抗高血压药（81页）

1、第二十四章抗高血压药antihypertensive drugs内脏系统药物2021/4/2612讲授内容：抗高血压药的分类常用抗高血压药（一线）其他经典抗高血压药抗高血压药的合理选用【内容提要】2021/4/262【学习要求】了解 各类抗高血压药的降压机理及体内过程特点。掌握 各类抗高血压药的临床应用特点、主要不良反应及 选药和应用原则。2021/4/263血压： 指血管内血液对单位面积血管壁的压力。(1mmHg=0.133kPa）血压的形成因素：血管内有足够充盈的血液；心脏的射血能力以及外周阻力的存在；【知识前瞻】2021/4/264血压影响调节因素：血压的影响因素：心输出量，心率，外周血

2、管阻力，大动脉血管壁弹性及血量/容量比值 。心血管反射：颈动脉窦主动脉弓压力感受性反射：化学感受性反射。神经体液调节：RAA2021/4/265什么是高血压？ 正常血压： 90-140/60-90 mmHg 收缩压140mmHg或舒张压90mmHg符合其中一项者可确诊。2021/4/266JNC（1997）及ISH/WHO（1999）正常血压：收缩压 130 mmHg，舒张压 85 mmHg高血压： 第一级：收缩压140-159 mmHg 或舒张压90-99 mmHg 第二级：收缩压160-179 mmHg 或舒张压100-109 mmHg 第三级： 收缩压180 mmHg 或舒张压110 m

3、mHg2021/4/267高血压临床表现级高血压（轻度） 只是血压高，无心、脑、肾等重要器官损坏的表现 级高血压（中度） 出现下列任何一项症状：1 、左心室肥厚或劳损 2 、视网膜动脉出现狭窄3 、蛋白尿或血肌酐水平升高 级高血压（重度) 出现下列任何一项症状： 1 、左心衰竭 2 、肾功能衰竭3 、视网膜出血、渗出，合并或不合并视乳头水肿 2021/4/268充血性心力衰竭 心肌梗塞缺血性脑卒中(脑血栓, 脑溢血)肾功能衰竭（尿毒症）视网膜动脉狭窄(视力模糊，失明)高血压病Hypertension2021/4/269高血压是脑血管意外、冠心病的主要危险因素2021/4/26109、 人的价值

4、，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 7:52:03 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱

5、最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/15高血压患者占全国人口比例及患者类型图 【我国高血压现状】2004年10月12日国务院新闻办新闻发布会上发布的“中国居民营养与健康状况调查报告”2021/4/26129

6、、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 7:52:03 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/20

7、2214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157合理饮食减肥体育锻炼降压药高血压的治疗：2021/4/2614（一）神经调节：交感神经系统中枢神经节末梢递质释放突触后膜受体血管平滑肌（二）体液调节：肾

8、素-血管紧张素-醛固酮系统肾脏邻球 肾素 转化酶 小动脉收缩 旁 器 血管紧 血管紧 血管紧 张素原 张素 张素 醛固酮分泌水钠潴留可乐定-甲基多巴 美加明利血平胍乙啶普萘洛尔1哌唑嗪肼屈嗪 硝普钠硝苯地平-R阻断药ACEI (卡托普利 )氯沙坦利尿药 第一节 抗高血压药的分类2021/4/26151.利尿药：噻嗪类2.交感神经抑制药（1）中枢性降压药：可乐定、-甲基多巴（2）神经节阻断药：美加明、咪噻芬（3）交感神经末梢阻滞药：利舍平、胍乙啶（4）肾上腺素受体阻断药受体阻断药：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔、受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛2021/4/26163.肾

9、素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、雷米普利血管紧张素受体阻断药：洛沙坦、缬沙坦4.钙拮抗药：硝苯地平、氨氯地平5.血管扩张药：肼屈嗪、硝普钠2021/4/2617抗高血压药作用部位及机制 中枢性降压药受体阻断药减少交感神经放电活动（减少心排出量、降低外周阻力）去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药受体阻断药受体阻断药钙拮抗药血管扩张药RAS抑制药钾通道开放药利尿药RAS抑制药受体阻断药减慢心率和减弱收缩力（减少心排出量）舒张血管平滑肌（降低外周阻力）降低血容量（减少心排出量）2021/4/2618一、 利尿药 常用的有噻嗪类（氢氯噻嗪），单用具有抗高血压作用，可使患者血压

10、平均降低约10%左右。是治疗高血压的一线药。第二节 常用抗高血压药 2021/4/2619利尿剂排钠利尿血容量下降外周阻力减小降压早期扩张血管长期【降压机制】2021/4/2620【临床应用】单用治疗轻度高血压。与其他抗高血压药，如-受体阻断药、ACE抑制药、钙拮抗药、血管扩张药联合应用治疗各期高血压。老年高血压患者降压反应较好。小剂量氢氯噻嗪（12.5-25mg/次，1次/日）治疗高血压。2021/4/2621降压作用特点: 降压作用确切、温和、持久、平稳；使收缩压和舒张压成比例地下降，对卧位和立位血压均能降 低，无体位性低血压；长期用药无耐受性。【药理作用】氢氯噻嗪2021/4/2622【

11、临床应用】 单用于轻度高血压，作为基础降压药与其他降压药合用于各期高血压。【不良反应】 长期大剂量使用可致低血钾；升高血脂、血糖、尿酸及血浆肾素活性，需合用受体阻滞药。2021/4/2623吲达帕胺强效、长效降压药。具有利尿作用和钙通道阻滞作用。可单独使用，也可与其他降压药联用。2021/4/2624机制：钙拮抗药选择性阻滞细胞膜上的钙通道，干扰钙内流；可作用于肌浆网上的钙通道，使钙贮存减少，使心肌或血管平滑肌钙离子浓度降低。-兴奋性减弱，导致心肌收缩力降低、血管扩张。二、钙拮抗药2021/4/2625钙通道阻滞药的分类： 二氢吡啶类：（硝苯地平， 尼群地平，氨氯地平） 非二氢吡啶类： 苯烷胺

12、类（维拉帕米） 地尔硫卓类（地尔硫卓）对血管平滑肌具有选择性，对心脏影响小对血管平滑肌和心脏均有影响2021/4/2626硝苯地平（nifedipine）【药理作用与机制】作用于血管平滑肌细胞的L型钙通道，使外周血管扩张，血压下降。反射性加快心率和增加心输出量，提高肾素活性。2021/4/2627【临床应用与评价】 用于高血压病，对重症、恶性高血压或高血压脑病也有效。尤适用于伴心绞痛、支气管哮喘的患者。降压特点：降压确切，并可逆转左心室肥厚；对正常血压无影响； 外周阻力愈高降压愈明显。2021/4/2628尼群地平1、作用与硝苯地平相似，扩血管作用强；2、中效，每日口服1-2次；3、不良反应与

13、硝苯地平相似。2021/4/2629氨氯地平（amlodipine,络活喜）特点：（新一代二氢吡啶类药，生物利用度63，吸收慢、持续作用时间长。）对血管组织更具有选择性，几乎无负性肌力和负性频率作用，且不影响心肌传导系统。其血管扩张作用是逐渐产生的，故不易出现急性低血压。2021/4/2630【药理作用】 其作用与硝苯地平相似，但对血管的选择性更强，可舒张冠状血管和全身血管，增加冠脉血流量，降低血压，产生作用缓慢。【适应症】 可用于治疗高血压，单独应用或与其他抗高血压药合用均可； 也可用于稳定型心绞痛患者，尤其是对硝酸盐和阻滞剂无效者。2021/4/2631特点：生效缓慢、降压平稳；用量个体差

14、异大；长期用药可逆转左心室肥厚；不致水钠潴留，无耐受性；无内在拟交感活性者可甘油三脂TG，HDL-胆固醇。三、受体阻断药 2021/4/2632受体阻滞剂 降压机制：1、阻断心脏 1受体 心输出量 BP2、阻断肾小球旁器 1受体 肾素分泌3、阻断外周去甲肾上腺素（NA）能神经末梢突触前膜 2受体 取消其NA释放的正反馈机制 NA释放 【药理作用及机制】2021/4/26334、阻断中枢 受体 外周交感活性 （中枢兴奋性神经元上分布有受体）5、增加前列环素(PGI2，血管扩张剂，治疗肺动脉高压的靶向治疗药物)的合成 血管扩张 BP2021/4/2634可单独使用作为降血压的首选药。2.对年轻高血

15、压患者、心输出量及肾素活性偏高者疗效较好。3.对心肌梗死、高血压伴心绞痛患者疗效尤佳。4.应根据受体阻断药的药效及药代动力学特性及患者的具体情况选用何种受体阻断药。【临床应用与评价】2021/4/26351. 一般副作用：眩晕、疲倦、嗜睡、胃肠紊乱。2. 心脏抑制作用：严重心动过缓、房室传导阻滞、诱发急性心 衰或支气管哮喘、四肢冷厥及雷诺现象。可用异丙肾上腺素 或阿托品拮抗。3. 脂质代谢紊乱：长期、大剂量使用时出现。【不良反应和防治】2021/4/26361.1、2受体阻断药 普萘洛尔（propranolol，心得安）对1、2受体具非选择性，也无内在拟交感活性。口服吸收好，首过效应强，生物利

16、用度不高（40 -70在肝脏破坏），t1/2为6h。根据其对受体选择性不同分为以下三类：2021/4/26372.1受体阻断药：阿替洛尔（atenolol）对1受体具有较高的选择性阻断作用，无内在拟交感活性。阻断 受体作用强度为普奈洛尔的0.51倍。对1受体有选择性阻断，对2受体作用较弱，但对哮喘病人仍需慎用。2021/4/26383.、受体阻断药 拉贝洛尔(labetalol)，卡维地洛(carvedilol)阻断1、2和1受体，降低心排出量，扩张外周血管，降低血压。拉贝洛尔静脉用于高血压急症，如妊娠高血压。卡维地洛降压持久，维持24；不影响血脂和血糖代谢，不减少肾血流量。用于伴肾功不全、糖

17、尿病者。2021/4/2639 ACEI是近十年来广泛地应用于临床的一类新型、安全、有效的降压药。1993年世界卫生组织正式将其列为一线降压药物。 因为ACEI降压程度可与受体阻滞剂相比，接近利尿剂的降压能力；较受体阻滞剂和利尿剂更能提高患者生存质量。（一）、血管紧张素转化酶抑制剂 四、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药2021/4/2640 血管紧张素原 激肽原 肾素 激肽释放酶 血管紧张素 缓激肽 ACE 血管紧张素 无活性物 PGE2 NO EDHF 血管平滑肌 肾上腺皮质 血管舒张 （分泌醛固酮） 增殖 收缩 水钠潴留 外周阻力 外周阻力 血压 血压ACEI食糜酶【血管紧张素转化酶抑制

18、剂降压机制】 血管重构心肌重构2021/4/2641【药理作用】共同 使血浆中血管紧张素减少； 保存缓激肽的活性；缓激肽通过血管内皮细胞释放PGI2和NO。 扩张血管，外周阻力下降，无反射性心率加快，肾血流量增加，脑血流量和冠脉流量保持正常。2021/4/2642 减缓或逆转心血管重构：血管紧张素II具有生长因子样作用，可促进血管增生和心肌肥厚； 减少醛固酮的分泌； 糖尿病、肾病患者：增加机体对胰岛素的敏感性，增加肾血流量； 保护靶器官：血管内皮细胞及心肌保护作用； 【药理作用】共同 2021/4/2643降压稳定、可靠（15%25%），不反射性加快心率。保护心脏，防止和逆转心血管重构。保护脑

19、，减轻缺血性脑损伤。保护肾脏，减轻肾小球损伤。不影响电解质和脂质代谢，可提高机体对胰岛素的敏感性。提高生活质量，降低死亡率。降压优点：2021/4/2644卡托普利【体内过程】1.口服易吸收，生物利用度为70，饭前1h服用；2.起效快，15min，维持4-6h；3.肝代肾排；2021/4/26451、降压作用2、靶器官保护作用3、改善心功能舒张外周血管，有效降低血压，对原发性及肾性高血压有效，作用快而强。 在CHF患者，降低心负荷，增加心排出量，扩张冠脉血管，改善心功能。【药理作用】特点： a.不伴心率加快，无体位性低血压。 b.肾血流增加；合并肾病的患者好。 c.对脂质代谢无影响；可用于高血

20、脂患者。 d.增强机体对胰岛素的敏感性；合并糖尿病患者好。2021/4/2646适用于各型高血压慢性心功能不全尤其用于合并有糖尿病、肾病、心力衰竭、左心肥厚的高血压患者 （首选） 降低心负荷，增加心排出量，扩张冠脉血管，改善心功能。【临床应用】2021/4/2647【不良反应】首剂低血压；咳嗽干咳，最常见6-12%；高血钾症；低血糖；其他：肾功能损伤、血管神经性水肿、皮疹、味觉缺乏、脱发注意：孕妇禁用对胎儿有害，机制不明 。2021/4/2648 第二代不含巯基的强效血管紧张素转换酶抑制药，是前体药，活性代谢产物依那普利拉也发挥抑制ACE作用，比卡托普利强10倍，降压作用慢而持久。依那普利（e

21、nalapril）【药理作用与机制】2021/4/2649 口服吸收迅速，生物利用度约60，不受进食影响。 适用于各期高血压病、肾性高血压、恶性高血压及充血性心衰。疗效与卡托普利相似，但降压作用强而持久。【药动学】【临床应用与评价】2021/4/2650 因不含巯基，故副作用小于卡托普利，以咳嗽、头痛、头晕较常见，其他尚有低血压、恶心、腹泻、肌肉痉挛、血管神经性水肿等。偶可引起血红蛋白减少和转氨酶升高。【不良反应】2021/4/2651（二）、血管紧张素受体(AT1)阻断药AT1亚型： 主要分布在血管、心肌，脑、肾和肾小球旁细胞，其功能与心血管调节和分泌醛固酮有关。AT2亚型： 激活缓激肽受体

22、与NO合酶，扩张血管，降低血压。2021/4/2652AT1拮抗药循环和局部组织中的ACEAng IAng II血管平滑肌增殖收缩，外周阻力升高。肾上腺皮质分泌醛固酮，水钠潴留。促进食糜酶(chymases)AT1促进Ang IAng II【AT1拮抗药降低血压的作用机制】血管重构和心肌重构2021/4/2653AT1拮抗药与ACEI比较： AT1拮抗药咳嗽副作用小； 阻断AngII更完全； 对血钾影响小； 无缓激肽-NO途径的心血管保护作用； 无增敏胰岛素的作用。2021/4/2654AT1受体阻断药物有：氯沙坦Losartan厄贝沙坦Irbesartan缬沙坦Valsartan2021/4

23、/2655氯沙坦非肽类血管紧张素AT1受体阻断药 属于二苯咪唑类化合物，与AT1受体相结合，阻断AT1受体，发挥抗高血压作用，并可逆转高血压左室心肌肥厚。 作用与ACEI相似。【作用机制】2021/4/2656【作用机制】 1、拮抗血管紧张素II的缩血管作用；2、减少醛固酮的释放；3、减缓并逆转心肌重构。2021/4/2657【药理作用】 1、降血压2、改善心功能【临床应用】 1、抗高血压： 每日口服50mg，作用维持24h。适用于原发性高血压及高血压合并肾病患者。2、充血性心衰：改善心功能，降低病死率。2021/4/2658【不良反应】有头痛、头晕、没有咳嗽和血管神经性水肿。妊娠期不用氯沙坦

24、，可引起胎儿损伤或死亡。 动物乳汁中药物显著增加，也不用于哺乳期患者。2021/4/2659一、中枢性抗高血压药 可乐定 是二氯苯胺咪唑啉化合物，为咪唑啉受体兴奋剂。 降压作用中等偏强！第三节 其他经典抗高血压药2021/4/2660【降压机理】2021/4/2661【作用特点】l.降压作用中等偏强，对正常或高血压均有降压作用；2.降压时伴有心率，心输出量，对肾血流量无明显影响；3.镇静、镇痛作用；4.抑制胃肠道运动和分泌。2021/4/2662【临床应用】1.中度高血压，对兼有溃疡病的高血压及肾性高血压尤为适宜，与利尿剂合用有协同作用。2.可作为吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒药。【不良反应】 最常

25、见的(其出现与剂量相关)是口干 (大约40%)；瞌睡(大约33%)；头晕(大约16%)；便秘(大约10%)和镇静(大约10%)。 2021/4/2663降压机制： 直接作用于小动脉，松弛血管平滑肌，降低外周血管阻力，产生降压作用，用于治疗重度高血压。 降压时，能反射性引起交感神经兴奋、水钠潴留、肾素-血管紧张素系统激活，使降压效果减弱，并可能诱发心绞痛，因此一般不宜单用。 常与利尿药和受体阻断药等合用，以提高疗效、减少不良反应。二、血管扩张药2021/4/2664【药理作用】1.松弛动脉血管平滑肌。降低外周阻力，降低血压； 2.反射性交感神经兴奋。增加心率、心力，心输出量和心肌耗氧量； 3.提

26、高血浆肾素活性和水钠潴留； 合用受体阻断药、利尿药能减少心输出量的增加。 硝普钠（一）、血管平滑肌松弛药2021/4/2665【作用机制】血管舒张因子硝基扩血管药GCGTP三磷酸鸟苷CGMP激动鸟苷酸环化酶NO舒张血管2021/4/2666【药动学】 口服不吸收，需静脉滴注给药； 起效快，维持时间短； 在体内硝普钠分解为氰化物和NO，氰化物被肝脏的硫氰酶代谢为硫氰（SCN），经肾排出；当肾功能不全时，排泄时间明显延长，可致氰化物中毒，因此，应监测SCN的浓度。2021/4/2667【临床应用】 用于高血压急症，如高血压危象、高血压脑病、恶性高血压、嗜铬细胞瘤手术前后阵发性高血压等的紧急降血压，

27、也用于外科麻醉期间进行控制性降压； 用于急性心力衰竭，包括急性肺水肿。宜用于急性心肌梗塞或瓣膜(二尖瓣或主动脉瓣)关闭不全时的急性心力衰竭。2021/4/2668【不良反应】 短期应用适量，不致发生不良反应。 可引起呕吐、头痛、出汗、心悸等。使用时间过长，可致硫氰酸盐中毒，产生恶心、耳鸣、肌痉挛。 2021/4/2669（二）、钾通道开放药 米诺地尔(minoxidil) 激活IK（ATP）膜超极化Ca2+内流 松弛小ABP。降压时伴有心动过速和心输出量增加。2021/4/2670哌唑嗪【降压机制】 选择阻断1受体血管扩张Bp，对2受体无阻断作用，故无反射性地心率。【特点】降压作用中等偏强，口

28、服易吸收，F为60%。 降血脂：降低血浆TG、TC、LDL、VLDL、增加HDL，减轻冠脉病变。三、受体阻断药2021/4/2671【不良反应及注意事项】 常见鼻塞、口干、嗜睡、头痛、腹泻等。 部分病人首次给药后出现“首剂效应”，即症状性体位性低血压，表现晕厥、心悸、意识消失等。 措施：首剂量0.5mg，睡前服用可避免。 2021/4/2672四、去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药：利血平（含利血平的复方制剂）复方降压平（北京降压0号）：双肼屈嗪、利血平、氢氯噻嗪、氨苯喋啶、氯氮卓复方利血平片： 利血平、双肼屈嗪、氢氯噻嗪、氯化钾 2021/4/2673有效治疗、终生治疗 保护靶器官平稳降压联合用药

29、第四节 抗高血压药的合理选用 2021/4/2674用药因人而异。每个病人选择药物应根据各人血压水平高低，病人有无心血管危险因素，有无靶器官损害，有无临床心血管病、肾脏病、糖尿病等合并症，来选择药物。2021/4/26752021/4/2676思考题？1、请列出临床一线的抗高血压药物有哪几种，降压机制 是什么，分别写出一种代表性药物？2、具有并发症的高血压的选药？ 2021/4/26771肾功能不全的高血压患者，可选用 A硝普钠 B利血平 C胍乙啶 D肼屈嗪 E卡托普利2高血压合并消化性溃疡者宜选用 A甲基多巴 B可乐定 C肼屈嗪 D利血平 E胍乙啶啶 【习题】2021/4/26783.可乐定

30、的降压机制： A激动中枢的咪唑啉受体 B激动中枢的1受体 C阻断中枢的2受体 D阻断中枢的1受体 E激动中枢M受体 4.可引起内源性阿片肽物质释放的药物是：A利血平B甲基多巴C可乐定D米诺地尔E以上都不是 2021/4/26795.高血压伴心绞痛病人宜选用：A硝苯地平B普萘洛尔C肼屈嗪D氢氯噻嗪E卡托普利 6.在长期用药的过程中，突然停药易引起严重高血压，这种药物最可能是：A哌唑嗪B肼屈嗪C普萘洛尔D甲基多巴E利血平 2021/4/26807高血压合并糖尿病的患者，不宜用下列哪类药物 A氢氯噻嗪 B血管紧张素转化酶抑制剂 C美托洛尔 D哌唑嗪 E以上均不能用 8血管紧张素转化酶抑制剂的不良反应不包括A低血钾B血管神经性水肿C对肾血管狭窄者，易致肾功能损害D咳嗽E高血钾 2021/4/26819.卡托普利等ACEI药理作用是：A抑制循环中血管紧张素转化酶B抑制局部组织中血管紧张素转化酶C减少缓激肽的释放D引起NO的释放E以上都是 10.下述何种药物用于高血压危象 A依那普利 B氢氯噻嗪 C哌唑嗪 D硝普钠 E普萘洛尔 2021/4/268211.