直肠癌的MRI诊断ppt课件

1、直肠癌的MRI诊断by Max Lahaye, Regina Beets-Tan and Robin SmithuisRadiology Departement of the Maastricht University Hospital and the Rijnland Hospital in Leiderdorp, , the Netherlands简介直肠癌治疗的重要进展是全直肠系膜切除术(TME)，包括将肿瘤及其周围包含淋巴组织的直肠系膜完好切除。其他方法：化疗和放疗。在控制部分复发率和延伸生存率都得到了改善。问题是直肠癌患者能否只为TME候选或术前化疗加TME。MRI是直肠癌的局部分期

2、的最准确的方法。内 容 全直肠系膜切除术 直肠环周筋膜CRM 肿瘤的位置 低位、中位、高位直肠癌T分期和CRM T1 和 T2 T3 CRM- T3 CRM + T4 淋巴结分期 MR方案 影像报告 治疗 病例历史和现状传统的直肠癌手术范围包括将直肠周围脂肪组织的切除部分复发率高达40%。1982年，外科医生Richard John Heald开展了全直肠系膜切除术部分复发率从 40%下降到11%。MRI检查目的：确定TME手术能否可行判别肿瘤能否是晚期，对其先施行放、化疗治疗而后再施行TME。MRI检查目的全直肠系膜切除术 全直肠系膜切除术 (TME) 已被证明是直肠癌根治的最正确外科手术方

3、法。 包括： 直肠 周围系膜脂肪、淋巴结 包膜，即直肠系膜筋膜 目的：减少肿瘤残留在手术区的时机。冠状面图：直肠肿瘤经过直肠壁进入系膜脂肪和周围淋巴结。TME沿直肠系膜边缘切除到达施行肿瘤的根治。肛门边缘 蓝色箭头。MRI影像表现MRI上肠系膜脂肪在T1WI 和 T2WI加权图像上都表现为高信号。直肠系膜脂肪边缘的筋膜那么表现为线状的低信号红色箭头。TME上 直肠系膜筋膜是切除的界面。从肿瘤或淋巴结到肠系膜筋膜的最短间隔称为 环周筋膜切缘 (CRM)。这是部分复发最常见的部位。MR可以高度准确的评价CRM范围。当距筋膜1 毫米内有肿瘤细胞是一定切除边缘或CRM +。当间隔筋膜的间隔 1 毫米那

4、么是CRM-。MRI表现直肠周围的系膜脂肪及筋膜 红色箭头。P: 前列腺；V： 精囊。 直肠环周筋膜直肠环周筋膜 T2 肿瘤限于肠壁； T3 肿瘤涉及环周筋膜或者是T3 CRM-； T3 肿瘤涉及环周筋膜边缘或者是T3 CRM + 红色箭头； T4 肿瘤侵润精囊和前列腺；当筋膜1 毫米内出现淋巴结时需求报告，尤其是大的，由于CRM可以将之包含在内蓝色箭头。MRI 检查目的肿瘤的位置：是低位还是高位直肠癌；肿瘤的大小；肿瘤周围生长情况；T-分期： T1/T2, T3还是 T4；直肠环周筋膜；肿瘤能否生长以及环周筋膜1mm内的淋巴结；N-分期：系膜内有无淋巴结或者能否超出直肠系膜。 肿瘤的位置 直

5、肠是指从肛门到乙状结肠之间的部分。普通定义为肛门以上15 厘米之内。超越15厘米以上被以为属于乙状结肠肿瘤。由于MR上无法识别肛门边缘，因此从肛门直肠角开场丈量。肿瘤的位置 直肠癌可以分为：低位直肠癌：从远端边缘0-5厘米之间部分；中位直肠癌：从肛门边缘 5-10 厘米之内；高位直肠癌：从肛门边缘 10-15 厘米部分。 肿瘤的位置低位直肠癌低位直肠癌部分复发率较高。直肠系膜远端的脂肪逐渐变细意味着低位直肠癌更容易侵入周围的构造，外科手术根治肿瘤将会更难见图。 低位直肠癌 T-分期和CRM MR不能区分肿瘤是局限于粘膜下层还是进犯到肌层外，因此不能对T1和 T2期肿瘤进展区分。大多数情况下，这

6、类肿瘤被以为都属于TME手术范畴内，因此不需求作出区分。极少数T1病例会采取肿瘤部分切除治疗。直肠内超声检查可对这类浅表肿瘤做出准确的分期。T-分期和CRM T1和T2期：T1和T2期肿瘤仅限于直肠壁，预后良好。MR可以准确地识别：直肠壁表现为完好的黑色线条即肌层和周围的肿瘤 。T-分期和CRM T1和T2期T-分期和CRM T3 CRM-期：T3期肿瘤生长浸润直肠壁全层并延续到直肠周围的脂肪组织。这期肿瘤重要的是要确定能否涉及直肠环周筋膜。T-分期和CRM 以下图是一个浸润直肠系膜脂肪即T3期肿瘤箭头。肿瘤周围的切除边缘广泛，毗邻直肠系膜筋膜内没有淋巴结归类为T3 CRM-期。在荷兰和大多数

7、欧洲国家，病人将进展短期术前放疗接着进展TME。T-分期和CRM T-分期和CRM 直肠周围筋膜MRI检测直肠周围组织受侵的敏感性在82%以上。发生误诊缘由是被察看到的直肠周围筋膜可以是肿瘤组织也可以是促纤维增生性反响的结果。为平安起见，防止低估，将涉及直肠周围筋膜的肿瘤均作为T3期。T-分期和CRMT-分期和CRM上图是两个MR表现类似的肿瘤。A：肿瘤周围浸润。B：肿瘤限于肠壁，即T2期肿瘤直肠周围筋膜是促纤维增生性反响。T-分期和CRM治疗方法一样，没有必要对T2 CRM-和T3 CRM-肿瘤做出准确的区分。这两种肿瘤都采取术前进展 5 x 5 Gy低剂量放疗治疗后施行TME手术。 T-分

8、期和CRMT3 CRM+：以下图是一个直肠系膜脂肪前侧浸润的肿瘤箭头T3 CRM+。病人术前须进展较长时间的放疗和化疗，假设治疗胜利的话接着进展TME。 T-分期和CRMT3 CRM + T4期：T4期是肿瘤进犯到周围构造如骨盆壁、 阴道、 前列腺、 膀胱或精囊的晚期肿瘤。病人需求一个长期化疗和大范围的手术。对临近器官进犯，影像显示敏感性： 直肠超声为70%、 CT为72% 和MRI为74%。T-分期和CRMT-分期和CRMT4：直肠癌进犯前列腺 N 分期是部分复发的重要危险要素。MR和其他影像检查一样，对淋巴结转移的敏感性和特异性都较低。当淋巴结短径 5 毫米或者有毛刺、边缘模糊、内部密度不

9、均时转移。 N-分期 在T1和T2期肿瘤中也存在相当大的淋巴结转移的风险表 N-分期 N-分期 敏感性低并不仅是用大小作为规范可以解释的；在直肠癌中分别有9%的1-2毫米的淋巴结和17 %的2-5 m m淋巴结仍有较高的恶性转移。N-分期 N-分期 表中所标出的为大小是1-5 毫米的转移淋巴结比例。为了不低估，一切的淋巴结均应被视为能够的恶性。 N-分期 以下图是低位直肠癌伴有后侧脂肪间隙内多个淋巴结。N-分期 N-分期 这对病人的预后有着较大的影响，这是基于CRM+和N+期晚期肿瘤。该病人会因此需求接受更具侵袭性的新辅助放化疗治疗。 N-分期 更重要的是要寻觅超出直肠系膜的淋巴结箭头。这些远

10、处淋巴结的重要是由于他们能够是部分复发的缘由。当MR发现它们时，放疗和外科手术方案就必需做出调整。以下图是一例伴有远处淋巴结的TME术后复发病人箭头。N-分期 N-分期 TME术后部分直肠癌复发基于远处淋巴结。规范的TME手术不包括切除远处淋巴结。这意味着TME手术后并不是一切肿瘤细胞都将被都去除。远处恶性淋巴结的发现需求一个更广泛的手术方法来去除一切癌细胞，或添加该区域的放疗风险。否那么，淋巴结复发迫在眉睫。 N-分期 以下图横断位T2加权图像两个不同的直肠癌患者。 N-分期 N-分期 准确判别淋巴结的重要性。左图描画了一个小的直肠系膜外的淋巴结。右图有许多大的直肠系膜淋巴结，也有远处边境模

11、糊的淋巴结红色箭头。虽然这两名患者的淋巴结在大小、边缘和内部密度的表现上有非常不同的特点，但它们都被证明是恶性。直肠癌在小淋巴结 ( 5 毫米)中发现隐匿性转移是有名的 。N-分期 FSE T2 和 无需钆加强所需的独一序列是T2快速加权自旋回波序列。MR钆对比加强并不能提高诊断的准确性，因此不包括在方案内。MR 检查方案 扫描序列包括矢状面、冠状面和横断面。首先进展矢状位定位扫描，在肿瘤层面设计与直肠壁垂直的横断位图像 (蓝线)。冠状位图像定位垂直于横断位黄色线。头侧的视野FOV) 是L5，尾侧低于肛管边缘。 MR 检查方案MR 检查方案MR 检查方案防止部分容积效应；准确地评价肿瘤侵袭的深

12、度；协助外科医生根据MR图像判别肿瘤的程度位置。MR 检查方案扫描角度横断位扫描线必需与肿瘤的轴线成直角，防止产生容积效应。MR 检查方案横断面角度不正确会导致直肠周围筋膜将偏向前侧红圈中。经过适当的角度调整，CRM不再被涉及内黄色圆圈。 MR 检查方案无脂肪抑制和无肠道预备。脂肪抑制无助于肿瘤的发现。患者不需求做肠道或任何其他预备。不建议运用直肠对比剂。MR 检查方案MR 检查方案无脂肪抑制和无肠道预备放射报告 放射学的报告应包括肿瘤以下各个方面： 是低位、中位还是高位肿瘤； 肿瘤外科手术需求切除的长度； 环形/半环形：环形肿瘤可以导致直肠狭窄，通常更具侵袭性。放射报告 T分期： o T1

13、/ T2： 肿瘤仅限于肠壁； o T3： 直肠周围脂肪受侵； o T4： 周围构造受侵。应注明是哪个构造受侵。 直肠环周筋膜的前、 后和两侧毫米数据。放射报告 N分期： 直肠系膜内的淋巴结以及距切除边缘的间隔，寻觅直肠系膜以外的淋巴结。 治疗 TME是根治直肠癌的最正确治疗方法。多数患者在TME术前给予5x5Gy短期放射治疗。治疗预后较好的高位直肠T1N0 和 T2N0期肿瘤不给予术前放疗。术前短期放疗后紧接着施行TME手术不会使得病变降期，因此不适宜晚期肿瘤。治疗T4 肿瘤或涉及切除边缘的肿瘤和在切除边缘附近有可疑恶性淋巴结的肿瘤初次都必需接受大剂量放化疗。治疗仅限于直肠系膜筋膜肿瘤不需求做

14、出广泛切除。对肿瘤经治疗后仅残留很小的肿瘤和不起作用的淋巴结yN0的情况下可以施行部分切除。对完全治愈的肿瘤和yN0期的患者可采取“等待和张望防止外科手术存在争议。 病例 病例 1病例1放射学报告： 在肛门直肠交界处0.5厘米以上背侧直肠壁有肿瘤。肿瘤长度是3.5厘米。肿瘤侵入直肠周围脂肪，尤其与右侧盆底肌肉关系亲密。在7点钟方向CRM 是 5 毫米)。病例1结论：低位直肠癌 T3N0 肿瘤，涉及CRM、右侧盆底肌肉。 病例 2病例2病例2放射学报告：在肛门直肠交界处6厘米以上直肠壁见环形肿瘤。肿瘤长度是5.5厘米。肿瘤侵入直肠周围脂肪和腹膜褶皱亲密联络。有几个小的直肠系膜淋巴结： 没有可疑。

15、病例2结论：接近腹膜褶皱的中位T3N0 肿瘤 。病例 3病例3放射学报告：在肛门直肠交界处10厘米以上直肠壁见环形肿瘤。肿瘤长度是7.0 厘米。肿瘤侵入直肠周围脂肪，涉及腹膜褶皱9-11点位置。有大于8毫米淋巴结，非常可疑为恶性转移。在不同层面超越4个淋巴结节被发现，即N2。远处没有恶性淋巴结发现。病例3病例3结论：涉及CRM 右侧腹侧的高位T3N2期直肠肿瘤 。ReferencesRecurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer. Heald RJ, Ryall RD. Lancet 1986;

16、 1:1479- 1482. The mesorectum in rectal cancer surgery: the clue to pelvic recurrence? by R. J. Heald, E. M. Husband, R. D. H. RyallBritish Journal of Surgery Volume 69, Issue 10, pages 613-616, October 1982 Surgical management of locally recurrent rectal cancer. by Sagar PM, Pemberton JH Br J Surg

17、83:293-304, 1996 Rectal Cancer: Review with Emphasis on MR Imaging by Regina Beets-Tan and Geerard BeetsAugust 2004 Radiology, 232, 335-346. Accuracy of magnetic resonance imaging in prediction of tumour-free resection margin in rectal cancer surgery.by Beets-Tan RG, Beets GL, Vliegen RF, et al Lanc

18、et 357:497-504, 2001 Rectal Cancer: Local Staging and Assessment of Lymph Node Involvement with Endoluminal US, CT, and MR Imaging; A Meta-Analysis by Bipat S, Glas AS, Slors FJ, Zwinderman AH, Bossuyt PM, Stoker J Radiology 232:773-783, 2004 Morphologic Predictors of Lymph Node Status in Rectal Cancer with Use of High-Spatial-Resolution MR Imaging with Histopathologic Comparison Brown G, Richards CJ, Bourne MW, et al Radiology 227:371-377, 2003 High-resolution MR imaging for nodal staging in