肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25ppt课件

1、肺血栓栓塞症的诊断与治疗.名词与定义肺栓塞pulmonary embolism，PE肺血栓栓塞症 pumonary thromboembolism，PTE肺梗死pulmonary infarction，PI深静脉血栓构成 deep venous thrombosis，DVT静脉血栓栓塞症：DVT+PTE venous thromboembolism，VTE肺动脉原位血栓构成 in situ pulmonary thrombosis.流行病学发病率分析国际国内临床漏诊与误诊情况分析临床治疗情况分析：抗凝，溶栓假设及时治疗，死亡率由30%8-%.VTE危险要素评价高度危险中度危险低度危险淤滞高凝内

2、膜损伤卧床,游览,手术,心力衰竭等手术, 肿瘤,妊娠/避孕药,ATIII, APC, PS, APS等创伤,手术,既往 DVT等.DVT & PTEVTE血 栓栓子零落栓 塞约50%近端DVT并发PTE180-90%的PTE存在DVT21. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol 1997;45:3693752. Girard P, et al. Chest 1999;116:903908同一疾病，不同部位，不同阶段。.VTE危险要素评价1分年龄41-59岁小手术既往大手术史静脉曲张炎症性肠病史肢体肿胀肥胖BMI30kg/m2急性心肌梗死1月充血性心力

3、衰竭1月脓毒血症重症肺炎1月肺功能异常COPD内科卧床患者腿部石膏或绷带固定中心静脉置管输血史1月口服避孕药或激素替代怀孕或产后1月病理产科死胎、反复自发性流产、早产、妊高症、胎儿发育缓慢2分年龄60-74岁大手术60min关节镜手术；腹腔镜手术；恶性肿瘤病史；3分年龄75岁以上大手术继续2-3h既往SVT，DVT/PE病史DVT/PE家族史蛋白C缺乏其他血栓构成倾向狼疮抗凝物阳性抗心磷脂抗体阳性肝素诱导的血小板减少症5分择期下肢大关节成形术；髋部、骨盆或下肢骨折 1月中风 1月多处创伤 1月急性脊髓损伤瘫痪 1月大手术继续3h以上注：在手术类型中黄色仅选其中一种。.VTE风险预警评价评分 风

4、险分级 DVT发生率%0-1分低危100次/min 1.5 咯血 1 癌症活动期正在治疗/6个月前治疗 1 注：0 2分：预测能够性低；发病率4% 3 6分：预测能够性中度；发病率21% 6分：预测能够性高；发病率67%.病理与病理生理PTE的血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔.DVT与PTE PTE所致患者死亡，尸检中常可见下肢DVT.DVT CLINICAL FEATURES疑诊PTE者，留意其DVT的病症、体征DVT病症和体征患肢肿胀,周径增粗,疼痛或压痛 留意丈量双侧大小腿周径浅静脉扩张皮肤色素冷静行走后患肢易疲劳或肿胀加重20%有病症DVT.PTE病理与病理生理栓

5、塞部位多发多于单发, 双侧多于单侧；下肺多于上肺，右侧多于左侧 缘何多发？ 关于DVT-PTE的发生、开展、溶解的动态观.PTE病理与病理生理对循环功能的影响 1.对肺循环血流动力学的影响 机械阻塞要素 神经体液要素 关于肺动脉高压的构成.PTE病理与病理生理2.对心脏的影响右心后负荷添加右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克室间隔左移，左心功能受抑制冠脉供血动力学形状改动心肌供氧及氧代谢形状改动心肌堵塞的能够性瓣膜功能形状异常卵圆孔开放问题.PTE病理与病理生理对肺及呼吸功能的影响V/Q比例失调，肺泡死腔添加支气管痉挛肺外表活性物质减少肺不张/出血性肺不张肺梗死缘何肺梗死不易发生？其意义？胸

6、腔积液肺内右向左分流氧合功能妨碍通气过度或通气缺乏. 栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔根底心肺贮备功能个体反响差别血栓溶解快慢 影响临床过程与结果.PTE临床征象与诊断病症：表现多样(病症、轻重不一)，缺乏特异性呼吸困难及气促80%90%胸痛：胸膜炎性胸痛40%70% 心绞痛样疼痛4%12%晕厥11%20%焦躁不安、惊慌、濒死感55咯血11%30咳嗽20%37心悸10%18.PTE临床征象与诊断体征呼吸急促70心动过速30%40血压变化，重者可出现血压下降、休克发热43颈静脉充盈或异常搏动12%哮鸣音5%，细湿罗音18%51%呼吸音减低胸腔积液的相应体征24%30%P2亢进，三尖瓣区收缩

7、期杂音.PTE的临床表现分型“不能解释的呼吸困难型急性肺原性心脏病型猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺动脉高压型PTE临床征象与诊断.PTE临床征象与诊断动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图血浆D - 二聚体D-dimer：排除价值核素肺通气/灌注扫描螺旋/电子束CTPA磁共振成像MRPA肺动脉造影PAA确诊方法.D-DimerD-dimer检测VTE敏感性高，特异性低，骨科 大手术前测定D-dimer，可以平安地排除VTE患病概率低度或中度的患者；预测值大于99.5%；对老年、有慢性心肺疾病者、长期卧床者或术后，排除 VTE价值有限;运用ELISA 高度敏感的检测方法.第一方案: D-dimer

8、s作为独立诊断实验怀疑静脉血栓栓塞的门诊病人D-dimersD-dimers0.5ug/ml进一步检查临床辅助检查无血栓症血栓症不需治疗血栓 临床验证的方法可用于深静脉血栓和肺栓塞的排除 n5000,NPV95%.第二方案: D-dimers与临床预评价结合运用怀疑静脉血栓栓塞的门诊病人临床预评估低,中度可疑高度可疑D-dimersD-dimers0.5ug/ml进一步检查临床辅助检查D-dimers100次/分 - 1.5分咯血 - 1分近期4周内制动或者外科手术 - 1.5分既往DVT或PE病史 - 1.5分恶性肿瘤 - 1分肺栓塞较其他的诊断更能够 - 3分下肢静脉超声低度能够6分中度能

9、够2-6分血D-dimer检测阴性结果500ng/ml 排除DVT和PE阳性 阳性 DVT呼吸内科会诊阴性 排除PE拟诊PE.PIOPED研讨的循证医学结论 1. 临床评价低度能够者首先快速进展D-二聚体(D-dimer)检查 ，D-dimer阴性者无需进一步检查。D-dimer阳性者,建议行CTPA/CTV。如阴性,不需治疗;主或叶肺动脉血栓栓塞建议给予治疗;CTPA发现有段或亚段肺动脉栓子,应做进一步检查;如CTPA 或CTPA/CTV 检查影像质量较差,应反复检查;建议只进展股静脉和腘静脉的CTV检查,以减少射线辐射。 .PIOPED研讨的循证医学结论2. 临床评价中度能够者首先行快速定

10、量ELISA法 D-dimer 测定。D-dimer阳性者,引荐行 CTPA/CTV检查,并在等待结果期间,可给予抗凝治疗。CTPA或CTPA/CTV阴性,那么不用治疗;CTPA或CTPA/CTV阳性应给予治疗，CTPA或CTPA/CTV对段或亚段程度以上的栓子敏感性高;需求对CT诊断的有效性进展再评价,同时选择其他检查方案。.PIOPED研讨的循证医学结论3. 临床评价高度能够者不用进展D-dimer 检测,许多患者无法经过D-dimer 检测排除PTE诊断。大多数 PIOPED 研讨者引荐CTPA/CTV检查,等待结果期间可给予抗凝治疗。CTPA或CTPA/CTV检查阳性,建议开场治疗;

11、假设CTPA或CTPA/CTV检查均阴性,可选择静脉超声、肺通气/灌注(V/Q)显像检查或肺血管数字减影。.PIOPED研讨的循证医学结论PIOPED 研讨中,7889例疑心肺栓塞的患者中有18.6% 存在肾功能不全,3.9% 碘造影剂过敏,4.7%为妊娠者,24.4%至少存在一项行CTPA忌讳。如何对这类患者进展诊断?.PIOPED研讨的循证医学结论1. 碘造影过敏者 首先以 D-dimer 检测结合临床评价进展排除诊断;碘造影剂轻度过敏者CTPA前可预先用激素抗过敏治疗;碘造影剂严重过敏者,静脉超声和肺V/Q显像可作为替代检查手段,延续静脉超声和钆-加强CT造影也可供选择。 .PIOPED

12、研讨的循证医学结论2. 肾功能不全患者检测D-dimer并结合临床评价进展排除诊断;引荐运用静脉超声检查,结果阳性可给予治疗;静脉超声检查结果阴性,建议行V/Q显像;动态进展静脉超声检查亦可供选择。.PIOPED研讨的循证医学结论3. 育龄期女性首选D-dimer检查;阳性那么引荐静脉超声作为DVT首选工程;部分研讨者引荐V/Q显像作为PTE的首选工程;如确有必要进展CTV检查,建议从髋臼部位开场,以防止对性腺的照射;延续静脉超声和钆-加强CT造影也可供选择。.PIOPED研讨的循证医学结论4. 妊娠妇女首先以 D-dimer 结合临床评价进展排除诊断;D-dimer 阳性者在运用碘造影剂之前

13、先行静脉超声检查。部分研讨者引荐肺V/Q显像;部分研讨者引荐CTPA。.PIOPED研讨的循证医学结论放射线及同位素对胎儿有影响，上述确诊检查应慎用。胎儿期放射性暴露剂量如小于5rad(50000 Gy)，普通不会引起胎儿畸形或流产的添加。胸部x线检查有10 Gy，相比对胎儿呵斥损伤的最高限量50000 Gy是微缺乏道的。肺灌注显像放射线剂量普通在10350 Gy，肺血管造影的放射剂量为2210 3740 Gy，仍低于极限值。 .PIOPED研讨的循证医学结论5. 危重症患者床旁超声心动图和床旁下肢静脉血管超声作为快速诊断手段;右心室扩张或有右心功能不全可提示PTE诊断;某些特定情况下静脉超声

14、阳性可提示PTE;部分引荐运用便携式V/Q显像检查;部分建议立刻行介入导管检查以明确诊断;.急性PTE的临床诊断分型大面积PTEmassive PTE病理生理规范：SBP90mmHg 或 较平常下降40mmHg， 继续时间15min。 排除其它致血压下降缘由。解剖学规范： 血栓阻塞2个肺叶 或 7个肺段非大面积PTEnon-massive PTE次大面积PTEsubmassive PTE超声心动图规范：右室壁运动幅度5mm，RV径/LV径0.6出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压 .关于PTE诊断的“灰区 何为PTE诊断的“灰区(gray zone) - 临床高度疑心 - 缺乏确

15、诊根据 处置原那么 - “宁信其有，勿信其无 - 没有忌讳证，就是抗凝的顺应证.关于慢性栓塞性肺动脉高压的诊断病史：隐匿，缓慢，长期, 进展性肺动脉高压幅度：常为重症肺动脉高压右心肥厚与进展性右心功能不全肺动脉内血栓形状学表现与非血栓性肺动脉阻塞鉴别.急性PTE的治疗普通处置 监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染呼吸循环支持治疗 吸氧 呼吸支持 无创；勿做气管切开 血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺 液体负荷疗法.急性PTE的治疗溶栓溶栓治疗顺应证：血液动力学不稳定的大面积PTE。 次大面积PTE溶栓时间窗：14天，30天并发症的预防和处置：出血，过敏，复栓忌讳证： 绝对忌讳证

16、：活动性内出血，2月内自发颅内出血 相对忌讳证：2周内大手术，15天内严重创伤，.急性PTE的治疗溶栓详细溶栓方法溶栓药物及用法UK：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h继续 静滴12h；或20000IU/kg静滴2h。SK：250000IU，静注30min，100000IU/h继续 静滴24h。 SK半年内不宜复用。rtPA：50100mg继续静滴2h。溶栓中的护理：静脉留置针，易出血部位压迫溶栓终了后的监测：出血，APTT，再通情况.急性PTE的治疗抗凝抗凝治疗 抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林、选择性抗 a和直接凝血酶抑制剂.肝素引荐用法：静脉：20005000

17、IU或80IU/kg静注， 继以18IU/kg/h继续静滴；皮下：20005000IU，继250IU/kg/12h。运用肝素的时机疑诊PTE时，即开场运用UK或SK治疗终了后，APTT达正常上限的2倍时加用rtPA溶栓者，可否与肝素共同运用未作要求。.急性PTE的治疗抗凝肝素的监测目的：APTT，有效血浆肝素程度0.20.4IU/ml肝素的调整方法APTT初始剂量及调整剂量 APTT测定时间h测根底APTT 见前 4-6APTT35s90s(3.0) 停药1h，减少静滴剂量3IU/kg/h 6肝素的副反响：出血，HIT.急性PTE的治疗抗凝抗凝治疗低分子肝素引荐用法：根据体重给药，皮下注射，1

18、2次/日。不同低分子肝素剂量不同。称号运用方法alteparin钠 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次18000 IUenoxaparin钠 1mg/kg 皮下注射，1次/12h克赛 1.5mg/kg皮下注射,1次/日, 单次180mgnadroparin钙 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/12h (速避凝) 171 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次17100 IUtinzaparin钠 175 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日.急性PTE的治疗抗凝华法林： 运用方法：低分子肝素开场运用的第13天加用 INR延续二天达2后停

19、用。 监测方法：PT-INR 继续运用时间：视致栓缘由。通常36个月.抗凝治疗的时间继发于短暂危险要素的PTE 抗凝治疗为3-6月复发的PTE患者抗凝治疗继续大于12月特发的PTE患者应延伸抗凝治疗时间.急性PTE的治疗肺动脉血栓切除术 顺应证及规范。 手术死亡率高。介入治疗：经肺动脉导管碎解和抽吸血栓 主要适用于溶栓治疗忌讳证者.急性PTE的治疗腔静脉滤器 - 近端DVT而抗凝忌讳或有出血并发症 - 充分抗凝后仍反复发生PTE - 近端高危血栓溶栓治疗前 - 伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE - 行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例.急性PTE的治疗目前无证据下腔静脉滤器可以降低PTE的复发率独一

20、一项长期随机研讨证明，下腔静脉滤器可以降低PE复发率，但VTE的发生率添加ICOPER研讨证明下腔静脉滤器可减少PE90天的死亡率.慢性栓塞性肺动脉高压的治疗肺动脉血栓切除及内膜剥脱术介入治疗：待评价口服华法林置入腔静脉滤器运用血管扩张剂心力衰竭的治疗.DVT-PTE的预防机械预防措施加压弹力袜间歇序贯充气泵腔静脉滤器药物预防措施小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林对重点高危人群制定相应的预防方案。.目前临床诊治中存在的问题对高危人群无预防认识，无诊断认识诊断程序不合理对DVT诊治认识不强肺血栓栓塞症漏诊与过诊并存辅助检查不达要求普通肝素运用不规范，缺乏反响调理低分子肝素不按体重用药凡诊断肺

21、血栓栓塞症者即予溶栓 亟需加以规范.-国外DVT-PTE诊疗指南制定情况-American Thoracic Society. The diagnostic approach to acute venous thromboembolism. Am J Respir Crit Care Med, 1999, 160:1043-1066.European Society of Cardiology. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J, 2000, 21: 1301-1336ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism. Opinions regarding the diagnosis and management of venous thromboembolic disease. Chest, 1996, 109: 233-237.-国外DVT-PTE诊疗指南制定情况-ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism. Opi