泌尿系外伤（75页）

1、泌尿系统损伤genitourinary injury肾损伤 输尿管损伤 膀胱损伤 尿道损伤 2021/4/261 概 述泌尿系统损伤最常见的是男性尿道损伤,肾和膀胱次之，输尿管损伤最少见。泌尿系统损伤大多是严重损伤的合并伤，确诊泌尿系损伤时，要注意有无其他脏器损伤。主要表现为出血和尿外渗。初期处理对预后极为重要。2021/4/262第一节 肾损伤renal trauma概论 病因 病理 临床表现 诊断 治疗 2021/4/263局部解剖：肾深藏于肾窝,正常肾有一定的活动度，但肾质地脆,包膜薄,周围有骨质结构。 肾损伤常是严重多发性损伤的一部分2021/4/264肾损伤占外伤人数1.5%，其中以

2、闭合性损伤多见，在闭合性肾损伤中，1/3并发其它内脏损伤。2021/4/265 病 因1、开放性损伤伤处与体表相通，常合并其他脏器的损伤，损伤复杂而严重。2、闭合性损伤（70%-90%）直接暴力或间接暴力所致3、肾本身病变4、医疗操作损伤2021/4/266肾损伤的病理类型 肾挫伤 肾部分裂伤 肾全层裂伤 肾蒂伤2021/4/2672021/4/268 肾损伤晚期病理改变持久尿外渗 尿囊肿血肿、尿外渗 肾积水开放性肾损伤 动静脉瘘/假性肾动脉瘤 部分肾实质缺血或肾蒂周围纤维化 肾血管性高血压2021/4/269 临 床 表 现1、休克（14.5%-45%）：是严重肾损伤和开放性综合伤的表现。注

3、意有无合并其他脏器损伤。 2、血尿（80%-100%，肉眼血尿70%） 血尿程度不完全反映肾损伤程度2021/4/26109、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 7:59:55 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 2022

4、13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/153、疼痛：患侧腰痛、腹痛。全腹

5、疼痛，腹膜刺激症，肾绞痛。4、肿块：可出现肾周围肿块，患侧腹部包块。 5、发热：血肿、尿外渗继发感染肾周脓肿或化脓性腹膜炎全身中毒症状。2021/4/26129、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 7:59:55 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/152022/7/152022/7/15Fri

6、day, July 15, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7

7、/15 诊 断病史体征：血尿，肾区隆起，腹部包块，肾区叩痛。有时症状与肾损伤严重程度并不平行。合并胸、腹部损伤时,往往容易忽视泌尿系统损伤的临床表现2021/4/2614化验：尿常规 多量红细胞。血常规 血红蛋白与血细胞比容持续降低提示有活动性出血。 血白细胞数增多应注意是否存在感染灶特殊检查：B超、 CT、 MRI、排泄性尿路造影（ IVU）、肾动脉造影2021/4/2615 B 超能提示肾损伤的程度包膜下和肾周血肿及尿外渗。了解对侧肾情况。了解有无其他脏器损伤2021/4/2616 CT 可清晰显示肾皮质 裂伤和尿外渗和血肿的范围。显示无活力的肾组织，并可了解与周围组织和腹腔脏器的关系，为

8、首选检查2021/4/2617三维重建2021/4/26182021/4/2619 MRI 冠状位T1加权像左肾上极血肿2021/4/2620 排泄性尿路造影 excretory urography 可见造影剂排泄减少，外渗。可评价肾损伤的范围和程度。2021/4/2621 肾 动 脉 造 影 可了解肾动脉和肾实质损伤的情况。有持续性出血者，可了解出血部位，行超选择肾动脉栓塞术。 有创检查，少用2021/4/2622 紧急治疗大出血、休克立即抢救检测生命征，吸氧、补液、输血，复苏等。明确有无其他脏器损伤 手术探查准备2021/4/2623 保守治疗1.绝对卧床休息2至4周。恢复后2至3个月内不

9、宜参加体力劳动或竞技运动。2.密切观察定时测量血压、脉搏、呼吸、体温,注意腰、腹部肿块范围有无增大。观察每次排出的尿液颜色深浅的变化。定期检测血红蛋白和血细胞比容。2021/4/26243.及时补充血容量和热量,维持水、电解质平衡,保持足够尿量。必要时输血。4.早期应用广谱抗生素以预防感染。5.适量使用止痛、镇静剂和止血药物。2021/4/2625 手 术 治 疗开放性肾损伤：几乎所有这类型的病人都要施行手术探查闭合性肾损伤：一旦确定为严重肾裂伤、肾碎裂及肾蒂损伤需尽早经腹进路施行手术。保守治疗无效者 2021/4/2626 病人在保守治疗期间发生以下情况,需施手术治疗:经积极抗休克后生命体征

10、仍未见改善,提示有内出血。血尿逐渐加重,血红蛋白和血细胞比容继续降低。腰、腹部肿块明显增大。有腹腔脏器损伤可能。2021/4/2627 手术原则 1 、尽量保留肾组织。 2 、肾动脉主干断离或挫伤后血栓形成者，如肾功能尚有恢复可能时，应考虑重建肾循环的原位血管成形术或将离体肾修复后再行自体移植。 3 、彻底引流肾周围组织，保持输尿管通畅。2021/4/26284 、确实证明对侧肾功能完好的前提下，如伤肾出血不止、损伤确实无法修复、肾蒂断离后肾缺血时间较久者，始可考虑肾切除术。 5 、孤立肾损伤应想尽一切办法保留肾组织。2021/4/2629 并 发 症 处 理腹膜后尿囊肿或肾周脓肿 切开引流输

11、尿管狭窄、肾积水 成形术或肾切除术恶性高血压 血管修复或肾切除术动静脉瘘和假性肾动脉瘤 介入，修补, 部分肾切除术持久性血尿 择性肾动脉造影及栓塞术2021/4/2630第二节 输尿管损伤ureteral injuries 概论 病因 病理 临床表现 诊断 治疗 2021/4/2631外界暴力损伤少见绝大多数为医源性损伤（82%）损伤后易被忽视2021/4/2632 病 因1.开放手术损伤 盆腔手术尤以子宫切除术发生率最高。 2.腔内器械损伤3.放射性损伤4.外伤 多见于枪击伤2021/4/2633 病 理依损伤类型、处理时间不同而异挫伤、穿孔、结扎、钳夹、切断或切开、撕裂、扭曲、外膜剥离后缺

12、血、坏死等。2021/4/2634轻微挫伤自愈腹膜后尿外渗/尿性腹膜炎感染脓毒症结扎肾积水肾萎缩 双侧无尿钳夹、外膜广泛剥离或被缝在阴道残喘缺血、坏死（1-2W）尿外渗/尿瘘 输尿管狭窄肾积水 2021/4/2635 临床表现血尿 与损伤程度不一致尿外渗 腰痛、腹痛、腹胀、局部肿胀、包块及触痛。漏入腹腔腹膜刺激征感染脓毒症尿瘘梗阻症状 腰痛、肾区叩痛、发热、无尿（双侧）2021/4/2636 诊 断 症状+体征+辅助检查输尿管损伤的早期诊断十分重要，及时明确诊断并作正确处理，后果多良好。2021/4/2637 辅 助 检 查1、IVU2、CT3、逆行造影4、放射性核素肾显像5、B超2021/4

13、/2638 逆行造影：输尿管下段尿外渗2021/4/2639 治 疗外伤性输尿管损伤的处理原则：抗休克处理严重合并损伤尽早修复输尿管损伤，保护肾功能彻底引流尿外渗2021/4/2640术中术后早期发现输尿管损伤的治疗嵌夹伤或小穿孔：留置双J支架管引流7-10天。输尿管被结扎：立即解除结扎线，输尿管对端吻合。留置输尿管支架管3-4周。输尿管离断、部分缺损：输尿管对端吻合术，输尿管膀胱吻合术，回肠代输尿管术等2021/4/2641 晚期并发症治疗1、输尿管狭窄：扩张、手术切除狭窄段。2、尿瘘：3个月以后手术修复。3、不能解除梗阻先行肾造瘘术， 3个月以后手术修复。4、肾无功能行肾切除术。2021/

14、4/2642第三节 膀胱损伤bladder injuries概论 病因 病理 临床表现 诊断 治疗 2021/4/2643难产所致的膀胱阴道瘘临床上已很少见2021/4/2644 病 因1、开放性损伤 常合并其他脏器损伤2、闭合性损伤 常发生在膀胱充盈状态3、医源性损伤 多见于膀胱镜检或治疗时以及盆腔手术等。2021/4/2645 病 理挫伤：仅伤及膀胱粘膜或肌层，膀胱壁未穿破膀胱破裂：1.腹膜外型 2.腹膜内型2021/4/2646 临床表现膀胱壁轻度挫伤仅有下腹部疼痛,少量终末血尿,短期内自行消失。膀胱全层破裂时症状明显,依腹膜外型， 腹膜内型的破裂而有其特殊的表现。2021/4/2647

15、 1.休克 2.腹痛 3.血尿和排尿困难 4.尿瘘2021/4/2648 诊 断1.病史和体检 下腹部或骨盆受外来暴力后 凡下腹部、臀部或会阴部有创伤时，或下腹部受到闭合性损伤时，患者有尿急而不能排尿或仅排出少量血尿时，均应想到膀胱已受损伤2021/4/2649腹膜外膀胱破裂：腹痛、血尿及排尿困难,体检发现耻骨上区压痛,直肠指检触及直肠前壁有饱满感。腹膜内膀胱破裂：全腹剧痛,腹肌紧张,压痛及反跳痛,并有移动性浊音。骨盆骨折引起膀胱及尿道损伤：则兼有后尿道损伤的症状和体征。2021/4/26502.导尿试验 液体外漏时吸出量会减少 腹腔液体回流时吸出量会增多。若液体进出量差异很大,提示有膀胱破裂

16、2021/4/26513.X线检查腹平片（KUB）：可以发现骨盆或其他骨折。膀胱造影：可发现造影剂漏至膀胱外。2021/4/2652 治 疗治疗原则：完全的尿流改道膀胱周围和其他尿外渗部位充分引流闭合膀胱缺损2021/4/2653紧急处理：抗休克，尽早使用广谱抗菌素。保守治疗：膀胱挫伤，少量尿外渗，症状较轻留置尿管7-10天2021/4/2654手术治疗膀胱破裂伴有出血和尿外渗,病情严重,须尽早施行手术。腹膜外型：清除外渗尿液，修补膀胱，膀胱造瘘 （suprapubic cystostomy）腹膜内型：需探查腹腔充分引流，使用足量抗生素。2021/4/2655并发症处理盆腔血肿：尽量避免切开出

17、血难以控制可选择性盆腔血管栓塞2021/4/2656 第四节 尿道损伤 urethral injuries 概论 前尿道损伤 后尿道损伤2021/4/2657尿道损伤分为开放型和闭合性损伤是最常见的泌尿系损伤（65%）多见于男性，青、壮年尿道球部和膜部损伤为多见早期处理不当或不及时，可发生严重并发症及后遗症。如：尿道狭窄、尿瘘等2021/4/2658尿道损伤病因 1、开放性损伤 2、闭合性损伤 3、医源性损伤 尿道损伤病理 1、损伤类型：挫伤、裂伤、断裂伤。 2、早期：血肿、尿外渗、感染。 3、晚期：尿道狭窄、尿瘘。2021/4/2659 一、前尿道损伤多发生于尿道球部（骑跨伤）尿道损伤合并尿

18、外渗，不及时处理或处理不当，会发生广泛皮肤，皮下组织坏死、感染和脓毒症2021/4/2660 病 理1、球部尿道损伤时血液和尿液渗入会阴浅袋，使会阴、阴囊、阴茎肿胀，有时向上扩散至腹壁。2、尿道阴茎部损伤时，如阴茎筋膜完整，表现为阴茎肿胀，如筋膜破裂表现与尿道球部损伤相同。2021/4/2661 临床表现1、尿道出血2、疼痛3、排尿困难，尿潴留4、局部血肿5、尿外渗2021/4/2662 诊 断1.病史和体检2.导尿 可以检查尿道是否连续、完整3.X线检查 尿道造影 尿道断裂可有造影剂外渗2021/4/2663尿道造影正常尿道造影图像2021/4/2664治 疗 紧急处理 尿道球海绵体出血，压

19、迫止血，抗休克，尽早手术。尿道挫伤或轻度裂伤 抗生素预防感染，多饮水。必要时停留尿管一周。尿道裂伤 停留尿管一周。导尿失败尿道修补，停留尿管2-3周。膀胱造瘘尿道断裂 尿道修补/尿道吻合术，停留尿管2-3周。膀胱造瘘2021/4/2665 并发症的处理尿外渗 引流外渗尿液，膀胱造瘘。3个月后再修补尿道。 尿道狭窄 定期尿道扩张术。晚期尿道狭窄，尿道内切开或切除狭窄段瘢痕组织，尿道狭窄段切除，尿道吻合术。2021/4/2666 二、后尿道损伤后尿道包括前列腺尿道和膜部尿道多继发于骨盆骨折（并发尿道损伤的发生率14.5% ）发生膜部尿道断裂2021/4/2667 病 理后尿道断裂，尿液和血液沿前列

20、腺尖部外渗至耻骨后间隙和膀胱周围2021/4/2668 临床表现 1、休克：失血性休克、创伤性休克2、疼痛3、排尿困难，尿潴留4、尿道出血5、尿外渗、血肿（尿生殖膈损伤时）2021/4/2669 诊 断1.病史和体检骨盆挤压伤病人出现尿潴留，应考虑后尿道损伤直肠指诊：直肠前方柔软、压痛的血肿，前列腺尖端浮动。2.X线检查 骨盆相：显示骨盆骨折 尿道造影：一般用作后期尿道狭窄诊断2021/4/2670尿道造影近前列腺部尿道狭窄2021/4/2671尿道造影车祸引起尿道撕裂后的尿道逆行造影 可见耻骨后、阴茎海绵体及会阴区多处窦道2021/4/2672尿道造影尿道直肠瘘 男性，28岁。出生后因肛门闭

21、锁，行肛门成型术，损伤后尿道，术后小便时伴肛门漏尿。2021/4/2673 治 疗1.紧急处理 骨盆骨折患者，不宜随意搬动。抗休克。不宜导尿。 膀胱穿刺。2.手术治疗 早期处理：膀胱造瘘，3个月后行尿道瘢痕切除及尿道吻合术 膀胱造瘘+尿道会师或一期尿道吻合术。2021/4/2674 尿道会师手术方法2021/4/2675并发症处理后尿道损伤常并发尿道狭窄尿道扩张术尿道灌注治疗尿道内切开或狭窄部瘢痕切除尿道吻合术合并直肠损伤，早期修补，暂时性结肠造瘘。尿道直肠瘘，3-6个月后再施行修补手术。2021/4/2676思 考 题1、为什么说血尿是肾脏损伤的重要临床表现而不是必要表现？2、试述肾损伤的临床表现、诊断及治疗原则？3、试述膀胱损伤的临床表现、诊断及治疗原则？ 4、试述尿道损伤的临床表现、诊断及治疗原则？2021/4/26779、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。15-7月-2215-7月-22Friday, July 15, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。*7/15/2022 7:59:55 PM11、人总是珍惜为得到。15-7月-22*Jul-2215-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。*Friday, July 15, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自