D、先用血管收缩剂 E、与皮质激素同用5、抗休克首要而基本的措施是 A、补充血容量 B、改善心功能 C、纠正酸中毒 D、改善周围血管张力 E、防治急性肾衰6各种类型休克基本病理变化是 A血压下降 B中心静脉压下降 C脉压减小 D尿量减少 E有效循环血量锐减7以迅速扩充血容量为目的时，下列液体中应选用A中分子右旋糖酐 B低分子右旋糖酐C5葡萄糖等渗盐水D10葡萄糖液E5碳酸氢钠8治疗休克最基本的措施是A应用血管活性药物 B扩充

13、血容量 C应用抗生素 D应用强心药 E纠正酸中毒9关于休克护理，下列哪项不妥A平卧位 B常规吸氧 C给热水袋，保暖 D观察每小时尿量 E每15分测血压、脉搏1次10休克扩容时以下哪种情况提示血容量不足，可加快输液A，血压降低 BCVP正常 C，血压降低 D血压正常 ECVP正常，血压降低11休克病人快速输液时，应警惕A局部胀痛 B 液体渗出血管外 C血液过度稀释 D 肺水肿及心力衰竭 E血压升高12抗休克最基本的治疗措施是A应用血管活性药物 B扩充血容量 C纠正酸中毒 D应用抗生素 E增强心功能13男性，42岁，因“急性化脓性梗阻性胆管炎”急诊人院，寒战，体温骤升至41，脉搏112次分，血压8565mmHg，其休克类型为 A.感染性休克 B.低血容量性休克 C.心源性休克 D.神经性休克 E.过敏性休克14男性，30岁，双下肢及胸腹部烧伤6小时，血压7050mmHg，中心静脉压3cmH2O，尿量15ml/L，表明该病人存在 A.血容量严重不足 B.心功能不全 C.血容量过多 D.毛细血管过度收缩 E.肾功能不全15休克病人男性，20岁，血容量已补足，血压及中心静脉压均在正常范围，但2日来每小时尿量均不足17ml，尿比重，提示： A血容量仍不足 B心功能不全 C肾功能衰竭 D肾上腺皮质功能不全 E抗利尿激