结核性脑膜炎jiang课件

1、结核性脑膜炎TUBERCULOUS MENINGITIS 儿科 刘伏玲.7/17/20221定义 发病机理 Pathogenesis病理 Pathology临床表现诊断鉴别诊断 Differential diagnosis并发症及后遗症 Complications and sequels治疗 预后 Prognosis结脑结核性脑膜炎.7/17/20222 结脑是小儿结核病中最严重的类型; 常在原发感染1年内发生; 尤其3 6个月内； 3岁小儿多见, 约占60%; 发病率已明显降低，预后有很大改善，大多数可以治愈，但常因诊断不及时和治疗不当而导致后遗症甚至死亡; 因此早期诊断，合理治疗是改善本病

2、预后的关键。结脑结脑Definition.7/17/20223 主要途径：结核菌血液血脑屏障(BBB) 脑脊液脑膜炎其他途径：1.结核菌血液扩散脑实质/脑膜小结核瘤 破溃后结核菌珠网膜下腔及脑脊液 炎症。2.少数由邻近组织的感染扩散所致。 血脑屏障（hematoencephalic barrier) 脑脊液（cerebrospinal fluid) (CSF)Pathogenesis结脑.7/17/202241. 脑膜病变2. 颅神经损害3. 脑部血管病变4. 脑实质病变5. 脑积水及室管膜炎6. 脊髓病变Pathology结脑.7/17/202251. 脑底部脑膜病变： 软脑膜弥漫充血 (c

3、ongestion)、水肿 (edema)、炎性渗出 (inflammatory exudation)，并形成许多结核结节 (tubers)。 珠网膜下腔大量炎性渗出物聚积，在脑底储池中的渗出物中有上皮样细胞、郎汉氏细胞及干酪坏死。结脑Pathology.7/17/20226 结脑 2. 颅神经(encephalic nerves)受损： 炎性渗出包围挤压颅神经出现颅 神经受损症状。 常见： （面 N） （动眼 N ） （滑车 N ） （外展 N ） （视 N） Pathology.7/17/20227结脑 3. 脑部血管病变： 早期急性动脉炎 (arteritis)。 病程长的增殖病变明显栓

4、塞性动脉内膜炎重者脑组织梗死（infarct）、缺血 (ischemia)、软化 (malacoma) 偏瘫 (hemiparalysis)。Pathology.7/17/20228结脑 4. 脑实质病变： 脑膜病变累及脑实质脑膜脑炎; 脑结核瘤。 5. 脑积水及脑室管膜炎：脑室管和脉络丛受累。脑脊液循环受阻脑积水(hydrocephalus)。 6.脊髓病变 ：脊膜、脊髓及脊神经根受累。 珠网膜下腔可完全闭塞。Pathology.7/17/20229.7/17/202210脑积水.7/17/202211 .7/17/202212脑积水落日眼.7/17/202213.7/17/202214.7

5、/17/202215.7/17/202216Clinical manifestations 一般症状：主要为结核中毒症状。 包括全身发热、食欲减退、消瘦、睡眠不安(restless sleep)、性情和精神状态的改变及功能障碍症状。结脑.7/17/202217 中枢神经系统症状 CNS: 1. 颅内压增高症状 (increased ICP) 2. 颅神经损坏症状 3. 脑膜刺激症状 4. 脑实质刺激性或破坏性症状 5. 脊髓障碍症状结脑Clinical manifestations“两颅、两脑、一脊髓”.7/17/202218典型结脑多起病缓慢根据临床表现和病程分3期早期（前驱期）： 约12周

6、中期（脑膜刺激期）：约12周晚期（昏迷期）： 约13周 病程一般34周，有时少于2周，也有延至1月以上者。结脑.7/17/202219早期（前驱期） 1-2周 性格改变：少言、懒动、易倦（drowsiness）、烦躁(dysphoria)、易怒(irritable disposition)等。一般结核中毒症状和消化道症状：发热、纳差、 盗汗、消瘦、呕吐、便秘(constipation) 、婴儿可腹泻 (diarrhea)。年长儿述头痛（轻微或非持续性）。年幼儿蹙眉皱额、凝视、嗜睡(somnolence)等。结脑Clinical manifestations.7/17/202220Clinica

7、l manifestations1. 颅内压增高表现： 剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁不安、惊厥(convulsion)等。 婴幼儿前囟澎隆、颅缝裂开。2. 脑膜刺激征阳性： 颈抵抗(stiff neck)，Kernig征及 Brudzinski征阳性。3. 颅神经障碍：最常见面N、其次动眼N和外展N。4. 脑炎体征：定向、运动、语言障碍。5. 眼底：视乳头水肿(papilledema)、视N炎、脉络膜粟粒结核结节等。结脑中期（脑膜刺激期）约1-2周.7/17/202221.7/17/202222晚期（昏迷期）约1-3周 上述症状加重。 意识障碍(disturbance of conscio

8、usness) 半昏迷 昏迷(coma)。阵发性或强直性惊厥（频繁发作）。极度消瘦、水盐代谢紊乱。最终颅内压急剧增高 脑疝(cerebral hernia） 死亡。结脑Clinical manifestations.7/17/202223不典型结脑的几种情况 11. 婴幼儿起病急，进展快，有时以惊厥为第一症状。2. 早期出现脑实质症状，表现舞蹈症或精神障碍。3. 早期出现脑血管损害，表现为肢体瘫痪。结脑Clinical manifestations.7/17/202224不典型结脑的几种情况 24. 同时合并脑结核瘤，可似颅内肿瘤表现。5. 其它部位的结核病变严重，将脑膜炎症状和体征掩盖。6.

9、在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型(forme fruste)。结脑Clinical manifestations.7/17/202225结脑分4型（按病理变化、临床表现、病情轻重）1. 浆液型：早期病例，渗出物只限于脑底。2. 脑底脑膜炎型：最常见类型，多为中期病情较重。无脑局灶性症状。脑脊液典型改变。3. 脑膜脑炎型：占44%，预后差。脑膜脑实质均受累，可偏瘫、失语。CSF轻，与临床不平行。4. 脊髓型：出现脊髓和神经根障碍。多见于年长儿，临床恢复慢，常有截瘫等后遗症。结脑Clinical manifestations.7/17/202226Diagnosis早期诊断 是治疗成

10、功的关键结脑.7/17/202227（一） 病史 结核接触史：大多有接触史 既往结核病史：尤其在1年内 近期传染病史：常为恶化诱因 卡介苗接种史：约92%未接种结脑Diagnosis.7/17/202228（二）临床表现 凡遇有原发结核病或粟粒性结核病的患儿发现早期症状，即应考虑本病的可能。眼底脉络膜粟粒样结节助于诊断。Diagnosis结脑.7/17/202229（三）脑脊液检查结脑Diagnosis.7/17/202230（三）脑脊液检查常规：压力，外观无色透明或毛玻璃样。 WBC多在50500106/L，以淋巴细胞为主，静置1224h可呈蜘蛛网状薄膜。涂片阳性率高。生化：蛋白，多在13g

11、/L。糖和氯化物同时减低为结脑的典型改变。 Diagnosis结脑.7/17/202231蜘蛛网状薄膜.7/17/202232（四）其他检查1. 胸部X线检查，脑CT或MRI扫描2. PPD试验3. 抗结核抗体测定（脑脊液）4. 聚合酶联反应（PCR)（脑脊液）5. 结核菌抗原检测6. 脑脊液淋巴细胞亚群7. 脑脊液免疫球蛋白测定Diagnosis结脑.7/17/202233Differential Diagnosis 1.化脓性脑膜炎（purulent meningitis) 化脑病变主要在脑顶部，临床少见颅神经瘫痪，主要鉴别在脑脊液检查 脑脊液： 外观混浊似米汤样； WBC增多100010

12、6/L ； 中性粒细胞为主； 蛋白增高；糖减少或消失。见P415表16-1结脑.7/17/202234 2.病毒性脑膜炎 (viral meningitis) 起病较急，早期脑膜刺激征明显。 脑脊液： 无色透明； 白细胞50-200106/L；淋巴为主； 蛋白可 轻度增高； 糖和氯化物正常。结脑Differential Diagnosis.7/17/2022353.隐球菌脑膜炎 (cryptococcal meningitis) 起病过程类似结脑，缓慢，病程更长。 多有长期用抗生素史或免疫抑制剂史。 病初多无发热，颅高压症明显。 PPD试验阴性，抗结核治疗无效。 脑脊液：蛋白细胞分离，糖明显；

13、涂片墨汁染色可找到厚荚膜圆形发亮的菌体。Differential Diagnosis结脑.7/17/202236墨汁染色见到厚荚膜的发光亮圆形菌体.7/17/202237 常见脑膜炎的脑脊液比较P415Pressure (Kpa)Appear-anceWBC (106/L)Protein (g/L)Glucose (mmol/L)Chloride (mmol/L)正常新生儿0.290.78儿 童0.691.96清亮小婴儿020儿 童010新生儿0.2 1.2儿 童0.20.4婴 儿3.95.0儿 童2.84.5婴儿110122/儿童117127化脑混浊脓样数百数万多核为主明显增加明显减低正常/

14、降低结脑毛玻璃样数十数百淋巴为主增高降低降低病脑正常或升高清亮微混正常数百淋巴为主正常/稍高正常正常隐脑高不太清数十数百单核为主增高减低降低鉴别诊断鉴别诊断结脑.7/17/202238以淋巴细胞反应为主，伴有嗜中性粒细胞和 单核样细胞。图中下方可见一泡沫浆细胞。结 脑 脑 脊 液 检 查.7/17/202239 典型的嗜中性粒细胞反应化 脑 脑 脊 液 检 查.7/17/202240 病毒脑典型的淋巴细胞反应病 毒 脑 脑 脊 液 检 查.7/17/202241 4. 脑肿瘤(cerebroma) 一般无发热、抽搐(tic)、昏迷； 颅内压增高症状与脑膜刺激征不相平行； 脑脊液改变轻微； 结核

15、菌素试验阴性； 脑部CT或MRI有助诊断。结脑Differential Diagnosis.7/17/202242最常见并发症：脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍。前3种是结脑致死主要原因。严重后遗症： 脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语癫痫(epilepsy)、尿崩症(diabetes insipidus) 等。早期后遗症少，晚期后遗症多（约占2/3）结脑并发症及后遗症 (complications and sequels).7/17/202243Treatment 一般治疗Treatment结脑抗结核治疗降低颅高压糖皮质激素对症治疗两个重点环节.7/17/202244（一）一般治疗

16、切断与结核病人的接触；卧床休息，重视营养饮食；精心护理，防止褥疮及坠积性肺炎；昏迷者鼻饲，保证入量。结脑Treatment.7/17/202245（二）抗结核治疗 选用易透过血脑屏障的杀菌药1.强化治疗阶段： 疗程34个月2.巩固治疗阶段： 总疗程不12个月结脑Treatment.7/17/202246（二）抗结核治疗1.强化治疗阶段：四联INH、RFP、SM及PZA 34个月。INH：每日1525mg/kg，开始12W 将INH日总量的一半加入10%GS中静滴，余量口服，待好转后改为全日量口服。2.巩固治疗阶段： INH+RFP/EMB。 RFP/EMB 912个月。总疗程不12个月，或CS

17、F恢复后继续治疗6个月。早期患者可用短程方案（3HRZS/6HR）9个月。结脑Treatment.7/17/202247（三）降低颅高压 1. 脱水剂：20%甘露醇(mannitol) 作用：通过回吸收CSF达到降颅压效果。 用法：0.51.0g/kg/次，于30分钟内快静 脉推注，4 6 小时一次，24次/日； 脑疝时可达2.0 g/kg/次； 2 3日后 逐渐减少次数。一般用710天。结脑Treatment.7/17/202248 控制颅内压2.利尿剂：乙酰唑胺 (diamox) 作用：系碳酸酐酶抑制剂，通过抑制脑室 脉络丛中碳酸酐酶的作用，使脑 CSF生成减少，降低颅压。 用法：于停用甘

18、露醇前12天加用， 每天2040mg/kg （3岁每次注入 INH 20-50mg 地塞米松 2mg； 3岁剂量减半； 开始每日1次，1周后酌情隔日1次 1周2次 1周1次， 2-4周为1疗程。结脑.7/17/202251（四）糖皮质激素 (glucocorticoid)肾上腺皮质激素(adrenocortical hormone)： 原则：必须与有效的抗结核药同时应用。 时间：越早越好。 作用：控制炎症渗出，减少粘连，利于 CSF循环。 结脑.7/17/202252用法：一般用泼尼松（强的松）口服, 12 mg/kg/d （45 mg/d）， 一个月后渐减量， 疗程812周。或用地塞米松每日0.251mg/kg分次静注。急性期可用氢化考地松每日510mg/kg静点3 5天后改为强的松口服。.7/17/202253（四）对症治疗控制高热: 化学药物降温 物理降温。控制惊厥: 安定、苯巴比妥、水合氯荃等。.7/17/202254（四）对症治疗 1. 抗惊厥 10%水合氯醛(chloral hydrate)： 射肛，作用快，副 作 用 小， 0.5ml/kg/次。苯巴比妥(phenobarb