护理文件书写规范-PPT课件 (3)

1、护理文件书写规范主讲人：XX 现状 近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。 医疗事故处理条例明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。案例1：违反病历书写规范：修改病历与篡改病历患者关某在河北某医科大学附属医院就医时死亡。事后，关某家属查阅了原始病历并对其进行了复印。但当家属再次查阅病历时，发现院方有关人员对病历进行了改动。法院认为：医院在对关某进行治疗过程中以及

2、治疗完毕后，违反病历书写规定，擅自涂改、修改病历，并且医院所提交的病历中的死亡记录（报告）表与原告所提交的复印件不一致。依据有关法律规定，由于医院所提交的病历存在涂改等现象，从而不能反映医院在对关某进行治疗的真实情况，故医院所提供的病历不具备证据的客观性与真实性，医院不能据此来证明其在给关某进行治疗的过程中不存在医疗过错，依法应承担举证不能的法律责任。案例2：天津孕妇唐某因腹部疼痛到某妇产医院急诊，被诊断为先兆早产、胎儿宫内窘迫，住进病房观察治疗，后胎死宫内。唐某认为系医院医疗过失所至，诉至法院，同时提出医院对其原始病历进行篡改和伪造。在法庭审理中，医院承认修改过病历，但认为是规范病历，不是伪

3、造和篡改。法院认为：病历是患者病情发展的真实记录，是认定医疗过失的重要依据，严禁涂改伪造。由于医院未按照规范修改病历，使原始证据灭失，导致不能查明本案事实，对此医院承担全部责任。案例3：违反病历书写规范：医护记载不一致，医护沟通欠缺。患者，女，48岁,二尖瓣置换术后，心包填塞，死亡。护理记录：“心包引流量250mL”。病程记录：“少许引流液”。什么是护理文书 ？是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、 图表等资料的总称。体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、专科护理记录单、病人入院护理评估单、监测单、出入量记录单、手术清点记录单、POCT记录单等。提高书写质量规避法律风险护理文书书写

4、规范的学习目的侵权责任法第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。医院出现伪造、隐匿、拒绝提供、篡改、销毁病历等行为，将可以直接推定医疗过错的存在。 节约护士书写时间提高基础护理质量目的一、护理病历更改的目的1关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败2直接反映医护人员的医疗质量、服务水平3医疗费用药品报销的凭证二、护理文书书写的重要性 护理记录涉及护士执业安全。病人住院期间发生纠纷时，病历 是唯一被法庭接受的文件！01 护理记录上的每个字都是责任，每句话

5、都是证据！02 如果某事没有被记录即没有法师！03 值得思考的几句话 ！ 基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范三、护理病历书写基本规范一、体 温 单体温单为表格式主要由护士记录用于连续记录病人在住院期间的体温、脉搏、呼吸及其他情况体温单排列在病历的最前面楣 栏病人姓名、科别、床号、 入院日期、住院号要求：填写真实、完整、准确、不空项住院第一日填写格式为年. 月.日(例如:2005.3.12)其余6天，只填写日期新加页填写月.日遇到新的年度,填写年.月.日日 期 栏手术后日数手术当日用红笔在相应时间内填写手术(不写时间),术后第一至十日有手术日数记录如又做手术,则第二次手术日数字在上,第

6、一次手术日写在下。例：第一次手术3天又做第二次手术即写作：手术（2）3、1/4、2/5、自手术次日开始计数，连续书写14天40-42 之间的记录4240之间的填写内容（用黑笔填写）在相应时间内,纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、分娩、死亡等除手术和出院不写时间，其他均应写相应时间,且时间为24小时制新入院或转科患者体温正常者：当日测体温、脉搏、呼吸2次，连测3天，改为一天1次。（体温第一天测量次数不够者，加测一天）住院患者无发热者：常规每日测量体温、脉搏、呼吸一次手术患者：在术前一日晚及术日晨增加一次，术后每日4次（在体温正常情况下），连测三天体温、脉搏、呼吸测量与记录要求体温38.5、37

7、.5：每日测量体温、脉搏、呼吸每日四次直至体温持续正常三天后改为每日1次体温38.5：每日测量体温、脉搏、呼吸六次直至体温持续正常三天后改为每日1次重症或者病危患者：日测体温、脉搏、呼吸六次直至体温持续正常三天后改为每日1次* 测体温时如患者不在，回来后要及时补测，患者拒测或者不在，在35 以下纵向写“拒测” 或“不在”。体温、脉搏、呼吸绘制口温用蓝色“”表示腋温用蓝色“”表示肛温用蓝色“”表示体温不升在35线处画“ ”，并与相邻温度相连，长度不超过两个小格。若患者长时间离院，在35-34之间用红笔纵向注明“不在”，以后的体温脉搏不再与外出前相连。物理降温30分钟后测量的体温以 “”表示，划在

8、物理降温前温度的同一纵格内，用红虚线与降温前温度相连（下次体温与物理降温前的体温相连）体温未变者，在原体温记录标记外加一红圈；突然发热者在相应栏内用蓝笔书写“”表示，并用蓝虚线与上次体温相连，但不连接下次体温。体温脉搏用红色“”心率用红色“”体温与脉搏重叠先画体温符号，再用红笔在外画红圈“ ”相邻的两次体温与脉搏均重叠时中间用红线相连 。脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在两曲线之间，用红线斜线填满脉搏呼吸1.使用呼吸机患者的呼吸在呼吸记录区相应的时间栏内写MR（1） ，次日起在10时栏内写（2）、（3）2.相邻呼吸次数应上下错开，首次呼吸写上面，一天一次呼吸统一写上面。特殊项目栏大便次

9、数血压总入量总出量引流量体重身高药物过敏 空格栏记录频次 新入院患者应当日测一次并记录,每日测血压二次，写在相应栏内。血压记录方式收缩压/舒张压如：130/80特殊情况按医嘱测量并记录小便记录24小时出、入总量，填入前一日栏目内。出入量记录前一日24小时的小便量，填入相应日期内；留置尿管用“C”表示。记录患者前24小时的大便次数，无大便“0”灌肠“E”灌肠后大便一次“1/E”灌肠两次后大便三次“3/2E”灌肠前自解大便一次，灌肠后大便两次“1 2/E”大便失禁或人工肛门“”大便次数记录频次 新入院当日测量一次并记录，无特殊医嘱每周测量一次并记录体重特殊情况 如因各种原因不能测量者，在体重栏内可

10、填上“平车或卧床”计量单位为公斤（）！新入院患者当日应当测量身高并记录记录单位为厘米（cm）身高药物过敏药敏试验结果阳性以红(+)、阴性以蓝（-）表示可作为需观察增加内容和项目，如记录腹围、各种引流液等。空格栏1、谁执行谁签字，执行者及时签名、时间、上下封口，字迹清楚。2、凡执行过敏试验，其结果用红，黑笔分别将(+)、（）记录在临时医嘱单和体温单上。3、医嘱单完整无破损和缺页。4、处理医嘱时做到先急后缓。5、因抢救急危患者，护士执行了口头医嘱时，在抢救结束后，提醒医师按规定时间、方法据实补记，护士按规定签字。二、医嘱单 1.表格日期、时间格式: 采取24小时制记录。 上午08:00 中午12:

11、00 午夜00:00 凌晨01:00。 第一页填写年、月、日，几时几分; 转天或转页记录月、日，几时几分; 其他只记录几时几分。 三、护理记录单填写方法填写方法2.生命体征、血氧饱和度、书写测得的数据，不需要在数字后面书写计量单位。3.意识：清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、镇静状态。4.瞳孔：描述大小：左*右*； 对光反射：灵敏、存在、消失；5.静脉置管、导管、引流管的名称、量、通畅、颜色、性状 填写方法6.皮肤情况 完好 破损 瘀点 压疮 其他等 ，病情栏记录：如骶尾部皮肤压红，范围55cm，协助翻身，按摩受压部位，使用气垫床等。 填写方法7.入量 经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注入的营养

12、液量，静脉输液、输血量等填写方法8.出量：指患者的排泄（大小便）量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等，液体以毫升为单位记录。出入液量应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温单前1日相应的栏目内。灌肠液、膀胱冲洗液不算出入量。填写方法9.病情栏 根据专科情况和病情需要填写观察内容：如：患肢血运、 皮肤巩膜、胃肠道反应、疼痛等，如发生异常情况或变化，应在相应的栏内简明描述，如：肢体肿胀、轻度黄染、恶心或呕吐等，然后在其他栏如实描述异常情况，并记录处理措施。填写方法321护理记录常见问题体温单常见问题医嘱单常见问题四、护理文书常见问题分析 （一）

13、体温单常见问题与病人实际情况不相符未按规定时间测量，甚至测几秒凭经验估计，以致数据误差较大。临床医生也有对体温提出疑问,房颤时心率和脉搏不一致,但心电监护时常把心率当脉搏画在体温单上。大小便次数与护理记录或实际不符，住院号填错，24 h出入量不准确，与实际不符。格式不规范入院、出院、死亡、转科等表述不当，或格式不妥。（如不能超过40 以下，入院时间填写错误，）；灌肠后排便、手术日数（特别是2次以上手术）、物理降温、体温不升等。点线绘制不规范（点圆线直，笔水颜色不合）。 （一）体温单常见问题漏项大小便、体重、血压等漏项漏画频次 （一）体温单常见问题 （二）医嘱单常见问题执行医嘱时间未具体到分钟医

14、生开医嘱的时间与实际不符，护士未予指出而是错误地执行，导致执行时间跨度大，甚至出现超医嘱前执行；护士在执行临时医嘱时，没有正确记录执行时间，尤其对同一病人执行不同医嘱而执行时间却一样。执行无效医嘱医嘱应由有处方权的医师开写，无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师审查后签名方有效。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 （二）医嘱单常见问题执行口头医嘱不规范 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医师表示无误后，方可执行。抢救结束后，医师应即刻据实补记医嘱，护士填执行时间，并签名。 （二）医嘱单常见问题“取

15、消医嘱”，该如何表示？ 应当由医生用红笔，在执行时间栏内标注“取消”字样，并由下达或取消该医嘱的医生签名，护士漏签名。 （二）医嘱单常见问题护士签名的格式不规范，字迹太潦草，签名不及时，或未亲自签名。 （二）医嘱单常见问题1、首次护理记录书写不完整书写内容： 生命体征、入院时间、入院方式、诊断、 主诉不适症状； 护理查体获得的阳性体征 ；生活自理情况（包括异常情况和残疾）；护理级别；医嘱饮食要求；治疗护理措施实施情况及效果；重要的告知项目、效果。 （三）护理记录常见问题2、缺乏连续性、及时性、完整性上一班出现的病情变化或用药后需继续观察的，在以后的班次中无相关反映。只记录某一天、某一时刻的病情

16、及护理措施。术前医嘱执行情况等无记录，直接记录于几点手术完毕返回病房。（如术前置管、用药)病人出现病情变化后未及时准确记录;病人病情变化用药后未做及时记录;用药后效果评价未作记录。 （三）护理记录常见问题如：一位病情稳定的二级护理病人在上厕所的过程中，哮喘急性发作，我们护士也作了迅速有效的处理，不久病情平稳，但是我们就是没记录。光做事不记录甚至不收费都是不对头的。3、记录语言不准确或不清楚在记录时应尽量避免使用无法衡量，模棱两可的语言，如：正常、平稳、高、低、尚可和一般等语言来描述。错别字、漏字、标点符号不规范及字迹潦草，或由于关键词句的书写错误，而导致记录内容不准确，甚至错误。涂改多。尤其是

17、对一些关键词句或重要数字的涂改，给人的印象是企图改变或隐藏信息，一旦发生纠纷将在可信度上大打折扣。 （三）护理记录常见问题4、语言表述不恰当 易纠纷的语言 ：如“患者夜间病情稳定无特殊变化”，“患者生命体征正常等。实际病人的生命体征有很大个体差异，病人有时的病情变化是我们无法预见的，如果病人出现意外，将给我们带来很大压力和麻烦。 （三）护理记录常见问题5、无重点、无意义，缺乏个性化护士要根据护理级别、病情及所采取的具体护理措施书写护理记录，特别是危重患者护理记录单，应根据专科特点及患者的客观情况书写，不能千篇一律，要充分体现出个性化的护理。如：因腹痛入院患者，记录内容未体现观察腹痛情况；脑出血

18、患者,有嗜睡现象，未继续观察和记录患者意识情况；鼻出血患者记录单没有记录患者鼻腔出血情况。 （三）护理记录常见问题6、医护记录不相符，或记录单互相矛盾体温单体重栏内“卧床”，记录中“活动自如”记录中患者吸氧，无此医嘱记录中患者住院诊断与入院诊断不符，未及时修改。如在同一时间护士记录烦躁不安，而医生记录安静入睡，或医护记录死亡时间不一致，这些情况常见于危重患者，由于对事物判断的不一致，医护间沟通少，护士与医生的记录就会出现差异，从而使病历所具有的证据作用大打折扣。 （三）护理记录常见问题7、主观与客观混淆不清生命体征正常、血压偏高、发热、呼吸稍快、病情稳定、治疗护理欠配合等属主观资料。是病人的主观感受，必须注明“患者主诉”。如 “患者精神异常”，这是主观判断，应把病人的异常表现真实记录。“病人血压偏高”，“患儿发热”，是主观判断，我们应描述血压等的具体测量数值和症状表现。输液通畅（输液每分多少滴，输液部位有无红肿）夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时）生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值记录）病情好转（用具体症状、体征说明） （三）护理记录常见问题客观资料主观资料患者提出不想输液患者不合作拒绝输液可记录为：患者