早癌筛查及内镜诊治进展课件

1、主要内容01中国早期胃癌筛查及诊断ESD治疗早期胃癌ESD术后并发症ESD围手术期用药020304中国胃癌发病率及死亡率高我国属于胃癌高发国家，每年胃癌新发病例约40万例，死亡约35万例，新发和死亡均占全世界胃癌病例的401世界每年新发及死亡胃癌病例比例（/10万）2012年我国胃癌发生率占恶性肿瘤发生率第2位，胃癌死亡率占恶性肿瘤死亡率第3位22012年中国胃癌发病率及死亡率1. 中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7): 361-377.2. 陈万青等. 中国肿瘤 2016; 25(1)其他国家总和60%胃癌的预后与诊断时机密切相关5年生存率 (%)Isobe

2、Y,et al. Gastric Cancer 2011;14(4):301-16.日本胃癌协会统计显示，胃癌患者随着初诊期别的变化，5年生存率显著降低早期发现胃癌对提高患者生存率意义重大仅依据报警症状不能及时预测早期胃癌Liou JM,et al . Gastrointest Endosc 2005; 61(7):819-25.早期胃癌缺乏特异性临床症状及体征台湾一项研究将17894例进行内镜检查的患者进行统计，发现在225例诊断胃癌的患者中，50.7%癌症患者无报警症状定期内镜筛查是早期诊断的关键中国早期胃癌诊断率低我国未开展胃癌普查和筛查项目，仅对有症状患者行胃镜筛查，是胃癌早期诊断率低

3、的主要原因！中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7): 361-377.早期胃癌诊治率在高危人群中进行筛查和内镜早诊早治，势在必行中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见(2014年，长沙)中华医学会消化内镜学分在胃癌高危人群中进行筛查和内镜早诊早治，是改变我国胃癌诊治严峻形势的高效可行途径中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7): 361-377.筛查对象以下符合第1项和26项中任一项者均应列为胃癌高危人群：1.年龄40岁以上，男女不限4.既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病5.胃癌患者一级亲属

4、6.存在胃癌其他高危因素(高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等)3. H.pylori感染者2.胃癌高发地区人群胃癌高危人群中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7): 361-377.筛查方法中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7): 361-377.内镜胃泌素17 (G-17)血清胃蛋酶(PG)上消化道钡餐发现可疑病变进一步内镜检查少用，基本被内镜检测取代高胃酸及胃窦部萎缩患者空腹血清G-17浓度较低PG I浓度和(或)PGIPG比值下降对于萎缩性胃炎具有提示作用PG和HP抗体检测结果可有效对患者的胃癌患病风险进行分层最常用的胃癌检查手段：

5、内镜及内镜下活检是目前诊断胃癌的金标准内镜检查依赖设备和内镜医师资源，有一定痛苦，依从性差。采用非侵人性诊断方法筛选出胃癌高风险人群，继而进行有目的的内镜精查是较为可行的诊断策略筛查流程1直接胃镜检查胃癌高危人群每年内镜精查*血清胃蛋白酶原、促胃泌素-17检查，幽门螺杆菌检测每2年内镜精查*幽门螺杆菌(-)萎缩(-)每3年内镜检查每5年重复血清胃蛋白酶原、促胃泌素-17及幽门螺杆菌检查幽门螺杆菌(+)萎缩(-)幽门螺杆菌(+)萎缩(+)幽门螺杆菌(-)萎缩(+)*内镜精查：比筛查更注重对已发现病变的形态、结构、类型、浸润深度等进一步分析2中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014;

6、 31(7): 361-377.赵九龙等. 中华消化内镜杂志 2015; 32(5):338-340.根除幽门螺杆菌检查萎缩性胃炎临界值血清胃蛋白酶原（PG)萎缩性胃炎：PGI浓度=70ug/l 且 PGI/PGII=3(通用）我国高发区胃癌筛查采用：PGI浓度=70ug/l 且 PGI/PGII=7早期胃癌精查及随访流程严格内镜检查前准备（咽部局部麻醉、链霉蛋白酶、西甲硅油等）普通白光内镜检查染色、放大内镜等特殊检查技术内镜下未发现局灶病变多处取或组织检查萎缩或肠上皮化生低级别上皮内瘤变高级别上皮内瘤变根除幽门螺杆菌治疗内镜随访每3年精查每6至12个月精查内镜下发现局灶病变取活组织检查胃癌低

7、级别上皮内瘤变高级别上皮内瘤变内镜切除内镜切除或外科手术再或组织检查或随访每年精查注：虚线表示可能性中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7): 361-377.上皮内瘤变低级别上皮内瘤变：轻度和中度异型增生高级别上皮内瘤变：重度异型增生和原位癌主要内容01中国早期胃癌筛查及诊断ESD治疗早期胃癌ESD术后并发症ESD围手术期用药020304早期胃癌早期胃癌：癌组织仅局限于胃黏膜层或粘膜下层，不论有无淋巴结转移。早期胃癌的特殊类型：微小胃癌：病灶直径5-10mm早期胃癌的临床处理方式根据病理诊断、病变大小、浸润深度、患者年龄、伴随疾病等众多因素共同决定参照1998年维

8、也纳胃肠上皮肿瘤病理分型标准，根据不同内镜和病理诊断，选择不同的临床处理方式分类诊断临床处理1无肿瘤/异型增生随访2不确定有无肿瘤异型增生随访3黏膜低级别瘤变随访或内镜切除 -3.1 -3.2 低级别腺瘤 低级别异型增生4黏膜高级别瘤变内镜或外科手术局部切除 -4.1 -4.2 -4.3 -4.4 高级别腺瘤异型增生 非侵袭癌(原位癌) 可疑侵袭癌 黏膜内癌5黏膜下侵袭手术切除中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7): 361-377.国际多项指南及国内共识均推荐内镜下切除为早期胃癌的首选治疗方式01中国中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见 (2014，长沙)102日

9、本03美国胃癌治疗指南 (2010年版)2NCCN指南 (2013年版)304欧洲ESMO-ESSO-ESTRO胃癌诊治和随访指南 (2013年版)405英国胃癌诊治指南 (2011年版)51.中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7): 361-377.2. Japanese Gastric Cancer Association. Gastric Cancer 2011; 14(2):113-123. 3. Ajani JA, et al. J Natl Compr Canc Netw 2013; 11(5):531-546. 4. Waddell T, et al

10、. Ann Oncol 2013; 24(Suppl 6):vi57-vi63.5. Allum WH, et al. Gut 2011; 60(11):1449-1472.国内外共识推荐：早期胃癌内镜切除适应症适应症绝对适应症相对适应症中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识（2014年版）1病灶大小2cm、无合并溃疡的分化型黏膜内癌胃黏膜高级别上皮内瘤变病灶2 cm、无溃疡的分化型黏膜内癌病灶3 cm、溃疡的分化型黏膜内癌病灶2 cm、无溃疡的未分化型黏膜内癌病灶3 cm、无溃疡的分化型浅层黏膜下癌除以上条件外的早期胃癌，伴一般情况差、外科手术禁忌或拒绝外科手术者日本胃癌治疗指南(2010年版)2侵

11、犯深度定义为T1a期病灶大小2 cm无溃疡性病灶的分化型腺癌(针对cTla期胃癌，只能使用ESD而非EMR治疗)：无溃疡性病灶、病灶2 cm的分化型黏膜内癌合并溃疡存在、病灶3 em的分化型黏膜内癌无溃疡性病灶、病灶2 cm的未分化型黏膜内癌欧洲ESMO-ESSO-ESTRO胃癌诊治和随访指南(2013年版）3早期胃癌(T1a)分化良好2 cm，局限于黏膜层，无溃疡同日本胃癌治疗指南(2010年版)美国NCCN(2013年版)指南4早期胃癌病灶为原位癌组织学高、中分化(直径小于1.5 cm)、局限于黏膜层(Tla)无溃疡表现无淋巴结转移、未发现淋巴血管浸润1.中华医学会消化内镜学分会. 中华消

12、化内镜杂志 2014; 31(7):361-377.2. Japanese Gastric Cancer Association. Gastric Cancer 2011; 14(2):113-123. 3. Waddell T, et al. Ann Oncol 2013; 24(Suppl 6):vi57-vi63.4. Ajani JA, et al. J Natl Compr Canc Netw 2013; 11(5):531-546. 早期胃癌内镜切除禁忌症中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7):361-377.绝对禁忌症(有充分证据支持)明确淋巴结转移

13、的早期胃癌癌症侵犯固有肌层患者存在凝血功能障碍相对适应症(仅有初步证据支持)* 抬举征阴性：在病灶基底部的黏膜下层注射盐水后局部不能形成隆起，提示病灶基底部的黏膜下层与肌层之间已有粘连抬举征阴性* 但随着ESD操作技术的熟练，即使抬举征阴性也可安全进行ESD操作过程展示 中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7): 361-377.白光内镜观察靛胭脂染色标记黏膜切开及剥离标本内镜随访10.如何做好标本及病理检查？标本处理中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7): 361-377. 测量大小 取材 蜡块 石蜡包埋染色脱水主要内容01中国早期胃

14、癌筛查及诊断ESD治疗早期胃癌ESD术后并发症ESD围手术期用药020304ESD并发出血包括术中急性出血及术后迟发性出血国内报道术中急性出血发生率为 7.1%1术后延迟出血可分为48h内出血和超过48h出血21. 侯晓佳等. 中华消化内镜杂志 2012; 29(10): 549-553.2. Lim SM, et al. Surg Endosc 2013; 27(4):1397-1403.一项国内的前瞻性研究纳入了154例行ESD治疗消化道浅表病变的患者，通过观测治疗效果及并发症发生情况，并对后者相关危险因素进行统计学分析，旨在评估ESD治疗的有效性及并发症的危险因素1患者 (%)ESD术中

15、急性出血重在预防1. 内镜黏膜下剥离术专家协作组. 中华胃肠外科杂志 2012; 15(10):1083-1086.2. Park CH, et al. Clin Endosc 2013; 46(5):456-62.A-C：分离粘膜下层时，发现大血管暴露，立即停止分离；D-E：使用止血钳电凝止血 术中出血预防性止血黏膜剥离过程中一旦发生出血，可用冰生理盐水 （含去甲肾上腺素）冲洗创面，明确出血点后止血剥离过程中对发现裸露的血管进行预防性电凝止血ESD术后延迟出血需再次内镜止血联合药物治疗1. 中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7): 361-377.2. Kim

16、JS, et al. Gut Liver 2014; 8(5):480-6.p=0.787术后延迟出血率 (%)一项前瞻性、随机对照研究纳入了441例行ESD治疗早期胃癌的患者，除去术后第一天发生迟发性出血的4例患者，将余下437例患者随机分为二次内镜检查组及非二次内镜检查组，分析两组患者预后，旨在评估二次内镜检查对预防ESD术后延迟出血的作用2二次内镜检查对预防ESD术后延迟出血几乎没有作用早期迟发性出血晚期迟发性止血药物止血溃疡面尚松软，可用止血夹或电止血钳止血1溃疡面基底已纤维化，推荐使用黏膜下注射药物止血1术后使用止血药物和足量的PPI1ESD并发穿孔发生率为1.24.1%，多为术中穿

17、孔1中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7): 361-377.Ohta T, et al. Gastrointest Endosc 2012; 75(6):1159-65. 内镜黏膜下剥离术专家协作组. 中华胃肠外科杂志 2012; 15(10):1083-1086.Maeda Y, et al. Endoscopy 2013; 45(5):335-41.P 2cm、病变位于胃上部被认为是胃ESD术后穿孔发生的危险因素2金属夹缝合裂口后继续剥离病变3ESD过程中必须时刻注意抽吸消化道腔内气体3术中穿孔处理与预防1ESD术后其他并发症应同样引起重视1. Iizuka

18、 H，et alDig Endosc 2010; 22(4):282-2882. Tsunada S, et al. Gastrointest Endosc 2008; 67(6):979-9833. Coda S, et alEndoscopy 2009; 41(5):421-4264. Lee TH, et al. Gastrointest Endose 2000; 52(2):223-2255. Akasaka T, et al. Dig Endosc 2011; 23(1):73-77030201狭窄内镜柱状气囊扩张是一种有效的治疗方式，但存在穿孔风险2黏膜环周缺损34和切除纵向长度5

19、 cm，均是ESD术后发生狭窄危险因素3短暂菌血症ESD治疗后可出现短暂菌血症，但一般无感染相关症状和体征，无需特殊处理4气胸年龄75岁的患者需要考虑术后发生气胸的可能性，发生率达1.6%5ESD术后幽门狭窄发生率为1.91主要内容01中国早期胃癌筛查及诊断ESD治疗早期胃癌ESD术后并发症ESD围手术期用药020304ESD围手术期用药术前优化操作环境及条件用药术后溃疡用药抗菌药物使用Hp根除防治并发症促进人工溃疡愈合ESD围手术期用药目的为术者提供最佳的手术操作环境保障操作安全 中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7): 361-377.术前优化操作环境及条件用

20、药1. 王东等. 中华消化内镜杂志 2013; 30(11):604-607.2. Wang C, et al. Int J Clin Exp Med 2015; 8(3):4281-6.3. 中华医学会消化内镜血分会.中华消化内镜杂志 2015; 32(9):581-585.祛泡剂和黏液祛除剂：改善胃ESD手术视野解痉剂：维持相对稳定的内镜操作环境20000单位的链霉蛋白酶、80mg二甲硅油或80mg西甲硅油和1g碳酸氢钠加入50100ml饮用水（20 40）中，振摇混悬后在操作1030min口服1服用药物后变换体位可能有助于最佳效用的发挥2术前3min给予丁溴东莨菪碱1020mg缓慢静脉注射，可有效抑制胃肠蠕动，如操作时间长，可追加给药3优化操作环境 最新中国ESD共识推荐：胃黏膜保护剂联合PPI治疗中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见1：胃黏膜保护剂与PPI联用有一定协同作用，可改善人工溃疡愈合质量，提高愈合最新共识溃疡用药 1. 中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 3