脊柱手术感染课件

1、保留内置物清创联合真空负压封闭引流治疗早发性腰椎融合术后感染术后深部伤口感染是脊柱融合术严重的并发症之一更长的手术时间更广泛的暴露更多的失血量感染风险 6%【参考文献】 Kim JI, Suh KT, Kim SJ, et al. Implant removal for the management of infection after instrumented spinal fusion J. J spinal Disord Tech, 2010, 15.Epub ahead of print 安放内置物术后深部感染发生率感 染 部 位（1）表浅感染皮肤、皮下组织感染，并不累及筋膜层，由表皮

2、的一些细菌引起。 手术操作（牵开器、组织剥离过多、电刀）增加局部组织的损伤（2）深部伤口感染肌筋膜以下的感染。易引起深部脓肿，少数情况下，能穿破硬脊膜，导致脑脊液感染和脑膜炎。（2）深部伤口感染手术后血肿（止血、引流）手术暴露时间延长2h 伤口每克组织细菌数为1023h103 5h105细菌数105的病人中90%发生伤口感染（3）远处感染的细菌可以通过血流传播到达伤口深部，尤其是使用内固定器材的创口。（4）最多见的感染仍是手术中操作对伤口造成的直接污染！危 险 因 素 和 预 防其中10%是感染（1）病人年龄大超过65岁，术后并发症14.6%低于65岁，术后并发症8%营养不良感染率上升 a 最

3、近体重减轻 5kg b 血清白蛋白 3.4g/dl c 淋巴细胞计数 48h也是易发术后感染的危险因素脊柱融合术后感染的危险因素 自身因素 手术因素 年 龄肥 胖营养不良全身疾病翻修手术手术时间出血量拔管时间预 防 性 使 用 抗 生 素 术前预防性使用抗生素可使术后感染率下降50%以上 临床表现及诊断分为早期感染和迟发性感染(3月-20周) (1)早期感染患者症状不一,部分典型患者表现为发热(体温在术后下降,至56天再次上升)，一般38左右，腰部及下肢症状缓解后再次加重，翻身活动受限，不能平卧，局部可有轻度红肿，积液、渗出增多。实验室检查：血Rt示WBC升高ESR（6周）和CRP（2周）明显

4、升高渗出液细菌培养多为金葡菌或表葡菌特殊检查：x线早期无变化同位素99mTc、67Ga扫描，但对于低毒力的深部感染，以上检查可以呈阴性。美国疾病预防控制中心（CPC）对于早期感染的标准为：a. 全身情况：发热超过38，可能会有头痛或寒战。b. 局部红肿热痛的症状c. CT或MRI或核素扫描的影像学依据d. 血液检查、ESR、CRP、白细胞总数和分类e. 微生物学分泌物培养结果脊柱融合术后早期感染的典型表现 1、术后伤口疼痛加重、渗出增多、愈合困难 2、体温在术后下降后有出现再次上升 3、 C-反应蛋白和白细胞计数升高（尤其以中性粒细胞与淋 巴细胞比值大于5:1为特征） 4、连续多次培养能提高细

5、菌检出率 （2）迟发性感染感染途径：血源性种植术中种植 多为慢性低毒性感染表现： 手术切口附近形成窦道，不断有脓性分泌物渗出，持久不愈，局部多天明显红肿疼痛，全身症状不明显，血常规化验白细胞和中性粒细胞不高，ESR和CRP可以升高，渗出液细菌培养多为粪链球菌或微球菌。治 疗(1)一般治疗卧床休息，营养支持，纠正酸碱平衡及电解质紊乱，使用提升免疫力的药物(2)大剂量敏感抗生素的应用首先选用广谱的可透过血脑屏障的抗生素，再根据药敏试验调整用药，用药时间不少于6周，停药指标：无发热 ，连续三周复查血常规、ESR、CRP均正常抗 生 素 应 用静 滴 抗 生 素症 状 缓 解实验室检查改善继 续 口

6、服 抗 生 素 治 疗 6 周 对于早发性脊柱融合术后感染，口服抗生素抑菌治疗可以明显提高无失败生存率，有效预防感染复发。(3)一经确诊,尽早切开清创引流,导管冲洗因炎症组织周围有纤维组织包裹，而内固定物表面有一层生物膜，故病灶内血药浓度难以达到理想水平，所以大多需要手术治疗。清创手术必须彻底清除脓液和炎性肉芽组织，依次用大量生理盐水、双氧水、1:8无痛碘溶液冲洗伤口。术后置三根引流管(一入二出)，用带抗生素盐水24小时持续冲洗，根据冲洗溶液情况结合病人的全身情况再逐步拔管。负压闭式引流 1、局部稀释 改善血供 2、伤口内负压环境 减轻局部水肿 促进细胞增生有利于感染控制和伤口愈合 (4)内固

7、定物是否去除需权衡 “以取出内固定物来控制感染”与 “内固定物取出后可致矫形丢失和假关节形成、融合失败”之间的利弊早期感染彻底清创后保留内固定物迟发性感染去除内固定物 预 防(1)术前充分准备控制血糖，控制其它部位感染灶（如肺炎、褥疮等），对于低Hb和低白蛋白的患者对症处理，仔细备皮，术前预防性抗生素使用(2)严格地洗手、消毒、铺巾(3)适当的手术操作尽量仔细操作，减少对周围组织的破坏；电刀的适当应用，尽可能减少手术创口暴露时间；手术中常规生理盐水冲洗，尽可能减少异物的留置（骨蜡、明胶海绵）；保证引流管的通畅(4)重视术后治疗术后支持治疗（如及时纠正贫血和电解质紊乱），严格地护理，适时拔除引流

8、管，保持伤口敷料干洁等临 床 资 料 自2004年01月至 2008年12月，我院共进行腰椎后路融合手术785例,其中术后早发性深部伤口感染6例，感染率为0.76% 男性 4 例 女性 2 例 年龄 4775 岁，平均 61.3 岁 体 重 指 数 注:BMI正常18.524.9 超重25 肥胖30 手 术 时 间（小时）出 血 量（ml)术 后 引 流 量（ml）术 后 拔 除 引 流 管 时 间（小时） 临 床 表 现 术后515天中度发热或体温下降后再次升高腰痛症状明显加重（尤其以局部搏动性疼痛为特征）伤口淡血性渗出增多局部肿胀、皮温明显升高伴压痛不能平卧 实 验 室 检 查C-反应蛋白

9、和血沉明显升高白细胞计数升高（尤其以中性粒细胞与淋巴细胞比值大于 5:1为特征）连续脓液培养：表皮葡萄球菌 2例 啮蚀艾肯菌 1例 培养阴性 3例 治 疗清创冲洗：盐水 双氧水 盐水 18碘伏溶液 盐水保留内置物置一二根冲洗管和二根负压引流管，术后用含庆大霉素生理盐水溶液进行持续冲洗负压引流抗生素静滴自 主 设 计 的 持 续 冲 洗 负 压 引 流 装 置拔除冲洗管及负压引流管的指标体温连续三天正常局部症状基本缓解连续监测炎性指标逐渐好转引流量小于50ml24h引流液培养阴性 待全身及局部症状消失、炎性指标正常后停用静脉抗生素，改口服抗生素6周。 随 访术后3个月内每月复查外周血白细胞计数和中性粒细胞比例、血沉和C-反应蛋白术后一年复查X线片腰痛JOA评分结 果本组病例随访时间为1360个月，平均35.3