深静脉血栓形成干预策略---谢秀霞ppt课件

1、深静脉血栓构成干涉战略骨三科 谢秀霞他见到过这种疾病吗？他知道发病率有多高呢？他知道如何治疗吗？对人体有哪些危害呢？他知道如何预防吗？ 深静脉血栓发生现状1 病理生理及发病缘由2 临床表现及诊断3 治疗及预防措施4授课内容 深静脉血栓发生现状高发病率、高漏诊率、高死亡率三高疾病 静脉血栓栓塞症venous thromboembolism VTE指血液在静脉内不正常地凝集，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流妨碍性疾病，是创伤患者常见并发症，也是导致围手术期患者死亡的主要缘由之一。 深静脉血栓构成Deep Venous Thrombosis，DVT是指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉血管

2、腔内构成凝血块血栓，DVT多发生于下肢深静脉。 肺栓塞PTE是指来自静脉系统或右心的血栓栓子，阻塞肺动脉或其分支，导致肺循环和呼吸功能妨碍的疾病。相关概念静脉血栓栓塞症VTEPTE 深静脉血栓 肺栓塞VTE在不同部位和不同阶段的两种表现方式DVT血栓构成24 36 小时临床病症20%住院患者大约 1% 死于PTE90% PTE患者血栓来自下肢静脉80% PTE患者起病时无临床病症2/3 PTE患者死亡在2小时内发生沉寂的“杀手肺栓塞不预防情况下, 内科 DVT的危险性非常高普通内科病人 10-26%卒中 11- 75%心肌梗死 17-34%充血性心衰 20- 40%内科重症监护 25- 42%

3、下肢血管手术颅脑手术胸部手术妇科手术肿瘤手术腹部手术关节置换髂静脉血栓：10% 致命肺栓塞 50% 肺栓塞小腿静脉血栓：20%向心蔓延PTE:美国死亡的主要缘由在美国，栓塞疾病的死亡人数超越了AIDS，乳腺癌，和高速公路不测事故导致死亡的总数。美国一些死亡事件的原因年死亡数肺栓塞超过 200,000AIDS13,426乳腺癌40,200高速公路灾难41,800意外事件97,835冠状动脉疾病459,84150%以上的 DVT 发生并无病症美国报道每千人口中每年有1.6例有病症DVT每年急性DVT25万例 (Coon 1973年)外科手术美国1990 妇科手术 30% 髋、膝关节置换术 50%

4、腹部外科 20%国外报道：髋部骨折术后DVT发生率46%-60%， PTE发生率为3%-11% 膝关节DVT发生率为10.5% 股骨干骨折DVT发生率30.6% 胫腓骨骨折DVT发生率10.8% 多发骨折3部位以上DVT发生率50%中华创伤骨科杂志2021.6第14卷第6期 VTE 中国骨科大手术人群同样高发中华骨科杂志1999.3.第19卷第3期病理生理及发病缘由 下肢静脉分成深浅两组 深静脉位于肌肉中间与动脉伴行，在小腿称胫静脉，进腘窝称腘静脉，到大腿称股静脉，是后续于髂外静脉。 浅静脉位于皮下，主要为大隐和小隐静脉。大隐静脉起自足背静脉网的内侧，在下肢内侧上行至腹股沟韧带下方卵圆窝处进入

5、股静脉。下肢静脉的解剖 下腔静脉 髂静脉 股深静脉 股总和股浅静脉 腘静脉 胫腓干静脉血栓发生部位静 脉 损 伤血 流 缓 慢血 液 异 常 内皮细胞的损伤或功能异常是血栓构成的重要缘由Virchows triad缺 氧血流缓慢风 险 因 素主要危险要素创 伤特别是艰苦创伤或下肢损伤下肢瘫痪活动受限手 术制 动中心静脉置管其他危险要素肿瘤治疗肥胖既往VTE史慢性静脉瓣膜功能不全妊娠肿瘤高龄临床表现及诊疗技术诊疗方法D-二聚体下肢周径丈量多普勒超声静脉造影小腿：髌骨下缘10cm下肢周径的丈量方法血管多普勒超声检查下肢上行性静脉造影静脉顺行造影 D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，再

6、经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标志物。D-二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。 D-二聚体 定性:阴性； 定量:小于200gL我院：0-1000gL 。 检查引见: 血浆D二聚体测定是了解继发性纤维蛋白溶解功能的一个实验，是间接反映机体处于高凝形状的一个目的。本实验的影响要素很多，结果判别时须结合临床加以考证。 正常范围 深静脉血栓构成DVT，几乎一切的DVT患者D-二聚体呈阳性，血浆D-二聚体阴性可以根本排除DVT能够。D-二聚体可反映血栓大小的变化，因此可作为溶栓治疗和肝素抗凝的用药指点及疗效察看：治疗期间继续较高，阐明治疗无效；含量再升高，预示血栓再

7、发生。 肺栓塞PTE)时，D-二聚体程度显著增高，且栓塞的面积以及栓子的大小与D-二聚体程度显著相关。临床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚体检测静脉超声检查排除DVT静脉超声检查诊断DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT诊断DVTD-二聚体检测排除DVT静脉造影(-)(+)排除DVT(-)(+)诊断DVT临床表现 疼痛 是最早出现的病症，主要因血栓激发静脉壁炎症反响和血栓远段静脉急剧扩张，刺激血管壁内末梢神经所致。 肢体肿胀 下肢肿胀是最主要的病症，是由于血栓远端静脉压力添加，导致毛细血管的过滤压也添加，血管内皮细胞缺氧通透性添加，血管内液体渗出，另外，静脉淤血和炎症反响影响淋巴回流，那么

8、加重了肢体肿胀。 浅静脉曲张 是深静脉血栓构成后的继发性代偿反响。假设血栓累及深静脉主干，可有明显的下腹部和腹股沟的浅静脉曲张。 临床表现周围型中央型混合型股青肿 股白肿Homan征的病人在年内发生深静脉血栓后遗症治疗及预防措施抗凝溶栓取栓堵栓治疗方法? 尿激酶 UK 链激酶 SK 组织纤溶酶原活化剂 t-PA药物溶栓治疗最大程度维护瓣膜的正常功能。髂股静脉的血栓，全身溶栓效果欠佳。45%的血栓明显或完全溶解，抗凝治疗4%。 急性DVT的溶栓,尚存争议。美国ACCP抗栓会议建议DVT溶栓方案同PTE，给药时间适当延伸。国内尚缺乏本人的规范治疗方案。 最危险并发症是颅内出血，发生率1%2%，尤其

9、是老年人和有潜在出血危险者。？机械性血栓消融导管溶栓治疗DVT：是经过公用导管将溶栓药物直接注入血栓构成部位进展的一种治疗。不引荐常规运用，对闭塞性髂股DVT，需求挽救肢体的患者思索迅速去除血栓，恢复静脉血流。导管定向溶栓可引起部分和全身出血，应仔细评价获益风险。 介入和外科治疗静脉取栓术下腔静脉滤器植入预 防 措 施根据规范其预防方法，提高预防程度比抚慰剂有效给药方便、平安病人、护士、医生依从性高无须实验室监测性价比高理想预防措施根本预防措施物理预防措施药物预防措施改善生活方式，戒烟酒术后抬高患肢防止，深静脉回流妨碍 规范运用 止血带手术操作轻柔， 防止损伤静脉内膜预防知识宣教如功能锻炼防止

10、脱水，留意补液，饮水根本预防措施足底静脉泵A梯度压力弹力袜C间歇充气加压安装B物理预防措施感应抗血栓泵 DVT发作后2年内，引荐运用踝部压力到达3040mmHg的弹力加压袜。弹 力 袜物理预防忌讳症间歇性充气加压安装和梯度加压弹力袜不适用于下肢部分情况异常如皮炎、坏疽等。下肢血管严重动脉硬化下肢严重畸形其他缺血性血管病下肢DVT血栓性静脉炎PTE充血性心力衰竭肺水肿下肢严重水肿药物预防措施Xa因子抑制剂低分子量肝素维生素K拮抗剂小剂量普通肝素绝对忌讳症相对忌讳症药物预防忌讳症 骨筋膜室综合症 血小板低于20X109/L 近期有活动性出血或凝血妨碍 小剂量普通肝素诱发血小板减 少症者禁用小剂量普

11、通肝素和 低分子肝素 严重颅脑外伤 孕妇禁用华法林 既往颅内出血 既往胃肠道出血 急性颅内损害或肿物 血小板减少至 20X109/L20X109/L 类风湿视网膜病患者预防药物比较小剂量普通肝素低分子肝素（钠、钙）Xa因子抑制剂（直接、间接）维生素K拮抗剂（华法林） 优 点可以降低下肢DVT风险可根据体质调量，使用方便，并发症少，无须血液监测治疗窗宽，剂量固定，无须血液监测，可用于小剂量普通肝素诱发的血小板减少症价格低廉，可用于下肢DVT的长期预防 问 题治疗窗窄，需监测凝血酶原时间及血小板计数，长期应用可导致骨质疏松间接（磺达肝癸钠）：皮下注射直接（利伐沙班）：口服中华医学会骨科分会推荐药物

12、治疗剂量范围窄，个体差异大，需要监测国际标准化比值（INR)，易受要和食物影响药物称号工程阿斯匹林预防静脉血栓的效果较差骨科手术围术期预防DVT方案*在骨科手术后抗凝中留意预防和出血副作用的平衡1、髋部、骨盆、股骨、膝关节周围和膝关节以远多发骨折的患者，手术前、后均 应预防DVT的发生，药物运用方案选择一种运用为 Xa因子抑制剂：直 接抑制剂术后610h运用，间接抑制剂术后624h运用。 低分子肝素：住 院后开场至术前12h停，术后12h继续运用 维生素K拮抗剂：硬膜外麻醉前 不宜运用。2、膝关节以远单发骨折手术患者，详细方案为存在危险要素的预防方案同髋部骨 折一样。3、高出血风险患者，可单独

13、采用物理预防方法。待风险下降后再运用药物预防。4、不建议常规预防性植入下腔静脉滤器预防PTE。5、术前进展双下肢静脉多普勒超声检查，患者有危险要素或有病症患者，出院前 建议在进展双下肢静脉多普勒超声检查。Step 4 Step 3Step 2Step 1药物预防本卷须知运用每种药物前要仔细阅读其阐明书、本卷须知及不良反响，药物间换用需仔细斟酌在行椎管内操作前、后的短时间内，防止运用抗凝药物对存在肝、肾功能损害的患者，应留意药物剂量对运用区域阻滞麻醉或镇痛蛛网膜下腔阻滞麻醉等者，应留意用药、停药及拔管时间 神经阻滞前7d停用氯吡格雷，术前5d停用阿司匹林；留置镇痛导管患者，假设运用 低分子肝素，应于末次给药18h后拔管；假设运用小剂量普通肝素，应于末次给药 812h后拔管，拔管24h后才干再次给药；运用华法林药物不宜采用硬膜外麻 醉，或必需于末次给药48h后拔管。专家共识阐明 采取各种预防措施前，应参阅药