ICU非骨隆凸部位压疮护理-PPT课件

1、ICU非骨隆凸部位压疮护理压 疮压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。 重症患者压疮的好发部位（一）与体位有关的部位 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与体位有密切关系与体位有关的压疮的好发部位仰卧位：发生于枕外隆凸、肩胛骨、肘部、骶尾部及足跟处。平卧位：最常发生于骶尾部，还可见于足后跟、背部。与体位有关的压疮的好发部位侧卧位：发生于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。与体位有关的压疮的好发部位俯卧位时：发生于面颊部、耳廓、肩峰、女性的乳房、肋缘突出处、男性的生殖器、骼

2、前上棘和足尖部等位置。 与体位有关的压疮的好发部位坐位：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等。重症患者压疮的好发部位（二）与体位无关的部位即非骨隆突部位压疮重症监护患者常有血液循环障碍、体位姿势固定、全身营养不良、贫血、水肿、应用血管活性药物,加上意识不清、焦虑、精神失常、多汗、大小便失禁以及局部皮肤的摩擦和剪切作用等多方面的原因而很容易发生压疮。压疮的发生不仅给患者带来痛苦加重病情,延长疾病康复时间,严重者可因继发感染引起败血症而危及生命。临床护士对于骶尾部、内外踝、足跟、肩部等骨隆突处易发生压疮有足够的认识，能采取及时有效的预防措施进行护理。但对于重症监护患者非骨隆突部位的压疮危险因素认识不够。

3、 对非骨隆突部位压疮的认识压疮原因分析 12护理对策 监护设备导致的压疮电极片：重症患者，特别是合并水肿的患者，黏贴电极片所产生的压力，可导致局部皮肤压疮的发生。压力袖带：重症患者由于血压监测频率高，长期使用无创血压监测的患者，血压袖带的压迫可导致患者上臂 发生不同级别压疮，甚至可累及前臂及腋下的皮肤。导联线：水肿严重的患者，监护仪的导联线对皮肤可产生压迫，如不能及时解除可导致压疮的发生。血氧饱和度监测指套：重症患者需持续监测末梢血氧饱和度，如指套长期套在同一手指，也可对患者的皮肤产生压迫，甚至导致压疮。呼吸治疗设备的压疮气管插管：重症患者呼吸功能不全需实施机械通气，经口气管插管是常见的人工气

4、道建立的途径，但是随着留置时间的延长，气管插管本身以及牙垫或口咽通气道等辅助固定设备，长可导致压疮性口炎，表现为口唇、口腔内黏膜、舌面的破损，甚至坏死。气切套管：长期使用机械通气的重症患者接受气管切开术，术后固定气切套管的片带，由于长期压迫患者的颈项皮肤，常可导致压疮的发生。呼吸机管路：水肿严重的重症患者，呼吸机管路放在患者身上即可产生压迫，如不及时处理可导致压疮的发生。氧气面罩：接受高流量面罩吸氧的重症患者或气管插管的患者。固定带多由耳上经过，长时间的压迫，可导致耳上皮肤压疮的形成，另外，面罩的边缘亦可导致面部的压疮。引流管导致的压疮胃管：无论是胃肠减压还是鼻饲营养，胃管均是重要的治疗导管，

5、但是随着胃管留置时间的延长可导致鼻部压疮的形成，而固定胃管的胶布也会导致表面皮肤的破损。尿管：导尿管是重症患者经常放置的引流管，长时间留置可导致尿道口压疮的形成；对于合并水肿的患者，尿管还可导致会阴部皮肤的压疮。敷料导致的压疮透明敷料：固定各种静脉导管会使用透明敷料，如果贴敷料时过度牵拉敷料，随着黏贴时间的延长，敷料回缩的力量就会在皮肤上产生剪切力，使得敷料周边的皮肤破溃。而在去除敷料时，如果90度角撕开会产生较大的剪切力，促使整个敷料黏贴局部皮肤破损。胶布：使用胶布固定各种敷料及导管、引流管时，如果过度牵拉或黏贴过于用力均可导致患者局部皮肤压疮的形成，特别是水肿明显的重症缓和。使用冰毯潜在压

6、疮冰毯是一种由数排便于水循环的硬胶管和防水布交替制成的毯子，质地硬。在采用冰毯进行治疗或物理降温时，由于冷或冰的持续作用，持续低体温导致末梢循环不好，局部组织受压后，更容易导致血液循环障碍，而引起组织破损或坏死。其他臀裂处的压疮：皮肤问题是护理交接班的重点，护士在协助患者翻身或者在检查患者皮肤情况时，如未充分摆好患者体位，用力牵拉、推拉臀部皮肤，造成此处皮肤受到过度剪切力而引起臀沟处的压疮。阴囊水肿导致的压疮：当男性重症患者因各种原因发生水肿时，阴囊处常有水肿表现。水肿的阴囊在潮湿等因素的作用下极易发生压疮。同时，水肿的阴囊对大腿内侧皮肤构成压迫，使该处发生压疮。阴茎处的压疮：在为重症男患者行

7、清洁尿道口等操作时，需要患者包皮上提，操作完毕后如未能及时将包皮归位，就会导致包皮水肿，进而形成压疮。其他乳房下压疮：女性重症患者，如果患者偏胖或者乳房大，或者乳房下垂明显均易在乳房下形成压疮。针翼导致的压疮：静脉输液是重症患者常用的治疗手段之一。无论是使用留置针，还是中心静脉导管或者PICC导管，其针翼长时间固定在皮肤上均可导致局部皮肤压疮的发生。约束带导致的压疮：当重症患者出现躁动，不配合治疗等情况时，需要接受保护性约束治疗，但是由于约束过紧或者患者挣脱约束的力量越大，会导致约束区域的皮肤出现压疮。其他被服导致的压疮：重症患者平卧于病床上，身上盖的被子或毛毯可对脚趾构成压迫导致压疮的发生。

8、护理对策确定高位人群，坚持非骨隆突部位压疮的预见性护理 压疮的发生是多种因素引起的复杂的病理过程。主要的病因：压力因素，营养状况，年龄，皮肤湿度等，甚至与心理应激反应有关。尤其是重症监护患者集多种因素于一身，护士对非骨隆凸部位压疮缺乏认识。因此，在压疮护理中护理人员的预见性非常重要，在对患者进行评估的基础上，找出患者压疮发生的危险因素。护理对策使用心电监护仪时压疮的预防措施 1、因频繁测压，血压袖带持续绑在手臂上，皮肤组织受到摩擦或者潮湿等因素作用，使发生压疮的危险性大大增加。可以采用双上肢轮换监测血压，测后松开袖带，需要测压时再绑上袖带。 2、心电监护电极片至少每两天更换一次，更换时应手法轻

9、柔，温水擦拭局部皮肤。 3、血氧饱和度监测指套夹也应该2小时更换手指，当指套夹过紧或手指肿胀时应每30分钟至1小时更换一次。 4、胸带松紧适宜，心电导联线下使用毛巾等棉质物品与胸部皮肤隔离，避免棉被、胸带直接受压于导联线形成条索状压疮。 护理对策使用无创机械通气的鼻罩或面罩，气管插管固定器潜在压疮的预防措施。 可以用一片6060CM的溃疡贴剪成蝶形，将溃疡贴上端宽大处粘贴在眉毛上方，中间较窄处贴于鼻梁。然后罩上鼻罩或面罩，每3天更换一次溃疡贴，可以有效的预防鼻、面部受压而形成压疮，经气管插管行有创呼吸机通气的患者，在气管插管成功后，将1010CM的溃疡贴的1/2粘贴在两侧口角周围即气管插管固定

10、器受压处。护理对策颈部压疮的预防 固定气管套管的绷带应松紧适宜，保持清洁、干燥，每两小时观察一次皮肤，必要时在绷带下垫软棉布或敷料。护理对策PICC、颈静脉导管压疮的预防 在导管接头和导管夹下面垫2-4层大小适宜的无菌敷料，再松紧适度的贴上透明贴膜。护理对策留置导尿患者预防压疮的护理措施1.做好尿道口护理，预防尿路感染。2.尿道口出血的患者，应及时将尿管上形成的血痂清除，以避免造成对尿道口的摩擦。3.观察患者有无溢尿现象，应及时使用软毛巾将尿液沾干。4.观察会阴部皮肤有无潮湿及尿液浸渍，如出现切记擦洗。正确的方法是用温水清洗皮肤后用软毛巾吸干水分。护理对策使用冰毯潜在压疮的预防措施 冰毯是一种

11、由数排便于水循环的硬胶管和防水布交替制成的毯子，质地硬。在采用冰毯进行治疗或物理降温时，由于冷或冰的持续作用，持续低体温导致末梢循环不好，局部组织受压后，更容易导致血液循环障碍，而引起组织破损或坏死，因此我们每1-2小时翻身一次，采取30侧卧位更换法。翻身顺序：平卧右侧30左侧30如此循环，可预防压疮的形成。 护理对策使用约束带时压疮的预防措施1.选择专用的约束装置。2.实施约束时，将患者肢体处于功能位，约束带松紧事宜，能伸进一指为原则。3.保护性约束属制动措施，使用时间不宜过长，病情稳定或者治疗结束后，应及时解除约束。4.密切观察约束部位的皮肤情况，防止约束部位压疮的发生。5.需较长时间约束者，每2h松解约束带一次，并活动肢体，协助患者翻身。6.肢体被约束部位可使用柔软毛巾或专用水胶体敷料保护约束带接触面皮肤。护理对策对于潮湿皮肤的形成压疮的预防措施1.保持皮肤清洁干净，每日为重症患者做好晨晚间护理，保证患者的口腔、面部、手部、足部、会阴部的清洁。在为患者清洁皮肤时，忌用刺激性强的清洁剂，避免用纱布类粗纤维材料反复刺激皮肤。2.对大小便失禁者、呕吐或出汗多的患者应及时擦洗干净，更换衣服和被单；使用尿片（垫）者，应保持尿片清洁、干燥，及时更换；渗出液多及时更换敷料。护理对策潮湿皮肤不建议