压疮预防和处理新概念课件

1、压疮发生的预防护理及治疗 压疮定义压疮发生的危险因素压疮处理2007National Pressure Ulcer Definition压疮定义压疮是皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤有很多相关因素或影响因素与压疮发生有关但这些因素所起的重要性有待于探索 Would Council of Enterostomal Therapists Journal，2007,27(3):30-31Pressure Ulcer Stages可疑的深部组织损伤（Suspected deep tissue injury) 阶段(Stage )阶段(Stage) 阶段

2、(Stage) 阶段(Stage)难以分期的损害(Unstageable)可疑的深部组织损伤（Suspected deep tissue injury)皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷阶段(Stage )在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同阶段(Stage) 部分皮层缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱阶段(Stage)

3、 全层组织缺失可见皮下脂肪暴露但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道阶段(Stage)全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道难以分期的损害(Unstageable) 全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰 色、绿色或褐色） 或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色） 压疮发生的危险因素外源性危险因素 Pressure 压力 Friction 摩擦力 Shear 剪切力 Moisture 潮湿 Immobility 制动诱发因素 坐卧姿势、移动病人的技术、大小便失禁、个体的社会状态和吸烟等。 压力压疮最危险的

4、因素是静止不动压力是发生压疮的最主要外源性因素。压力预防的误区: 气圈垫使局部血液循环受阻, 造成静脉充血与水肿, 同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤, 特别是水肿、肥胖者更不宜使用剪切剪切力比垂直方向的压力更具有危险性。当抬高床头抬高时, 患者骶骨皮肤与骶骨错位, 血管扭曲受压, 而产生局部血液循环障碍。对长期坐轮椅的患者而言, 坐骨结节是最容易发生压疮的部位。摩擦 摩擦可以使局部皮肤温度升高, 温度升高1, 能加快组织代谢并增加氧的需要量10%, 在持续压力引起组织缺氧的情况下, 温度升高将更增加压疮发生的机会。 预防误区:频繁过度清洁皮肤, 热水或乙醇等消毒剂擦拭皮肤, 独自搬动卧床患者。 潮湿

5、经常或过度的潮湿可是皮肤张力降低，导致皮肤裂开研究发现以排泄物或尿失禁形式的潮湿与压疮的发生发展有显著性关系大小便刺激, 引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍, 易受剪切力、摩擦力所伤。预防误区: 清水反复清洗, 擦拭; 大小便失禁, 使酸性物质损伤上皮表面; 使用烤灯, 使皮肤干燥, 组织细胞代谢及需氧量增加, 从而造成细胞的缺氧甚至坏死; 涂抹凡士林等油性剂, 其无透气性, 且无呼吸功能, 其水分蒸发量维持在一个较低水平, 远低于正常皮肤的水分蒸发量, 导致皮肤浸渍内源性危险因素Inactivity 丧失知觉（昏迷、中风）Malnutrition 营养不良Anemia 贫血Aging 老

6、年和衰老FecalandUrinaryIncontinence 大小便失禁 老年人年龄有显著性的差异研究发现发生压疮病人78超过60岁随着年龄的增加，皮肤血供和胶原再生能力的降低可能性将愈来愈大皮肤肿胀、毛细血管再灌注时间延长、营养不良、反应迟钝都可能是老年病人发生压疮的潜在危险因素 营养状况基本的营养对组织的健康，痊愈能力和对感染的免疫力是必须的营养状况受到破坏，例如低质量的食物摄入，体重减轻，三头肌皮褶厚度降低，血清白蛋白降低，血红蛋白和总淋巴细胞计数减少可使老年病人非常容易发生压疮皮肤感觉能力对压疮的前瞻性研究发现，皮肤感觉能力的改变与发生压疮的危险性增高有关偏瘫、截瘫者易发生压疮意识水

7、平下降者易发生压疮心理因素和压力Allman和Braden发现血清皮质醇升高与压疮的发展有关血清皮质醇水平升高提示压力较高其他因素吸烟是一个潜在的危险因子葡萄糖水平和白细胞计数的增高疾病的严重程度皮肤干燥体温升高脊柱变形何时执行评估入院后48小时到72小时内的进行的评估预测值最高对长期病人进行定期间隔评估在任何卫生机构，对活动障碍的病人入院后两个小时内进行风险评估初次评估后在间隔72小时后应再进行一次 压疮预防的措施美国预防压疮举措应用“Braden计分表”评估危险专家小组成员对临床所采取措施的有效性进行评估：减压垫、翻身体位、床垫等识别危险人群并对病人、家属、照顾者进行教育Braden评分法

8、Braden评分法已翻译成中文、日文、荷兰文、法文、德文、意大利文和其他语148家急诊护理机构压疮发生率为9.2在专科医院和护理院中发生率为2327.5通过Braden评分法预防压疮，发生率下降5060 压疮的预测和预防流程表 病人入院 选择一个工具对评估病人压疮发生的危险 评估：活动和运动能力 湿度、失禁 营养缺乏 无危险周期性再评估有危险按指南执行预防措施皮肤护理规程评估压疮危险因素评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化每2h翻身1次保持床头低于30度角降低身体与床和椅之间接触表面的压力将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动保持皮肤清洁、光滑、干爽避免骨突出处受压护理评估一入院，有活动障碍和

9、因残废安装假肢不能翻身的病人应评估，例如失禁和很差的营养状况都是额外增加褥疮发展的危险因子 对任何医疗机构，在入院两小时内对有活动障碍的病人进行危险评估间隔72小时后，再进行一次危险评估 A级何时执行评估入院后48小时到72小时内的进行的评估预测值最高对长期病人进行定期间隔评估对活动障碍的病人入院后两个小时内进行风险评估初次评估后在间隔72小时后应再进行一次 皮肤的评估和清洗有压疮危险的病人应每天进行一次皮肤的系统评估皮肤弄脏时应常规清洗，清洗时，用热水和温和的清洗剂最低限度地减少皮肤刺激和干燥最低限度地降低可导致皮肤干燥的环境因素（如冷环境中的暴露），干燥皮肤应用湿化剂湿度的控制减少由于皮肤

10、挥发，失禁和伤口引流而引起的皮肤潮湿皮肤潮湿无法控制时，可垫床垫皮肤潮湿时，可经常性应用局部制剂有可能发展为褥疮的区域不需按摩体位和翻身计划表研究证明在转子和骶骨分别静止不动一小时和两小时后，该区域皮肤发红，皮温升高认为间隔一个半小时翻身比传统间隔两个小时更适每隔两到三个小时翻身一次很少会发生褥疮以时间为基础的翻身计划表，翻身间隔通常为两小时高危者应少于两个小时翻身一次翻身计划表以病变为基础的，护士或照顾者应制定一天有关事件的安排表，例如：洗澡、吃饭和其他一些事件，包括翻身的执行提升装置 在体位变化或移动时，如病人不能抬足够高，皮肤与粗糙的床罩表面牵拉而产生摩擦力在移动病人时，如吊秋千、额外的

11、亚麻布被单等提升装置可用来将摩擦力降低到最小程度如何避免剪切力？当床头被抬高50到60度时，会发生剪切力床头抬高不能超过30度，以免发生剪切力不直接压迫转子可降低接触面压力或增加经皮氧张力避免病人在床上90度侧卧位压迫大转子的体位，而用30度的体位当使用30度倾斜体位时，接触压力被转移到褥疮发生低风险区域，如臀部肌肉，可耐受比骨性隆起区高3.5倍的压力30度倾斜体位可通过枕头垫在背后将病人滚动30度呈一个轻轻倾斜的体位缓解或移除压力源 Pressure distribution: 30 Degree Lateral Position压力分布：30度侧卧使用枕垫和泡沫等调位装置避免骨性隆起与其他

12、物体直接相接侧卧位时，避免直接压迫骨性隆起（如大转子）除非有禁忌征，保持头低足高位（约30度）在调整和变换体位时，使用升降装置和正确的技术当有发生压疮风险的病人卧床时，使用减压装置（如泡沫，凝胶，空气垫）完全不能活动的病人，将足跟抬高离床，或使用减压装置限制在椅子上的病人，使用泡沫、空气垫或凝胶垫应经常评估床垫的有效性：翻开垫子，尤其是骶骨区下的床垫；如床垫支持物少于一英寸，那么这个支持物已用到极点了应更换床垫上覆盖物的使用对预防压疮有很大的效果当支持物的表面绷紧时会增加压力和剪切力覆盖物的材料应当是薄的，宽松、舒适的聚亚安酯缓解足跟压力的装置 与其他骨性隆起比较，足跟有更高的接触面压力因为很

13、难去分散足跟下的压力研究测量足跟压力40mmHg-100mmHg提示足跟需要额外的保护使用枕头压在腓肠肌下而保证足跟离开床面，而有效地降低足跟接触面压力椅子的装置被限制在椅子上的病人，由于座位表面要承受大约75的体重，故坐骨结节很容易发生褥疮建议使用压力缓解装置：气垫、水垫、海面轮椅活动有危险的病人应该避免在椅子或轮椅上就座的时间，教会他们每15分钟就变换一次体位坐立时正确的体位和体重的分布对运动、能量的消耗、和功能的行使是很重要的当病人保持很好的体位，不是侧靠在椅子上时，剪切力是可以避免的在椅子上坐直，双足平放在地面上，两膝关节屈曲90度轮椅上加气垫或海绵垫帮助患者至少每小时变换一次体位或放

14、回床上床上的装置绝大多数用来预防褥疮的设备没有得到可靠地评估发生褥疮高危者应使用经过评价可降低压力的泡沫床垫或充满低压空气的床两英寸厚的泡沫垫不会显著降低转子的压力，四英寸厚的泡沫垫可降低30的压力与四英寸厚的卷曲泡沫相比，四英寸厚的实心泡沫能降低老年病人褥疮发生率愈稠密、愈厚的平坦的泡沫垫子能更有效地减少组织接触面压力建议泡沫垫子应当四英寸厚，密度为每平方英尺1.3磅圆环状设备园环状设备（例如环状垫子、气圈）可造成静脉淤血和水肿Crewe报道环状垫子很有可能引起褥疮而不是预防褥疮充水的手套Williams研究了40例病人，比较了足跟在床垫上和充满260ml水的乳胶手套上的压力差异结果发现足跟

15、放在充水的手套上时压力平均增加12.5充水的手套有一定程度的压力缓解，但低于32mmHg时，不足以取得治疗性的压力手术室的装置压疮易发生在术后13天早期表现为烧伤或擦伤，常见区域为骶骨区，足跟，或肘随着手术时间的延长发生压疮的风险也增加术中使用特殊的垫子和泡沫预防褥疮的显著有效性建议同时有糖尿病，年龄大，或较小的病变术中需要额外的垫子来保护压疮的临床特征无痛边缘硬而干燥呈火山口状有窦道或深洞不易引流伤口床易发多重感染、恶臭累及肌肉、肌腱、骨膜、甚至引起骨髓炎期压疮的处理建议整体减压局部保护Braden计分并上报预防其他部位压疮动态观察效果根据结果调整措施（整体干预+预警+零缺陷）期压疮的处理建

16、议Braden计分并报告查找高危因素和影响愈合因素减压措施和班班交接生理盐水清洗伤口碘伏消毒周围皮肤红色伤口选择有泡沫敷料黄色伤口选择自溶清创转红色后用泡沫敷料期压疮的处理建议Braden计分并报告查找高危因素和影响愈合因素减压措施和班班交接专业人员处理伤口评估测量清创：自溶与CSWD相结合根据渗液量和伤口颜色选择敷料动态调整至愈合期压疮的处理建议评估测量：面积、深度、渗液量、颜色、气味PUSH计分：前三项之和（美国国家压疮委员会制定）选择清洗溶液和方法选择清创方法：自溶清创、CSWD、联合清创选择敷料和正确使用、评价调整监测营养指标、改善营养准备伤口床，必要时转外科评估目的充足的基本评估对治

17、疗计划的拟定和监测病人伤口愈合过程是必须的伤口参数的一致性的描述有利于护理者间的交流对病人一般情况的评估，有利于考虑影响伤口愈合的所有因素，而提供整体护理指南1： 营养评估卫生工作者应对营养状况作基础和随时的评估，适当地干预，并对营养治疗进行有效性的评估基本原理：营养缺乏应当被检测出和迅速矫正，营养不良者易患压疮营养充足将预防恶化，促进压疮愈合指南1：初次心理评估精神状态社会支持给药法价值和生活方式压力基本原理：这个信息有助于帮助护士判断病人和照顾者的能力和动机准确的评估有助于护士阐明一个与病人和照顾者的需求指南2：心理状况再评估当回顾伤口处理时，应当进行心理再评估基本原理：在治疗过程中心理因

18、素可能会发生变化，这也许会对伤口愈合起相反的作用 指南5：再评估压疮至少一周一次再评估或在病人或伤口情况恶化时再评估目的：评价治疗计划是否适当 局部评估用数码尺和数码相机摄取伤口照片测量伤口的长与宽和深度皮下潜行用钟表式描述观察伤口的颜色、气味、分泌液量检查伤口周边情况按Shear分期标准将压疮分期按颜色将伤口分为红色、黄色、黑色、混合色全身评估询问:食欲及饮食结构、睡眠、活动、排泄、心理状况肿瘤病人询问最近的放、化疗情况 检查:体重变化、餐前和餐后2h血糖、血清白蛋白和血红蛋白检查值、 伤口清洗伤口评估与测量技术一视二嗅三触四量五摄六录包括观察伤口颜色（红、黄、黑、混合）、肉芽组织性状（健康、老化、水肿、苍白、坏死）和组织类型（肉芽组织、腐肉、坏死组织）；渗液量及性质（24h5ml为少量、5-10ml为中量、10ml为大量,性质有脓性、血清性、血性；周围皮肤状况（正常、浸渍、红肿或皮炎或湿疹、溃烂）测量伤口面积和深度，计算伤口缩小率（又称愈合率）=原伤口面积（cm2）-治疗后伤口面积（cm2）/原伤口面积（cm2）100%使用数码相机动态摄取伤口照片清洗技术清洁和红色伤口采用注射器抽取生理盐水作涡流式冲