脑梗塞急性期溶栓治疗t-PA的临床使用分析

1、脑梗塞急性期溶栓治疗t-PA的临床使用分析脑血流重建治疗院前转送血流再通率再闭塞率出血转化率Introductiont-PA：组织型纤溶酶原激活因子恢复半暗带供血唯一获FDA批准的脑梗塞治疗药物IntroductionNINDS tPA Stroke Trial无残轻残率：3050（3h内治疗）卒中死亡率：9 vs. 20症状性出血：6.4 vs. 0.6IntroductionGraham （ 2003）2600例Meta分析颅内出血：5.2预后良好率：接近NINDS t-PA Stroke Trial死亡率：违反方案例数相关症状性脑出血：违反方案相关结论：严格遵守NINDS试验方案病例介绍

2、男性，56岁急诊（1:30 pm）女儿回家见其倒地，不语（1:00 pm）9:00 am 女儿外出时一切如常 根据以上资料，推定发病时间应为9:00 am13:00 am不能确定问题1患者早上9:00最后一次被见到处于正常状态，被发现的时间为1:00 pm。出于治疗决策的目的，如果不能得到确切的发病时间，应将发病时间定为患者最后一次被见到处于正常状态的时间, 也就是其女儿离家时的 9:00 am.说明1保守的发病时间估计： “ the patient was last seen to be normal ”存在出血风险，疗效与时俱减寻找证据，缩短发病时间范围rtPA的疗效与用药时机的关系T:

3、99.5F, Bp: 200/95, P: 92, R: 20。指血糖: 142 mg/dL。清醒，头面五官正常，颈软。心律齐，无杂音、心包摩擦音、或奔马律。肺呼吸音粗，无罗音或哮鸣音。腹软，无压痛，肠鸣音正常。 Return to the case构音不清，少量无法辨别的话语，听从简单指令。右侧同向偏盲右侧偏瘫(+面瘫)右侧疼痛刺激有痛苦表情NIHSS: 22 Case continued与患者之妻子 联系获知妻子离家时患者一切如常 (12:00)。晨起TIA发作，2分钟高血压病，甲亢既往史无脑卒中、近期外伤、手术、GI或泌尿生殖道出血史服药：氯噻嗪，阿司匹林Case continued患者

4、服用阿司匹林是否构成tPA的禁忌症? YesNo问题2卒中发病前服用抗血小板药物并不构成 tPA的禁忌症。 NINDS rtPA Stroke Study 中，26%的患者发病时正在服用阿司匹林，阿司匹林并未影响溶栓治疗的效益。NINDS方案规定：使用tPA后24 h内，直至重复脑CT排除ICH之后，禁用抗栓药物(包括阿司匹林及皮下注射肝素)说明2NINDS方案：排除下列病例既往脑出血3月内脑卒中，脑部手术，或重度颅脑外伤3周内GI或GU出血2周内手术或重度外伤1周内无法有效压迫的动脉穿刺问题3患者发病之前，即今晨曾发生过TIA，是否构成使用tPA的禁忌症? YesNoTIA并不构成rtPA的

5、禁忌症。TIA发作后，患者的神经功能缺损已经恢复，据此可以推断没有发生永久性的脑部损害；因此，发生脑梗死的出血性转化的可能性极小。问题4在使用rtPA之前，患者应做那些检查？血糖血钠血肌酐PT/PTT全血象血型与交叉配血血糖异常可以引起脑卒中样局灶性神经功能缺损NINDS trial 规定：血糖 400 mg 者应被排除中度以上血糖增高者预后不良，且出血性转化风险增高低钠及高钠血症可以引起意识障碍但一般不出现局灶性神经功能缺损血肌酐含量rtPA主要经肝脏代谢 肾功能状况不影像其剂量PT/PTTNINDS trial: PT 15者排除服用华法林或不明药物者：等待PT/PTT结果无抗凝剂使用、肝

6、病、或凝血异常者：使用tPAPT/PTT异常： 停用tPA，进一步检查，血液科会诊全血细胞检查重度贫血：怀疑活动性或新近出血血小板减少：禁用tPA血小板计数应 100,000/mm3Return to the Case护送患者到CT室确认CT扫描可以尽快完成在监视器上看脑CT图像问题7Are there any abnormalities on this exam?YesNo头部 CT , no C虽未发现脑实质异常， 左侧外侧裂内MCA密度增高，提示血管内急性血栓。脑CT的缺血早期征 标记部位高密度血管BA、MCA等近端血管深部灰质结构消失尾豆状核、丘脑灰白质界限消失皮层（岛叶等）外侧裂模糊

7、外侧裂脑沟消失皮层左外侧裂高密度MCA左额叶低密度岛叶皮层受累深部灰质幸免早期缺血表现占据MCA区2/3以上脑CT的缺血早期征 脑CT的缺血早期征 右侧苍白球低密度外侧裂闭合岛叶“飘带”结构消失Early Ischemic CT SignsReturn to the Case患者来诊时的血压为200/95，在急诊室安顿下来之后，再次测量结果为180/90。问题8使用rtPA之前，血压最高不能超过：200/100 190/90 185/110 There is no cutoff tPA使用前的血压管理NINDS Study入组血压上限为185/110rtPA用药前血压与溶栓后脑出血相关降压治疗

8、拉贝洛尔: 40 mg 静脉注射不推荐持续性静脉给降压药难治性高血压：使用 rtPA后仍然难以控制，出血性转化风险高。tPA使用后的血压管理积极控制血压于180/105以下。(较治疗前入组标准低 5 mm Hg) 对于不使用 tPA的患者，AHA建议允许患者血压自动调节只有当血压高于 220/120 时才使用降压药物。 Return to the Case2:10 pm 完成脑CT扫描（距发病时间130 min)重复查体:仍有偏瘫言语：有所改善（可以说“是”或“不是”，回答部分切题）左侧注视倾向减轻问题9考虑到患者的神经功能缺损已有改善，是否仍然适用rtPA？Yes No虽然，患者的神经功能缺

9、损有一些恢复，但并未迅速恢复正常，而迅速完全缓解是使用rtPA的排除标准之一。因此，仍然适用rtPA。神经功能缺损缓解问题TIA血管再开通，一般于15 min 内缓解，溶栓治疗无效，且有出血风险脑梗塞早期波动（early fluctuation）, 这些病例多以重症脑梗塞为结局对于早期缓解的病例应严密观察，确认其完全缓解神经功能缺损缓解问题NINDS trial中，2%的对照组患者于24hr内完全缓解。因为早期改善而被排除出研究的患者中，1/3 的病例于90天内死亡或依赖介护生活。因此，对于没有完全缓解趋势的病例，it is probably better to treat than to m

10、iss the time window because the patient is fluctuating. Return to the CasertPA 0.9 mg/kg (极量: 90 mg)10% 1 min bolus90% 1 hr溶解于无菌注射用水 (1 mg/ml)bolus 于发病后2:25 hrs给入ICH的危险因素神经功能缺损严重脑CT低密度早期缺血征象1/3 MCA供血区域血糖增高血小板计数降低血压增高高龄? ICH的危险因素高危患者中，接受 tPA治疗者的预后可能优于使用对照剂者，至少重度致残或死亡率并不增加。因此，这些患者仍应接受 tPA治疗。No age cut

11、off, do not exclude a patient by his/her age alone.Return to the Case当 tPA输入一半时，患者突然呕吐。血压 175/100，神经系统检查基本无变化。问题11 你准备采取什么措施？使用止呕剂输完 tPA，而后复查CT停用 tPA，立即复查CT止呕剂虽然可以缓解症状，但更重要的问题是：患者为何突然呕吐？首先应考虑脑出血。因此，正确的选择是，停用 tPA，立即复查脑CT。脑出血转化的表现突发严重头痛突然呕吐神经功能缺损加重， (包括意识障碍加深） 血压骤然升高，伴有缓脉出血性转化可能？呕吐：脑出血继发高颅压可能？CT（）：继续

12、tPA治疗CT（）：血小板或冷凝蛋白（cryoprecipitate）PT/PTT，纤维蛋白原，CBC，血型及交叉配血神经外科会诊Return to the Case停用 tPA复查脑CT无出血证据 继续 tPA治疗转入卒中单元监护Following tPAICU 或卒中单元监护血压: 每15 min2 hr，每30 min6 hr，而后每小时16小时神经科体征：每小时24 hrs平卧位控制血糖和体温查找脑卒中病因 Return to the CasetPA治疗结束30 min后，神经功能缺损开始缓解心电监护发现阵发性心房纤颤CT（24 hrs post-tPA）: 左MCA前支片状梗塞，无出血三个月后独立行走右手活动受限非流利性失语：语速缓慢，部分找词困难，但可以有效交流他对你的治疗表示感谢tPA适应症小结缺血性脑卒中，发病3小时（4.5h）无外伤或大手术（2W）、GI或UI出血（3W）、重度颅脑外伤手术脑卒中（3M）、脑出血症状无迅速改善（TIA?）发病时无抽搐（Todds Par