医学课件骨科疑难病例讨论

1、1例股骨粗隆间骨折患者的护理探讨骨科高龄患者的围手术期管理背景股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底至小粗隆下缘之间的骨折。属于关节囊外骨折，好发于老年患者，女性发病率为男性3倍，平均年龄70岁，比股骨颈骨折高5-6岁。朱建英,叶文琴.创伤骨科护理学M.北京:科学出版社 第二版,2017 ,背景随着我国人口老龄化，老年人口日益增多，各类疾病的发生风险也日益增高，特别是老年人群髋部骨折的发病率显著增高，高龄骨质疏松性股骨粗隆间骨折作为老年人群的常见病和多发病，多数情况下合并其他系统慢性病，增加了围手术期护理复杂性和难度。对临床护理提出了更高要求。胡福云.老年股骨粗隆间骨折股骨近端防旋髓内钉的治疗效果及其对

2、生活质量的影响J.中国老年学杂志志,20112,32(9):1926-1927刘俊国,刘艳辉等.PFNA治疗高龄骨质疏松性股骨粗隆间骨折的围手术期护理J.河北医学,2014,20(12):2120-2121老年骨科患者的特点老年患者并发症多，以脑血管系统、呼吸系统、内分泌代谢系统、神经系统为主，常有两种以上并发症同时存在，老年患者器官储备功能及内分泌稳定性下降，容易发生全身代谢及水电解质紊乱。高龄患者饮食减少、术中失血，若未注意及时补钾往往造成严重低钾血症。胡福云.老年股骨粗隆间骨折股骨近端防旋髓内钉的治疗效果及其对生活质量的影响J.中国老年学杂志志,20112,32(9):1926-1927

3、刘俊国,刘艳辉等.PFNA治疗高龄骨质疏松性股骨粗隆间骨折的围手术期护理J.河北医学,2014,20(12):2120-212101020304目录病例介绍治疗经过与治疗措施护理计划与经过护理重点及疑难点第 5 页病史汇报基本资料： 肖跃文，男，88岁，住院号：1824136 主 诉 ： 不慎跌倒致右髋部疼痛伴活动受限2天入院诊断： 1. 右股骨粗隆间骨折 2. 慢性支气管炎 病史汇报既往史：既往有慢性支气管炎病史、静脉曲张病史 未予正规治疗过敏史：无社会心理状况：良好带入骶尾部2.5x7cm2期皮肤压力性损伤 护 理 评 估 神志清，精神萎，皮肤巩膜无黄染， 腹壁无压痛、反跳痛，肠鸣音3次/

4、分 Barthel评分 10分（重度）预防跌倒评分 3分Braden评分 11分（高危）AUtar评分: 15分（高危） NRS2002: 5分（重度）疼痛评分：3分（轻度疼痛）BM I : 18.5 kg/m2一般情况评估 护理评分生命体征： T 36.8 P 65/分 R18次/分 BP 118/67mmhgSPO2 96%专科检查专科检查检查结果视右髋部明显肿胀畸形，外旋畸形，未见明显擦伤，左下肢静脉曲张严重。触右髋部伤处压痛明显，可触及骨擦感，足背动脉搏动明显，末梢血运正常。动右髋关节活动受限，足趾活动良好。余肢体未及明显异常。量右下肢短缩约2cmX：右股骨粗隆间粉碎性骨折，远端内收嵌

5、插，右髋关节在位。 辅助检查实验室检查项目09-2610-0310-0410-0510-0610-0710-11 总蛋白 (60-80gL) 52.0 49.4白蛋白(35-55gL) 28.825.3血红蛋(130-175g/l)108 92101D-二聚体（0-31UL）38 C-反应蛋白（0-10.0mgL)20.2 24.43钾(3.5-5.5mmol/l)2.96 2.592.442.443.363.574.04钙(2.2-2.7)1.86 1.79 1.86 1.832.031.911.99血清铁(10.5-29.5) 5.6 6.7辅助检查胸片：慢性支气管炎肺气肿; 双肺纹理增强

6、,分布紊乱,其外带透光度明显增大。肋间隙增宽,双膈低平下降,心影狭长。CT: 右肺上叶微结节、右肺下叶钙化灶 ;.两肺上叶、右肺下叶纤维化 ;两侧胸膜增厚、左侧胸膜钙化灶 ;两侧少量胸腔积液 ;气管内絮状影，分泌物可能 治疗经过8.30 09-30第6天10-13术后10日 第6天血钾正常停心电监护及24小时尿量 09-26第2天09-25第1天 第3天 10-05 术后2天 10-03 手术一级、普食、卧气垫床、皮肤牵引、低分子肝素、络泰SPO2 93%，予吸氧3升/分 输B型Rh阳性血浆200ml腰硬联合麻醉下行PFNA术、监护、血钾2.59、补钾、补液输血连续3天血钾危急值记24小时尿量

7、患者术后康复良好，皮肤压力性损伤已愈合，未发生潜在并发症，予出院。10-07术后4天出院情况护理计划护理问题相关因素护理目标护理措施效果评价疼痛与骨折及周围软组织损伤有关患者疼痛评分小于等于3分，夜间睡眠不受干扰1.评估患者疼痛的部位、程度、持续时间、伴随症状。2.重视对患者的健康教育及心里指导。3.创造良好的休息环境。4.正确的体位摆放与翻身方法5.遵医嘱予以止痛药物治疗。患者每日疼痛发作次数小于两次，夜间睡眠不受干扰皮肤完整性受损与长期卧床，皮肤长期受压有关患者受损皮肤得到保护，局部减压1.利用Braden评分评估压疮风险等级2.气垫床全身减压，翻身拍背Q2h3.保持床单元清洁平整干燥4.

8、保持局部皮肤清洁、干燥，移动时避免拖、拉、拽等动作5.改善全身营养状况患者出院时带入压疮完全愈合自理能力缺陷与骨折创伤引起肢体活动障碍限制卧床有关患者住院期间自理需求得到满足1.加强与患者沟通，做好心理护理2.将呼叫铃，常用物品放在易取处关心体贴患者、协助完成生护护理做好三短六洁3.鼓励患者做力所能及之事，逐步恢复自理能力患者卧床期间自理需求得到满足，身心舒适有牵引失效的可能患者皮肤牵引持续在位有效1.告知患者及家属牵引的重要性2.维持牵引在未有效患者牵引保持持续有效护理计划护理问题相关因素护理目标护理措施效果评价疼痛营养失调：低于机体需要量与食欲差，进食量少有关患者饮食合理，生化指标逐步正常

9、1.予心理疏导，指导少食多餐2.合理饮食指导3.遵医嘱输血制品、营养液患者进食较前好转低效性呼吸型态与骨折创伤后制动及肺部病变有关患者指脉氧维持在正常范围1.指导深呼吸及有效咳嗽2.促进患者胸壁运动如扩胸、吹气球、吊环3.保持呼吸道清洁扣背、雾化、湿化等4.多饮水患者指脉氧大于95%排便形态改变与长期卧床、肠蠕动减慢有关患者逐步恢复排便形态1.指导患者养成正确的排便习惯2.饮水饮食指导3.遵医嘱应用缓泻药物及开塞露灌肠4.深呼吸腹部环形按摩被动肠蠕动患者重建正常大便形态电解质紊乱与进食少及肾脏储备功能差有关患者血钾正常，未发生相关并发症1.予补钾指导2.遵医嘱口服及静脉补钾，做好用药指导3.定

10、期复查生化4.并发症的观察患者血钾恢复正常潜在并发症：DVT住院期间未发生DVT1.协助并指导功能锻炼，2.饮食饮水指导3.遵医嘱予气压治疗5.遵医嘱予低分子肝素药物治疗患者未发生DVT护理重点A病情观察及处理B呼吸道管理C疼痛管理D营养支持EDVT管理F排便管理护理疑点与难点 护理难点术后为何出现低钾危急值护理难点呼吸道管理护理难点并发症的预防及护理护理疑点 观察要点密切观察患者病情变化仍然是护理的基础及重点生命体征意识变化瞳孔变化伤口血运护理重点-病情观察生命体征：术后心电监护至病情平稳，注意低钾血症时的心律情况，重点关注麻醉药效消失后高龄患者脉搏、血压等体征变化，特别是高血压、心脑血管病

11、变时，在维持供氧的同时可适当放宽使用止痛药，以避免出现高血压、心衰、脑出血等严重并发症。意识、瞳孔：低钾时神志淡漠或烦躁不安，血钾低于2.0mmol/L，可出现嗜睡、神志不清伤口敷料及引流情况肌力：低钾血症可引起肌无力、肌肉疼痛、痉挛等并发症的预防及护理：伤口感染、DVT、肺部感染、压力性损伤、营养失调、电解质紊乱等护理重点-病情观察低血钾心电图表现当血钾逐渐减低时, 心电图上呈现进行性ST段下降，T波由直立变为平坦, 双向或倒置,U波逐渐增高, T-U 融合。当血清钾浓度降低至3mmo1/L 时，U波开始增高。 当血清钾低至2.5 mmo1/L 左右时, T-U 完全融合呈“骆驼背状”。护理

12、疑点-低钾血症危急值血清钾低于3.5mmol/L以下，称为低钾血症。护理疑点分析低钾血症发生的原因13524口服补钾:以氯化钾为主,将氯化钾融入水中或果汁中定时服用,可减少胃肠道刺激准确记录24小时尿量饮食护理：护理重点-低钾血症的护理相关因素：与术后及摄入不足有关护理措施遵医嘱静脉补钾:用药观察：生化指标、心电监护护理疑点-低钾危急值血清钾低于3.5mmol/L以下，称为低钾血症。静脉：2g静脉1g口服5g静脉3.5g口服6g静脉1g口服3g静脉1g口服3g口服3g疑问讨论你觉得该患者在低钾血症的预防及治疗护理中存在哪些问题？问题讨论低钾的原因低钾的临床变现补钾的原则常用补钾药物及方法临床表

13、现 低钾血症以累及心脏和肌肉为主，可引起心血管、肌肉、神经、消化道及内分泌等多系统功能障碍。临床表现与血钾下降速度、程度、伴随其他电解质和酸碱平衡紊乱先关。伴有严重的细胞外液减少时，低血钾的症状有时候表现不明显而被缺水缺钠症状掩盖，当缺水被纠正后，血钾被稀释，低血钾的症状才会表现出来。一般血清钾3.0mmol/L才可能出现症状。 补钾需了解的常规要点1、正常成人每日生理需要量：3-4g（75-100mmol）。2、人体每天排钾量约为75mmol（约3g），主要经肾脏、皮肤及大便排泄。肾脏排钾特点：“多吃多排、少吃少排、不吃也排”3、补钾补氯化钾4、1g 氯化钾含钾约为0.53g；1g氯化钾含钾

14、量为13.4mmol5、临床上很难判定缺钾程度，根据血清测定结果计算补钾的方法并不十分准确、实用。通常采用分次补钾，边补边监测的方法。补钾途径 静脉补钾原则补钾种类 补钾方案（以氯化钾为例）静脉补钾方案推荐第一级 初出茅庐 方法：10%kcl 30ml 加入1000ml液体，优点安全，大静脉即可，缺点补液量较大第二级 融会贯通 方法10%kcl 15ml 微量泵加入35ml液体，小于8ml/h，优点安全，大静脉即可，补液量小，但补钾量不多第三级 炉火纯青 方法：10%kcl 15ml 微量泵加至35ml液体，8-20ml/h优点安全，补液量小，补钾量多，对血管有刺激一般需要中心静脉，必要时心电

15、监护。第四级 登峰造极 方法：10%kcl 30ml 微量泵加至20ml液体，10-50ml/h，氯化钾0.74g/h -3g/h(极量)，必须心电监护，每小时测血气，每小时测电解质，配备抢救药品。第五级 天外飞仙 方法：10%KCL原液经中心静脉手工缓慢静推。护理难点-呼吸道管理高龄患者由于自身生理机能下降，加之疼痛、麻醉及手术刺激等因素伤后易发生呼吸系统并发症，有文献报道其发生率为19%，其中以肺部感染及肺栓最为常见。吴国豪,庄秋林.重视围手术期呼吸系统并发症的预防和处理J.中国实用外科杂志,2011 ,31(2):109.呼吸道集束化管理健康教育戒烟、饮食、环境体位护理低半卧位 中凹卧位

16、保持呼吸道通畅深呼吸有效咳痰、翻身拍背、雾化、口咽湿化、加强功能锻炼扩胸、吊环、踝泵口腔护理保持口腔清洁防误吸吸氧疗法吸氧流量及吸氧时间防栓治疗低分子肝素抗凝气压泵、防肺栓体位护理文献报道：平卧位可使潮气量减少9.2%，半卧位可使肺活量增加10%-15%，髋部骨折患者入院后大部分予以骨牵引或皮肤牵引，均需卧床，卧床时间越长，肺部感染率就越高，主要由于卧床时间较长时肺下部血液循环不良，常常发生肺组织淤血与水肿等，容易引起坠积性肺炎。因此病情准许情况下即给予低半卧位，双下肢均可适当抬高，使患者处于中凹位，同时避免患者下滑产生摩擦力与剪切力，注意保护骶尾部皮肤金佳，艾红珍等,髋部骨折高龄患者的呼吸系

17、统管理与护理J.护士进修杂志,2014 ,29(22):2070-2071.湿化气道、稀释痰液异丙托溴铵爱全乐1mg+吸入用布地奈德混悬液普米克1mg+生理盐水3ml雾化吸入。沐舒坦30mg静脉注射每日2-3次。采用a-糜蛋白酶2万U+生理盐水100ml，沿嘴角注入，用于口咽部湿化。氧气雾化吸入异丙托溴铵爱全乐1mg+吸入用布地奈德混悬液普米克1mg+生理盐水3ml氧气雾化吸入。选择慢喷模式雾化速率0.2ml/min气溶胶平均粒径3.27um雾粒直径与沉积部位雾粒直径（um）雾粒在气道内的沉积部位100不能进入气道100-10口腔10-5鼻咽腔5-2传导气道2-1肺泡1不能沉积，被呼出参考文献

18、：中华医学会呼吸病学会呼吸治疗学组、雾化治疗专家共识J.中华结核和呼吸杂志，2014.27(11):805-808.雾化吸入最佳实践证据证据应用患者认知和配合能力如何，将直接影响雾化治疗的效果及患者安全性流程中增加患者认知和配合能力的比重呼吸道应保持通畅，可先清除呼吸道积液，再行雾化吸入，利于气溶胶在下呼吸道和肺内沉积流程中护士应判断呼吸道通畅情况指导患者经口吸入药物，指导患者进行平静呼吸，间歇深呼吸，治疗时应缓慢吸气（4-5s），增加吸气后屏气时间（5-10s），有利于气溶胶的肺内沉积。流程中教会患者雾化吸入方式，解释雾化目的，直至教会患者呼吸方式后，再做雾化，每次做雾化前都进行宣教。气溶胶

19、颗粒大小会影响雾化治疗效果有治疗价值在0.5-10um，以3.0-5.0um为佳雾化器选择慢喷模式4-6升/分氧流量能达到较好的治疗效果准确调节氧流量球型浮标在中间为准静脉用药，消炎、稀释痰液沐舒坦30mg静脉注射每日2-3次。参考文献：中华医学会神经外科学分会、中国神经外科重症患者气道管理专家共识J.中华医学杂志，2016.96(21):1639-1642.口咽部湿化采用a-糜蛋白酶2万U+生理盐水100ml，沿嘴角注入，用于口咽部湿化。滴入时间、量依据痰液粘稠度而定痰液黏稠度+：痰液如米汤或白色泡沫样，痰液易咳出；+: 痰液外观比较粘稠，吸痰较困难；+: 痰液外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰困

20、难，+: 吸不出痰液，有痰痂 痰液粘稠度湿化量湿化频率+1ml1次/3h+2ml1次/2h+3ml1次/1h+4ml1次/0.5-1h 滴入湿化液的量及频率参考文献：沈晓芳，沈艳婷，王琪，王久萍.重症非人工气道患者痰液湿化效果观察J.护理学杂志，2008(15):43-44.口咽部湿化注意事项滴入量、时间不是一成不变的，主要根据痰液黏稠度及吞咽功能情况确定滴入湿化液的量和间隔时间。滴入湿化液时，患者宜侧卧位或头偏向一侧，以防误吸，且要从口腔上方滴入以扩大湿化范围。口咽部滴入湿化液对吞咽功能障碍者要谨慎，量适当减少，一次总量不超过3ml，并采用咽部健侧卧位，以防误吸。如清醒患者，嘱将湿化液含在口

21、咽部，勿吞下。呼吸训练（1）腹式呼吸法（2）抗阻力腹式呼吸作用（3）鼓励患者吹气球训练（4）呼吸训练器的使用预防感染A防止误吸：B保持口鼻清洁C落实院感防控氧气吸入根据患者血氧情况及血气分析结果，选择给养方式及给养浓度，慢性支气管炎患者注意长期低流量氧疗。护理重点-疼痛管理问题讨论1 疼痛的评估方法2 创伤患者疼痛的机理3.我科常用止痛药物4.用药观察内容护理重点-DVT管理DVT指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。全身主干静脉均可发病，以下肢静脉多见。鲁道夫.威尔绍病理学之父Virchows 三要素血液.高凝管壁.受损血流.减缓血栓形成易患因素外伤烧伤手术缺氧静脉曲张既

22、往血栓易患因素高龄高脂肥胖脱水应激癌症药物易患因素制动术后产后中风髋、膝部置换手术长期卧床严重创伤心肌梗死脊柱骨折静脉曲张既往有血栓史中风 心力 衰竭 髋部骨折好发人群骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为VTE极高危人群 ！骨科大手术患者必须常规预防VTE ！ 胫后 静脉腓静脉胫腓干静脉胫前静脉腘静脉股浅静脉股总静脉髂外静脉髂总静脉腓肠肌静脉股深静脉髂内静脉 下肢深静脉回流系统比目鱼肌静脉彩 超静脉造影其 他目前诊断DVT首选检查，诊断准确诊断DVT金标准，能使静脉直接显像血液检查、CT、磁共振等 辅助检查1 疼痛 2 肢体肿胀 3 浅静脉曲张是最早出现的症状，主要因血栓激发血管

23、壁炎症发硬和血栓远段静脉急剧扩张，刺激血管壁内末梢神经所致。最主要的症状，是由于血栓远端静脉压力增加，导致毛细血管的滤过压也增加，血管内皮细胞缺氧，通透性增加，血管内液体渗出，另外，静脉淤血和炎症反应影响淋巴回流，则加重了肢体肿胀。是深静脉血栓形成后的继发性代偿反应。如果血栓累及深静脉主干，可有明显的下腹部和腹股沟的浅静脉曲张。临床表现基本预防措施物理预防措施药物预防措施DVT的预防“三剑客”DVT的预防“三剑客” 基本预防 药物预防物理预防132讨论时间 1.下肢深静脉血栓的分类? 2.下肢不同部位的血栓是否都需要卧床休息、患肢制动？患肢制动程度？ 3.卧床患者肢体活动范围？ 4. 早期下床

24、活动是否确实可行和安全？ 5.那些部位的血栓可发生严重肺栓塞？评估下肢DVT脱落的风险1评估可能发生严重PTE的风险2预防血栓脱落的护理措施3预防新发血栓和血栓延伸4VTE的临床处理评估下肢DVT脱落的风险1血栓的稳定性急性期血栓容易脱落 亚急性和慢性不容易脱落评估下肢DVT脱落的风险1下肢DVT超声诊断方法急性血栓（014天）：低回声或无回声、静脉增粗、不能压瘪、偶见漂浮血栓、有血流信号或无血流信号。亚急性血栓（1530天）：回声增强、管径缩小、血流恢复、侧支循环。慢性血栓（30天以上）：中强回声或呈纤维条索、管壁增厚、静脉瓣破坏血液反流。评估下肢DVT脱落的风险1判断血栓急、慢性 超声发现

25、血栓时间：2周内急性血栓，2周后为亚急性或慢性。 超声影像表现：回声的强弱，管径有无扩张，漂浮血栓！ 血浆D-二聚体：持续升高或居高不下急性；逐渐下降慢性。 肢体临床症状：肢体肿胀、疼痛、皮温高急性期，80%有些没症状。评估可能发生严重PTE的风险2肺栓塞发生情况：国内一项研究表明，45%的下肢DVT患肢可能会发生PTE，其中75%无症状，4%为致死性。评估可能发生严重PTE的风险2（1）PTE严重程度与血栓发生部位有关 腘静脉及其以近静脉管径粗大，形成血栓可能较大，栓子脱落堵塞肺动脉主干及其大分支几率较高。文献报道90例收住EICU患者，其中有90%的血栓是来源于腘静脉到髂静脉的近端深静脉。

26、尤其是漂浮血栓者发生严重肺栓塞达20%评估可能发生严重PTE的风险2（2）发生PTE的几率与血栓发生肢体有关左右下肢静脉特殊解剖结构：腔静脉与左髂静脉成钝角、与右髂静脉成锐角；右髂总动脉行走于左髂静脉前，对其有压迫作用；部分人左髂静脉与股静脉交界处有先天性狭窄和膜状结构。评估可能发生严重PTE的风险2（2）发生PTE的几率与血栓发生肢体有关尤其注意理念改变：左下肢易发生血栓，但却不易脱落。右下肢发生血栓少，但一旦形成，其发生PTE的机会多于左下肢评估可能发生严重PTE的风险2（3）发生严重PTE的可能情况 不稳定血栓急性血栓 大血栓腘静脉及其以近静脉血栓 右下肢血栓比左下肢更容易脱落预防新发血栓和血栓延伸DVT患者健肢可床上活动患肢踝泵和足趾运动漂浮血栓者需要严格制动腘静脉以近血栓需要卧床，患肢制动胫、腓静脉血栓无漂浮血栓可适当床上活动小腿肌间静脉血栓可自由活动，但不可挤压下腔静脉滤器置入者可适当早期活动抗凝治疗是最重要措施预防血栓脱落的护理3已成为共识护理措施患肢禁忌按摩和使用间歇充气加压装置保持大便通畅，避免排便用力患者卧