慢性乙肝的诊断_南昌大三阳医院ppt课件

1、慢性乙型肝炎的诊断中华医学会肝病学分会 南昌市第八人民医院肝病诊疗中心 Blumberg的发现Blumberg的发现Blumberg的发现乙型肝炎病毒电镜图乙型肝炎病毒病原学与诊断乙型肝炎病毒颗粒“解剖构造表示图大中小S蛋白DNA聚合酶DNA外膜核衣壳乙型肝炎病毒病原学与诊断乙型肝炎病毒基因组构造表示图乙型肝炎病毒病原学与诊断乙型肝炎病毒基因组构造表示图乙型肝炎病毒病原学与诊断乙型肝炎病毒基因复制过程表示图乙型肝炎病毒病原学与诊断HBV构呵斥分及其在病原学诊断中的意义病毒蛋白 构造蛋白：外表抗原、中心抗原、e抗原？ 非构造蛋白：DNA聚合酶、X蛋白病毒核酸 松弛环状DNArcDNA 共价闭合环

2、状DNAcccDNA mRNA乙型肝炎病毒病原学与诊断 慢性HBV感染的定义 乙型肝炎或HBsAg阳性史超越6个月，目前HBsAg和或HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。 一、临床诊断二、实验诊断一生化学检查 二HBV血清学检查 三HBV DNA、基因型和变异检查 三、影像学诊断 四、病理学诊断 诊断根据一、临床诊断二、实验诊断一生化学检查 二HBV血清学检查 三HBV DNA、基因型和变异检查 三、影像学诊断 四、病理学诊断 诊断根据一 慢性乙型肝炎 二 乙型肝炎肝硬化 三 携带者 四 隐匿性慢性乙型肝炎 一、临床诊断 一慢性乙型肝炎 二乙型肝炎肝硬化 三携带者 四隐匿性慢性乙

3、型肝炎 一、临床诊断 1.HBeAg阳性慢性乙型肝炎； 2.HBeAg阴性慢性乙型肝炎。 一慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBeAg阳性，抗-HBe阴性血清HBV DNA阳性血清ALT继续或反复升高肝组织学检查有不同程度的炎症反响 HBeAg阳性慢性乙型肝炎的诊断血清HBsAg、HBeAg阴性，抗-HBe阳性 或阴性血清HBV DNA阳性血清ALT继续或反复升高肝组织学检查有不同程度的炎症反响 HBeAg阴性慢性乙型肝炎的诊断 慢性乙型肝炎的病变程度判别 根据生化学实验、临床和其他辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度。判别根据参考2000年。慢性乙型肝炎临床诊断称号的

4、建议慢性乙型肝炎，HBeAg阳性，轻、中或重度慢性乙型肝炎，HBeAg阴性，轻、中或重度HBeAg阴性慢性乙型肝炎构成机制 前-C区的突变 BCP区的突变要特别注重HBeAg阴性慢性乙型肝炎由于：1.HBeAg阴性慢性乙型肝炎在慢性乙型肝炎患者的相对比例逐年添加；2.HBeAg阴性慢性乙型肝炎临床预后较差；3.HBeAg阴性慢性乙型肝炎抗病毒治疗的继续应对率较低；4.核苷酸类似物抗病毒治疗的耐药比例较高。?HBeAg阴性乙型肝炎所占比率逐年提高 HBeAg阴性乙型肝炎所占比率逐渐上升，将成为我国慢性乙型肝炎防治的主要挑战。意大利、西班牙、希腊的资料阐明，HBeAg-慢性乙型肝炎占90%左右；国

5、内资料显示目前HBeAg阴性乙型肝炎比例为37%-54%1. Du Heng, et al. J Med Virol 2004 2. Hou JL et al. Chin Med J 20033. Hadziyannis. Hepatology 2001HBeAg阴性乙型肝炎的临床预后较差一项意大利的研讨发现，HBeAg阴性乙型肝炎随访6年，1/3的患者发生肝硬化一项希腊的研讨发现，HBeAg阴性乙型肝炎4年内病死率和肝癌发生率为29和14亚洲HBeAg阴性乙型肝炎自然史的资料还较少1. Du Heng, et al. J Med Virol 2004 2. Hou JL et al. Chi

6、n Med J 20033. Hadziyannis. Hepatology 2001一慢性乙型肝炎 二乙型肝炎肝硬化 三携带者 四隐匿性慢性乙型肝炎 一、临床诊断 乙型肝炎肝硬化诊断条件1.组织病理学诊断： 乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎开展的结果， 肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶构成， 两者必需同时具备才干作出肝硬化病理诊断。2.影像学诊断：可以确诊硬化3.纤维化或硬化的生化诊断目的？ 代偿期肝硬化诊断 代偿期肝硬化：普通属Child-Pugh A级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀病症,ALT和AST可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压征，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，

7、但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。 失代偿期肝硬化诊断 失代偿期肝硬化：普通属Child-Pugh B、C级。患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血洁白蛋白35g/L，胆红素35mol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活动度 (PTA) 60%。 乙型肝炎肝硬化临床诊断称号的建议乙型肝炎肝硬化，活动性，代偿期乙型肝炎肝硬化，活动性，失代偿期 乙型肝炎肝硬化，静止性，代偿期乙型肝炎肝硬化，静止性，失代偿期一慢性乙型肝炎 二乙型肝炎肝硬化 三携带者 四隐匿性慢性乙型肝炎 一、临床诊断 慢性HBV携带者的诊断条件 慢性HB

8、V携带者：血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg或抗-HBe阳性，但1年内延续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查普通无明显异常。 对血清HBV DNA阳性者，应发动其做肝穿刺检查，以便进一步确诊和进展相应治疗。 非活动性HBsAg携带者诊断条件 非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA低于最低检测限(PCR法)，1年内延续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：Knodell 肝炎活动指数(HAI)4或其他的半定量计分系统病变细微。 隐匿性慢性乙型肝炎的诊断条件 隐匿性慢性乙型肝炎：血清HBs

9、Ag阴性，但血清和或肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和或抗-HBc阳性。另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA阳性外，其他HBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒要素引起的肝损伤。 有疑义？ 一、临床诊断二、实验诊断一生化学检查 二HBV血清学检查 三HBV DNA、基因型和变异检查 三、影像学诊断 四、病理学诊断 诊断根据一生化学检查 二HBV血清学检查 三HBV DNA、基因型和变异检查 二、实验诊断 生物化学诊断ALT和AST：血清ALT和AST程度普通可反映肝细胞损伤程度，但是： 敏感度有限：带来的相关问

10、题 代表肝细胞损害，程度高低不能代表肝贮藏才干 关于“胆酶分别景象 血清胆红素：通常血清胆红素程度与肝细胞坏死程度有关，但需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别。肝衰竭患者血清胆红素常较高，升高程度和速度是判别预后的重要目的之一。 生物化学诊断凝血酶原时间PT及PTA：PT是反映肝脏凝血因子合胜利能的重要目的，PTA是PT测定值的常用表示方法，对判别疾病进展及预后有较大价值，近期内PTA进展性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断规范之一，20%者提示预后不良。亦有用国际规范化比值INR来表示此项目的者，INR值的升高同PTA值的下降有同样意义。 生物化学诊断胆碱酯酶：可反映肝脏合胜利能，对了

11、解病情轻重和监测肝病开展有参考价值。曾经不太运用。 生物化学诊断血洁白蛋白：反映肝脏合胜利能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者的血洁白蛋白下降或球蛋白升高，表现为血洁白蛋白球蛋白比值降低。对白蛋白球蛋白比值的认识和对旨在降低球蛋白的治疗的评价 生物化学诊断甲胎蛋白AFP：明显升高往往提示HCC，故用于监测HCC的发生；AFP升高也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，能够有助于判别预后。但应留意AFP升高的幅度、继续时间、动态变化及其与ALT、AST的关系，并结合患者的临床表现和B超等影像学检查结果进展综合分析。 生物化学诊断 HBV血清学检测 HBV血清学标志及其意义工程 意义HBsAg 表示

12、HBV感染，S基因变异的后果？抗-HBs 表示对HBV有免疫力，发生S基因变异后？HBeAg 可作为HBV复制和传染性高的目的抗-HBe 表示HBV复制程度低 (但有前C区突变者例外)抗-HBc 感染过HBV，无论能否被去除，均为阳性抗-HBc IgM 提示HBV复制、近期感染 目前常采用酶免疫法EIA、放射免疫法RIA、微粒子酶免分析法MEIA 或化学发光法等检测。 为了解有无HBV与丁型肝炎病毒HDV同时或重叠感染，可测定HDAg、抗-HDV、抗-HDV IgM和HDV RNA。 HBeAg抗-HBe总抗-HBcIgM 型抗-HBc抗-HBsHBsAg0481216202428323652

13、100暴露后的周数 有恢复期的急性HBV感染滴度IgM型抗-HBc总抗-HBcHBsAg急性期(6 月)HBeAg慢性期(年)抗-HBe0481216202428323652年暴露后的周数 进展为HBV慢性感染滴度 HBV DNA检测HBV DNA定性和定量检测：反映病毒复制情况或程度，主要用于慢性HBV感染的诊断、血清HBV DNA及其程度的监测，以及抗病毒疗效。目前还以为HBV DNA的存在及其程度是导致肝癌的独立危险要素，故有判别预后的和指点抗病毒治疗的意义。 HBV DNA 定量分析技术的敏感度检测方法标本体积 敏感度 (拷贝/ml)Amplicor HBV 检测试验 (罗氏)200

14、l2.0 102杂交捕获 (迪吉恩 )1 ml5.0 10330 l1.4 105液相杂交 (雅培)100 l4.5 105分支链DNA (拜耳)10 l7.0 105 HBV基因分型检测常用方法：1.基因型特异性引物PCR法；2.限制性片段长度多态性分析法RFLP；3.线性探针反向杂交法INNO-LiPA；4.PCR微量板核酸杂交酶联免疫法；5.基因序列测定法等。 但目前国内尚无经国家食品药品监视管理局 SFDA 正式同意的HBV基因分型试剂盒。 HBV 耐药突变株检测HBV耐药突变株检测方法：1.HBV聚合酶区基因序列分析法；2.限制性片段长度多态性分析法(RFLP)；3.荧光实时PCR法

15、；4.线性探针反向杂交法等。关于耐药：1. 概念：基因型耐药、表型耐药、临床耐药2. 意义：新的核甘类似物的“基因型耐药的提法？ 关于HBV cccDNA检测技术及意义迫切需求处理方法学的问题血清中很难检测到cccDNAPBMC中能否存在cccDNA争论颇多去除细胞核内cccDNA是理想化目的今后研制药物应该针对去除cccDNA一、临床诊断二、实验诊断一生化学检查 二HBV血清学检查 三HBV DNA、基因型和变异检查 三、影像学诊断 四、病理学诊断 诊断根据乙型肝炎肝硬化的影像学诊断影像学诊断：可对肝脏、胆囊、脾脏进展B超、电子计算机断层扫描CT和磁共振成像MRI等检查。影像学检查的主要目的

16、是鉴别诊断和监测慢性乙型肝炎的病情进展及发现肝脏的占位性病变如HCC等。补充：对肝硬化有诊断作用可作为个人资料存档 一、临床诊断二、实验诊断一生化学检查 二HBV血清学检查 三HBV DNA、基因型和变异检查 三、影像学诊断 四、病理学诊断 诊断根据肝脏病理组织学检查的意义1. 评价需求治疗的迫切程度；2. 评价肝病进展的情况；3. 排除合并的肝脏疾病；4. 预测抗病毒治疗的应对；5. 发现能够进展为肝细胞癌的高危病人。慢性乙型肝炎及肝硬化的病理学诊断慢性乙型肝炎的肝组织病理学特点：明显的汇管区炎症，浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞，少数为浆细胞和巨噬细胞；炎症细胞聚集常引起汇管区扩展，并可破坏界

17、板引起界面肝炎interface hepatitis，又称碎屑样坏死piecemeal necrosis。汇管区炎症及其界面肝炎是慢性乙型肝炎病变活动及进展的特征性病变。小叶内肝细胞变性、坏死，包括交融性坏死和桥形坏死等，随病变加重而日趋显著。肝细胞炎症坏死、汇管区及界面肝炎可导致肝内胶原过度堆积，肝纤维化及纤维间隔构成。如进一步加重，可引起肝小叶构造紊乱，构成假小叶并进展为肝硬化。 免疫组织化学法检测可显示：肝细胞中有无HBsAg和HBcAg表达。HBsAg胞浆弥漫型和胞膜型，以及HBcAg胞浆型和胞膜型表达提示HBV复制活泼；HBsAg包涵体型和周边型及HBcAg核型表达那么提示肝细胞内存

18、在HBV。 慢性乙型肝炎及肝硬化的病理学诊断炎症及纤维化程度半定量计分系统 慢性乙型肝炎肝组织炎症坏死的分级G、纤维化程度的分期S，可参照 2001年。目前国际上常用Knodell HAI 评分系统，亦可采用Ishak、Scheuer和Chevallier等评分系统或半定量计分方案，了解肝脏炎症坏死和纤维化程度，以及评价药物疗效。 三种主要的肝脏活检评分系统Knodell et al Hepatology 1981;1:431-35Bedossa et al Hepatology 1996;24:289-93Ishak et al J Hepatol 1995;22:696-9评分系统分期的最大分值分级的最大分值HAI（Knodell）METAVIR修订的HAI （Ishak）44618318HAI 组织学活动性指数修订的HAI(Ishak)炎症坏死评分汇管区周围或间隔周围界面肝炎碎屑样坏死=界面肝炎交融性坏死局灶性坏死溶解、凋亡和局灶性炎症汇管区炎症Ishak et al J Hepatol