儿科学-呼吸系统疾病-急性上呼吸道感染

1、 急性上呼吸道感染2018年2月6日小男婴小游出生在荆州同年8月初发烧以普通感冒于卫生室治疗，行中药灌肠退烧5天后孩子病情反复，精神不振8月10日晚入武汉儿童医院入ICU。全身多脏器受损，急性肾竭尤为严重感冒虽小 足可致命机体抵抗力弱或治疗不当，更易产生并发症 全身症状更多（发热惊厥等） 病菌易向周围组织蔓延 变态反应（肾炎、风湿热等） 反复呼吸道感染儿童感冒的特殊性和重要性人民网：小儿灌肠退热有潜在危害 概述急性呼吸道感染通常分为急性上呼吸道感染(acute upper respiratory infections) 和急性下呼吸道感染 (acute lower respiratory in

2、fections) 。 急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。亦常用“感冒、“鼻炎”、急性鼻咽炎”、“急性咽炎”、“急性扁桃体炎”等名词诊断，统称为上呼吸道感染，简称“上感。是小儿最常见的急性感染性疾病。具有传染性。鼻咽部感染常出现并发症，可累及邻近器官如喉、气管、支气管、肺、口腔、鼻窦、中耳、眼以及颈部淋巴结等，有时鼻咽部症状已经好转或消失，而其并发症可以迁延或加重 。 对上呼吸道感染及其并发症的临床特点应作全面的观察和分析，早诊断，早治疗，提高疗效，避免贻误病情病因病原学：各种病毒和细菌均可引起急性上呼吸道感染病毒性感冒90%细菌性感冒约10%90以上为病毒主要有鼻病毒、呼吸道

3、合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、腺病毒、人类偏肺病毒、冠状病毒等病毒感染后可继发细菌感染，最常见为溶血性链球菌，其次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等肺炎支原体不仅可引起肺炎，也可引起上呼吸道感染婴幼儿时期由于上呼吸道的解剖和免疫特点易患本病。儿童有营养障碍性疾病，如维生素D缺乏性佝偻病、锌或铁缺乏症等，或有免疫缺陷病、被动吸烟、护理不当、气候改变和环境不良等因素，易反复发生上呼吸道感染或使病程迁延临床表现由于年龄、体质、病原体及病变部位的不同，病情的缓急、轻重程度也不同 。 年长儿症状较轻，婴幼儿则较重。婴儿症状较突出的是头痛、烦躁不安儿童感冒48小时内伴发咳嗽发生率高达83

4、%。另可出现发热、头痛、关节痛等全身症状在感冒咳嗽的自然病程中，50%的儿童1周后仍有咳嗽和（或）流涕症状，10%-20%的儿童流涕和咳嗽的症状持续至第三周1.The diagnosis and treatment of cough.New Englan Journal of Medicine,20002.Kelley LK,et al.Pediatric Nursing,2007,33(6):515-524临床表现一般类型急性上呼吸道感染症状局部症状：鼻塞、流涕、喷嚏、干咳、咽部不适和咽痛等，始于感染后的 1012 h，23 d 达到高峰，之后逐渐减轻，持续时间710 d，部分患儿症状可持续

5、到 3 周甚至更长全身症状：发热、烦躁不安、头痛、全身不适、乏力等 。 部分患儿有食欲缺乏、呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状 。 腹痛多为脐周阵发性疼痛，无压痛，可能为肠痉挛所致；如腹痛持续存在，多为并发急性肠系膜淋巴结炎 婴幼儿起病急，以全身症状为主，常有消化道症状，局部症状较轻。多有发热，体温可高达 39 -40C, 热程在 2 -3 天至 1 周左右，起病 1 -2 天内可因发热引起惊厥体征：可见咽部充血、扁桃体肿大。有时可见下颌和颈淋巴结肿大 。 肺部听诊一般正常 。 肠道病毒感染者可见不同形态的皮疹临床表现两种特殊类型的急性上呼吸道感染疱疹性咽峡炎（herpangina）病原体：柯萨奇A

6、组病毒好发于夏秋季，易在托幼机构引起流行起病急，表现高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等咽部充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭处有直径24mm的疱疹，周围有红晕，破溃后形成小溃疡，疱疹也可发生于口腔的其他部位，严重者可引起心肌炎病程1周左右临床表现两种特殊类型的急性上呼吸道感染咽-结膜热（pharyngo-conjunctival fever） 病原体：腺病毒3、7型 常发生于春夏季，散发或发生小流行 以发热、咽炎、结膜炎为特征 多呈高热、咽痛、眼部刺痛、有时伴消化道症状 。体检发现咽部充血、可见白色点块状分泌物，周边无红晕包，易于剥离；一侧或两侧滤泡性眼结合膜炎，可伴球结膜出血。颈部、耳后淋巴结肿大 病程

7、12周并发症实验室检查1.外周血象2.病毒学检查白细胞中性粒细胞淋巴细胞病毒感染总数不高或偏低减少相对增加细菌感染增高增高流行性感冒多数减低减少相对增加变应性鼻炎鼻分泌物涂片可见嗜酸粒细胞增多多用于流行病学研究，临床较少开展诊断与鉴别诊断病原季节性主要症状体征平均病程普通感冒鼻病毒或冠状病毒不明显鼻咽部卡他症状、咳嗽、发热等无异常体征出现7天疱疹性咽峡炎柯萨奇A组病毒夏秋季高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐咽部充血,在咽腭弓、软腭、悬雍垂的黏膜可见疱疹和小溃疡7天流行性感冒流感病毒11月-3月起病急骤,有高热,畏寒、头痛、背痛、四肢酸痛、疲乏等,不久即出现咽痛、干咳、流鼻涕、眼结膜充血，流泪等，偶诉

8、腹痛，腹泻，腹胀等消化道表现流感口服磷酸奥司他韦 (oseltamivir) 治疗，最佳给药时间是症状出现 48 小时内 颜面潮红，眼球结膜轻度充血，局部淋巴结肿大，肺部可出现粗罗音5-7天变应性鼻炎非感染性季节性或全年鼻塞，鼻及咽部发痒，流清水样鼻涕，打喷嚏，无发热，脱离过敏原症状消失儿童“感冒症状，如流涕、打喷嚏持续超过 2 周或反复发作，而全身症状较轻，则应考虑变应性鼻炎的可能鼻粘膜苍白，水肿或呈紫色不定中国儿童普通感冒规范诊治专家共识内科学第九版治疗目前，临床对普通感冒者存在重复用药、不恰当联合用药和盲目用药等问题例如含退热成分的复方感冒制剂与退热药联用给予无发热患儿使用含退热成分的复

9、方感冒制剂同时服用两种以上感冒药等，以致超量用药并增加不良反应诊断与鉴别诊断急性传染病早期上感常为各种传染病的前驱症状，如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、猩红热、脊髓灰质炎等，应结合流行病学史、临床表现及实验室资料综合分析，并观察病情演变加以鉴别 急性阑尾炎上感伴腹痛者应与本病鉴别 。 急性阑尾炎腹痛常先于发热， 以右下腹为主，呈持续性，有腹肌紧张和固定压痛点，血白细胞及中性粒细胞增高感冒可能是治疗1.普通感冒具有一定的自限性2.以一般对症治疗为主 注意休息 多饮水、清淡饮食、 保持鼻、咽及口腔卫生 适当应用感冒药感冒的用药原则3.药物治疗首选口服途径，避免盲目输液4.何种情况下输液? 因感冒

10、导致患儿原有基础疾病加重， 或出现并发症 患儿严重腹泻或高热导致脱水、电解质紊乱 因胃肠不适、呕吐而进食甚少者治疗普通感冒具有一定自限性，症状较轻无需药物治疗，症状明显影响日常生活则需服药，以对症治疗为主，并注意休息、适当补充水、避免继发细菌感染等病因治疗抗病毒药物：急性上呼吸道感染以病毒感染多见，单纯的病毒性上呼吸道感染属于自限性疾病 。 普通感冒目前尚无特异性抗病毒药物，部分中药制剂有一定的抗病毒疗效。若为流感病毒感染，可用磷酸奥司他韦口服，每次 2mg/kg,2 次日抗菌药物：细菌性上呼吸道感染或病毒性上呼吸道感染继发细菌感染者可选用抗生素治疗，常选用青霉素类、头孢菌素类或大环内酯类抗生

11、素治疗治疗对症治疗减充血剂 能使肿胀的鼻黏膜血管收缩，以减轻鼻充血，缓解鼻塞、流涕、打喷嚏等症状，减充血剂连续使用不宜超过 7 d。给药方法有鼻腔局部给药和全身口服给药，伪麻黄碱是儿科最常用的口服鼻减充血剂。注意鼻腔长期使用减充血剂有可能导致药物性鼻炎和鼻黏膜充血反弹抗组胺药 通过阻断组胺受体抑制小血管扩张，降低血管通透性，消除或减轻普通感冒患者的打喷嚏和流涕等症状。第 1 代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏和苯海拉明等尚具有抗胆碱作用，有助于减少鼻咽分泌物、减轻咳嗽症状，第2代抗组胺药则无抗胆碱的作用。因此，第1代抗组胺药（如氯苯那敏）及减充血剂（如伪麻黄碱）通常作为经典复方制剂被推荐用于普通感冒

12、早期的对症用药治疗对症治疗解热镇痛药 针对普通感冒患者的发热、咽痛和全身酸痛等症状。该类药物包括对乙酰氨基酚、布洛芬等，通过减少前列腺素合成，使体温调节中枢的调定点下调，产生周围血管扩张、出汗散热而发挥解热作用。注意：诊断不明者应慎用解热镇痛药以免掩盖病情而影响诊断，过量使用解热镇痛药物会损伤肝脏和消化道黏膜中国 0 至 5 岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南建议：对于体温38.5和（或）出现明显不适时，可采用退热药物治疗。阿司匹林即乙酰水杨酸，其解热镇痛作用强而迅速，同时还具有抗炎、抗风湿、抗血栓形成的作用。但其可引起胃肠道不良反应，甚至可引起胃溃疡和胃出血，对肝、肾功能也有损害，严重者可

13、致肾乳头坏死、肝昏迷甚致死。其还可引起瑞氏综合征，并造成白细胞、血小板降低。目前普通感冒发热已不使用阿司匹林儿童制剂，世界卫生组织（WTO）主张急性呼吸道感染引起发热的儿童不应使用阿司匹林。尼美舒利解热镇痛作用和抗炎作用均较强。但该药在儿童治疗应用中引起多起严重肝脏毒副反应，应引起我国儿科临床的足够重视。尼美舒利不推荐作为退热药物治疗对症治疗镇咳药 可分为中枢性镇咳药和周围性镇咳药，又根据其是否具有成瘾性和麻醉作用分为依赖性和非依赖性两类：依赖性镇咳药：如可待因等，可直接抑制延髓中枢，镇咳作用强而迅速，并具有镇痛和镇静作用，但具有成瘾性；非依赖性镇咳药：如右美沙芬，作用与可待因相似，但无镇痛和

14、镇静作用，治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用，也无成瘾性2009年儿童呼吸安全用药专家共识：感冒和退热用药建议儿童禁用具有成瘾性的中枢镇咳药，如可待因及含可待因的复方制剂。英国胸科学会指南指出，阿片类镇咳药可待因疗效并不优于右美沙芬，且不良反应更多，不推荐用于咳嗽治疗祛痰药 普通感冒者后期可有少量痰液，鼻分泌物倒流也会带来类似“痰液”的感觉治疗中国儿童普通感冒规范诊治专家共识治疗中国儿童普通感冒规范诊治专家共识治疗中国儿童普通感冒规范诊治专家共识预防预防（1）养成健康的生活习惯，均衡膳食、充足的睡眠、适度运动和避免被动吸烟（2）普通感冒的密切接触者有被感染的可能，故要注意相对隔离（3）勤洗手是减少普

15、通感冒的有效方法（4）普通感冒易发季节可戴口罩，少去人多拥挤的公众场所（5）导致普通感冒的病毒及血清型众多，且RNA病毒变异频繁，迄今尚未研发出普通感冒疫苗。流感病毒疫苗对普通感冒无效获益危害实验室免疫研究和动物研究表明，体温中枢升高能增强机体抗感染能力 超高热（尤其是42）损害中枢神经系统 身体极度虚弱或有严重心肺疾病的患儿发热会导致耗氧量和心输出量增加 5岁以下特别是0.5-3岁儿童高热（尤其是40）可能引起惊厥论发热护理措施原因增加水分摄入发热时机体代谢快，水分丢失增加，有体液不足的危险，应用退热药后亦应关注，可能是患儿的首优护理问题松散患儿衣被着衣过多、包裹过严影响散热保持患儿周围温度适宜，通风良好（小婴儿25为宜）密闭、温度过高的环境影响散热给予退热药1小时后开始测量体温，4小时后可以重复退热药服