急性脑梗死的静脉溶栓治疗-PPT课件

1、急性脑卒中的静脉溶栓治疗 承德县医院 刘明杰科普宣传片1卒中相关知识静脉溶栓病例分享不幸罹患中风的名人 最后的岁月，轮椅上的列宁。这是列宁去世前由无名氏拍的最后两张照片之一。那时他已数度中风，由他妹妹护理。2006年1月4日，以色列总理沙龙因严重中风被送往医院，在完成了两次脑部手术后，4月11日，以色列司法部宣布，总理沙龙因中风昏迷已经“永久无法履行职能”。沙龙，这位半生戎马的政治巨人从此永久地告别了中东政治舞台不幸罹患中风的名人那么，谁会是下一个？卒中，即中风，包括出血性中风和缺血性中风。12/秒发生脑卒中21/秒死于脑卒中 每年新发脑血管病270万，且呈持续上涨趋势，尤其是在农村地区。其中

2、轻微脑血管病人群高达2390万，这些特殊人群只有一过性的麻木无力、言语障碍，得不到重视，医院低诊断低治疗，但这些患者70%会发生大的中风事件。我国人群的卒中发病率远远高于世界平均水平！我国人群的卒中发病比西方国家年轻10岁！中国人群发病率全球排名第3位第2位TEXT EXAMPLE高发病率高复发率高致残率高死亡率脑卒中个人不幸、家庭灾难严重阻碍我国社会经济发展的重大疾病 随着我国人口老龄化的不断加剧，这一疾病的社会负担 日趋严重！（1）自2000以来，我国卒中发病率呈直线上升，而美国发病率呈直线下降！我国卒中成为居民死亡主要原因，而美国从死亡原因第三位降低到第四位。（2）卒中死亡率下降成为过去

3、50年美国公共卫生的重要成就之一！（3）卒中的发生和控制，与种族无关，与环境有关！美国卒中死亡率和发病率的下降，归功于高血压的良好控制。知晓率和控制率（50%）大幅上升。高血压是卒中的最重要的危险因素！目前我国高血压患者2.7亿！高血压的知晓率、治疗率、控制率极低！控制率10%脑卒中：预防治疗！脑卒中的预防分两级一级预防： 在医生的指导下严格控制高血压、高血糖减轻体重严格戒烟限制饮酒足够体育锻炼保持良好的生活习惯美国指南推荐：地中海饮食对于有TIA或卒中危险的患者，推荐地中海饮食，而不是低脂饮食！地中海饮食强调蔬菜、水果、全麦。包括日常低脂产品，家禽、鱼类、豆类植物、橄榄油和坚果，限制甜食和红

4、肉可以还能少心脏病风险，保护大脑免受血管损伤，降低发生中风和记忆力减退的风险。卒中患者还时刻面临着高复发风险中风患者心梗患者外周动脉病患者与普通人群相比风险增高心肌梗死中风57倍34倍23 倍9倍4倍（仅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）23倍二级预防： 在卒中发生后通过药物或其他治疗手段避免复发，除继续控制危险因素之外，还需要服用的药物主要是抗栓药物，常用的有：阿司匹林氯吡格雷 如果存在房颤或心室扩大，条件允许还需服用华法林等抗凝药物如果存在动脉硬化，还需要服用他汀类药物这些药物必须在医师指导下应用，定期医院复诊，避免自行停药或减量！TIA后24小时内，20人里就有1人会继发中风中风Neuro

5、logy 2009;72:19411947站 立 头 晕什么是脑卒中预警信号眼 前 发 黑突 然 拉 眼 皮走 路 跑 偏流 口 水口 眼 歪 斜睡 不 醒看东西重影突然头痛爱 忘 事晕 倒手脚无力、麻木 卒中抢救的关键：早期症状识别1、突然出现一侧口角流口水，不能说话或说话含糊不清2、突然发生一侧胳膊或腿没有力气3、突然出现一侧面部麻木或没有知觉4、突然出现头晕、看不清东西或有重影5、突然出现的剧烈头痛6、突然意识丧失下列情况之一，无论时间长短，卒中 要迅速识别 尽快拨打120收入卒中中心救治笑一笑动一动说一说快速识别脑卒中记住简单中风口诀，及时拨打120送往有溶栓能力的医院！ 静脉溶栓治疗

6、是缺血性脑卒中急性期最有效的治疗方法！溶栓治疗，可以溶解血栓，使得闭塞的动脉再通；溶栓治疗，降低残疾率，近50%患者治疗后功能可以完全或部分恢复国内外治疗指南推荐对于对缺血性卒中发病3小时内且符合溶栓条件的患者，应尽快给予静脉溶栓治疗急性缺血性中风采用溶栓治疗，减少残疾！13溶栓治疗，有必要选择有溶栓能力的医院能够做24小时CT扫描指南建议有溶栓能力医院应具有以下等条件已建立起救治中风的标准操作流程包括静脉溶栓方案受过专门溶栓训练的医护人员或独立卒中团队微笑、举手、言语测试任何一个异常怀疑中风，快拨120溶栓治疗需要黄金3小时抓紧时间送医16链激酶:高的出血率和不良预后被国际淘汰！尿激酶：只有

7、中国批准，首推阿替普酶重组的组织型纤溶酶原激活物（阿替普酶r-TPA）：唯一被FDA批准的用于静脉溶栓的药物静脉溶栓常用药物发病时间: 患者的最后基线状态为发病时间，而不是症状被发现时间1、年龄2、疾病3、发病时间18-75岁缺血性脑血管病 3小时4、症状持续时间5、NH评分6、患者及家属至少60分钟同意并签字5-22分1. 发病时间3.5h； 2.年龄75岁； 3.昏迷或严重卒中症状（NIHSS评分35分） 4.发病时伴有癫痫发作 5.3个月内有卒中发作史、心肌梗死史、头颅外伤史 6.发病时间2小时，且既往卒中遗留明显后遗症 7.目前或既往6个月内有显著出血性疾病 8.已知有颅内出血病史或怀

8、疑颅内出血（包括蛛网膜下腔出血） 9.有严重中枢神经系统损害病史，如肿瘤、动脉瘤、颅内或脊髓手术10.出血性视网膜病或其他出血性眼病 11.细菌性心内膜炎、心包炎12.延长或外伤性心肺复苏（2分钟），过去10天内分娩 静脉溶栓禁忌症13.近期非压力性血管（锁骨下静脉或颈静脉穿刺） 14.急性胰腺炎、已证实的溃疡性胃肠疾病（3个月内）或严重肝病，如肝功能衰竭、肝硬化、门脉高压等 15.妊娠或哺乳期者 16.动脉瘤、动脉畸形、或增加出血危险的肿瘤 17.血小板计数100109/L； 18.血糖22.2 mmol/L 19.近期未使用口服抗凝剂或肝素的患者，PT15s，或aPTT延长 20.患者在口

9、服抗凝剂（如华法令），INR1.5 21.积极降压治疗后高血压仍未得到控制（即仍高于180100mmHg22.CT或MRI显示脑出血或蛛网膜下腔出血 23.平扫CT显示脑梗死早期征象 注意!1、纯感觉性卒中2、评分小于4分3、迅速缓解的卒中4、继发癫痫发作5、基础疾病严重（合并肝病、肺心病、心衰等等） -禁忌！TIA发作的患者一定要收入院治疗！ 一针通 一用就通！ 为什么溶栓之后不能立即恢复？ 脑耗氧量最大： 脑重量占体重2% 脑耗氧量占总耗氧量23% 脑血流占全身血流量15% 脑组织能量储存匮乏： 如脑供血完全停止 脑组织中的氧在8-12秒耗尽 ATP、磷酸肌酸在2分钟内耗尽 缺血脑组织极易

10、受损： 完全中断脑供血6秒钟出现意识丧失 10秒钟自发脑电活动消失 5分钟开始产生永久脑细胞损害 10-20分钟脑细胞严重受损 缺血1-2小时，出现局灶性坏死缺血半暗带苏格兰神外医生Lindsay Symon缺血半暗带低灌注/栓子清除下降左侧大脑中动脉M1段严重狭窄，造成左侧大脑中动脉分布区低灌注，左侧内分水岭区域形成梗死灶。推荐意见：（1）对缺血性脑卒中发病 3 h内（I 级推荐，A 级证据）和 3-4.5 h （I 级推荐，B 级证据） 的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。（2）发病 6 h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶（II 级推

11、荐，B 级证据）。卒中治疗关键：黄金4.5小时！缺血性卒中有效救治时间窗 发病后黄金4.5小时设备先进的卒中中心 可延长到6小时错过这一时间将永远失去溶栓机会！脑梗患者进入医院大门开始静脉溶栓时间应尽量控制在60分钟以内！欧洲平均时间68分钟我国平均时间116分钟几乎是发达国家的2倍！时间就是大脑！“卒中如若未得到及时救治，患者将以每分钟一百九十万个神经元的速度丧失脑神经功能 ”每节约1分钟=平均1.8天健康生命时间每节约15分钟=平均1个月健康生命时间每节约15分钟=降低院内死亡率的4% 发病到溶栓治疗的时间与患者预后时间就是大脑！ 抓住卒中诊治“黄金一小时”把握住黄金三小时，就是要和时间赛

12、跑！病史询问查体CT检查抽血核对适应症排除禁忌症详细告知签字准备好药品调整血压血糖 总溶栓路径1、立即做CT、抽血（三管送检、差快速血糖、心电图2、立即肘正中静脉穿刺，挂盐水3、立即评估病人4、收入ICU后，立即应用口服阿托伐他汀、尼莫地平；准备两个泵，一路降压药（硝普钠50毫克），一路准备应用阿替普酶，另一路液体是706及其他5、用药前指导患者先排尿静脉溶栓1.急诊科优先处理脑卒中患者2.CT科优先做CT检查3.化验室优先处理脑卒中患者的血凝等标本、结果尽快上传4.急性脑卒中患者优先收入专科治疗5.病房或ICU优先收纳脑卒中患者不积跬步，无以至千里！让我们大家一起努力！溶栓病历！ 性别 女

13、男 年龄 岁 主诉 既往史 高血压 糖尿病 冠心病 肺心病、房颤病例一61 言语笨拙、右侧肢体无力1小时 美国国立卫生院 卒中量表 NH评分19分言语笨拙，欣快右侧肢体肌力0级双眼左侧凝视右侧肢体忽视右侧巴氏征阳性右侧偏身痛觉减退影像学检查血液学检查结果凝血四项、 血球分析：未见异常临床指南临床评估实验室评估发病时间：13:40溶栓时间：16:05阿替普酶用量：40毫克； DNT：125分钟要求：DNT60分钟溶栓后影像结果 右侧额颞顶叶急性梗死；双侧基底节区多发陈旧腔梗 溶栓后MRA结果 右侧颈内动脉远段及颅内段未显影，脑动脉硬化 患者于发病2小时给予阿替普酶40毫克静脉溶栓治疗，静点药物过

14、程中剧烈头痛，用药完毕1小时，复查头CT无出血。住院21天。 出院时能在辅助下行走，NH评分9分 目前正在进一步康复中 性别 女 男 年龄 岁 主诉 既往史 高血压 糖尿病 冠心病 高脂血症病例二68 言语笨拙、右侧肢体无力3小时 美国国立卫生院 卒中量表 NH评分11分言语笨，不流利右侧肢体肌力0级右中枢性面舌瘫右侧巴氏征阳性右侧偏身痛觉减退影像学检查血液学检查结果凝血四项、 血球分析：未见异常临床指南临床评估实验室评估发病时间：8:00到医院时间：11:05阿替普酶用量：75毫克； DNT：60分钟要求：DNT60分钟溶栓后影像结果 右侧基底节区急性梗死 溶栓后MRA结果 右侧大脑中动脉狭

15、窄 结局 患者，活动中发病，右侧肢体完全瘫痪伴言语障碍，意识清楚。到科室时发病3小时。NH评分11分。 发病4小时，给予阿替普酶75毫克静脉溶栓治疗，溶栓后2小时，NH评分9分，下肢能抬离床面。 住院15天，能独立行走，上肢能抬起，言语障碍明显减轻，NH评分6分 目前正在 康复中！ 性别 男 女 年龄 岁 主诉 既往史 高血压 糖尿病 冠心病 高脂血症病例三 36 左下肢麻木无力20分钟 美国国立卫生院 卒中量表 NH评分5分左侧下肢肌力1级左侧巴氏征阳性左侧偏身痛觉减退影像学检查血液学检查结果凝血四项、 血球分析：未见异常临床指南临床评估实验室评估发病时间：8:30到医院时间：8:40会诊时

16、间：10:30注射时间：12:20DNT：220分钟溶栓后影像结果 右侧额叶髓质腔梗 溶栓后MRA结果 未见异常 性别 男 女 年龄 岁 主诉 既往史 高血压 糖尿病 冠心病 肺心病、房颤病例四 62头晕左侧肢体无力2小时 美国国立卫生院 卒中量表 NH评分6分左侧中枢性面舌瘫右侧肢体肌力3-级左侧巴氏征阳性影像学检查血液学检查结果凝血四项、 血球分析：未见异常临床指南临床评估实验室评估发病时间：22:00 到医院时间：22:30会诊时间：23:10注射时间：0:28DNT：118分钟溶栓后影像结果右侧底节区急性梗死，皮层下多发缺血灶溶栓后MRA结果右侧颈内动脉床突段、眼段变细，右侧大脑中动脉

17、水平段狭窄DNT：120分钟赵xx溶栓后2周 性别 男 女 年龄 岁 主诉 既往史 高血压 糖尿病 冠心病 肺心病、房颤病例五 64言语不利、右侧肢体无力2小时 美国国立卫生院 卒中量表 NH评分11分言语笨拙，欣快右侧肢体肌力3级右侧中枢性面舌瘫右侧巴氏征阳性右侧偏身痛觉减退影像学检查血液学检查结果凝血四项、 血球分析：未见异常临床指南临床评估实验室评估发病时间：13:00到院时间：15:05拒绝溶栓治疗！患者因经济困难，拒绝溶栓，症状加重，12小时后右侧肢体完全瘫痪，双眼右侧凝视，语言障碍。NH评分23分！溶栓，我们要注意什么？TEXT EXAMPLE溶不开可能不要只关注血小板拒绝溶栓的签字是否在双抗脑卒中一定要关注！要关注免疫系统疾病易过敏TEXT EXAMPLE鼻