第六章医疗保险管理信息系统ppt课件

1、第 6 章医疗保险管理信息系统.内容概要概述业务需求分析管理信息系统的规范化功能构造建立和管理.第一节 概述信息 未来学家奈斯比特说: “ 在这个社会里( 信息社会) , 有史以来第一次, 我们大多数人要处置信息, 而不是消费产品。 .信息的根本特征特点含义准确性信息内容正确无误，不准确的信息输入无论如何处理不能保证信息的准确性完整性所有重要的事实没有遗漏灵活性信息可以为不同用户使用，用于不同的管理决策过程可靠性信息内容可以被信赖，可靠性与信息来源、处理方法和手段密切相关相关性信息与决策者所关注的问题的联系是否紧密。大量无关的信息会干扰决策者及时性决策者应能及时得到其需要的信息，过时信息的价值

2、会大为下降.信息管理信息管理有双重含义：一是指对信息进展的管理，包括信息的搜集、存储、传输、处置、反响等；二是指有别于传统阅历管理的一种基于信息利用的管理方式。前者是后者的根底，后者是前者的目的和运用.信息管理任务程序.医疗保险信息化的必要性21世纪卫生信息管理的根本技术支撑环境医疗保险基金监控和风险防备的需求有助于实现业务流程和格式的规范化、规范化提高任务效率，降低管理本钱，促进信息交换，方便补偿为居民保管一份终生有效的电子化安康档案区域安康/疾病分析、预警和监控的重要手段为指点提供医疗决策的准确数据.医疗保险信息化呈现的趋势 多层次推进的医保目的需求信息化规划极具前瞻性 系统建立运维及运用

3、层面涉及主体多系统性能要求高，建立和运维难度加大 政策变化对系统可改造性提出更高要求 .金保工程金保工程是利用先进的信息技术，以中央、省、市三级网络为依托，支持劳动和社会保证业务经办、公共效力、基金监管和宏观决策等中心运用，覆盖全国的一致的劳动和社会保证电子政务工程。 其内涵可以简要概括为“一二三四四个字： “一是一个工程,指在全国范围建立一个一致规划、统筹建立、网络共用、信息共享、覆盖各项劳动和社会保证业务的电子政务工程； “二是两大系统，指建立社会保险子系统和劳动力市场子系统； “三是三级构造，指由中央劳动保证部、省、市三层数据分布和管理构造组成； “四是四项功能，指具备业务经办、公共效力

4、、基金监管和宏观决策四项功能。 .医疗保险管理信息系统的概念、特征医疗保险管理信息系统功能建立医疗保险管理信息系统的必要性.医疗保险管理信息系统是一个以提高医疗保险管理效率及决策科学性为目的，由人、计算机技术及数据信息等要素组成，以医疗保险信息搜集、传送、储存、加工维护为功能的有机整体。.医疗保险管理信息系统的特征1.系统的目的是提高医疗保险组织机构决策、执行、管理和控制的才干及程度；2.系统由人、计算机技术、数据信息等要素构成；3.数据及信息是系统加工(处置)对象；4.系统的义务是搜集、传送、储存、加工和维护信息；5.系统的构造由各要素间的关系决议。.医疗保险管理信息系统的作用1.促进公平2

5、.提高效率3.减少过失4.改良管理5.降低本钱.二、医疗保险管理信息系统功能 P112-1131.医疗保险管理信息系统的管理功能 1控制功能 2预测功能2.医疗保险管理信息系统的数据处置功能 1搜集数据功能 2传送数据功能 3存贮数据功能 4加工数据功能 5输出信息功能.三、建立医疗保险管理信息系统的必要性1.医疗保险决策部门制定政策法规所必需2.医疗保险管理规范化和规范化所必需3.医疗保险管理实现准确、高效、实时所必需4.科学分析和预测所必需5.保证医疗保险实施过程中的有效监视所必需.第二节 医疗保险业务需求分析业务管理规定基金收缴、基金支付、基金运营管理一、登记与缴费核定二、费用征集三、费

6、用记录处置四、待遇审核五、待遇支付六、基金会计核算与财务管理.第三节 医疗保险管理信息系统的规范化一、计算机系统硬件规范化二、系统软件规范化三、信息编码、数据及文件格式的规范化 P120-121.第四节 医疗保险管理信息系统的功能构造一、医疗保险管理信息系统的目的二、医疗保险管理信息系统的功能三、信息系统的根本内容 .医疗保险管理信息系统的目的实现计算机化一致管理系统.医疗保险管理信息系统的功能业务计算机化管文科学化平安管理网络化.信息系统的根本内容 P123业务处置子系统业务辅助子系统决策辅助子系统行政管理子系统 .第五节 信息系统的建立和管理一、医疗保险管理信息系统建立的原那么二、系统建立

7、的要求三、详细的技术规范和要求四、系统建立的管理.一、医疗保险管理信息系统建立的原那么一整体规划的原那么二科学决策的原那么三以人为本的原那么.二、系统建立的要求1.规范业务流程2.统筹规划，分步实施3.防止急于求成4.可行性论证要充分5.服从社会保险的一体化要求6.注重根底数据的预备7.要维护医院管理信息系统的现有投资.三、详细的技术规范和要求1.规范性2.适用性3.可靠性4.先进性5.开放性6.平安性7.可扩展 8.可维护性 9.易操作性.四、系统建立的管理1.加强指点2.分级管理3.队伍建立4.技术支持5.经费保证.医疗保险管理信息系统的开展情况我国医疗保险管理信息系统(MIMIS)的建立

8、始于20世纪90年代后期。信息系统的开展阅历了从单机系统、部分网络系统到整个部门一致信息系统的多个阶段。在信息系统运用技术上，客户/效力器构造的信息系统曾经成为医疗保险信息系统的主流，运用Windows环境和图形化的用户界面是目前社会保证管理部门主要采用的客户端环境，基于SQL构造化查询言语访问的大型数据库在医保中心、社会保证管理部门中也已普遍运用。.问题业务流程不规范，网络和数据库设计还不够完善，系统稳定性差。 由于医保任务尚处于改革阶段，一些管理方式、业务流程、组织机构的变化在所难免，致使“高大全的目的难以实现 缺乏充分的需求分析，开发的软件不能顺应医保业务的变化要求。 仅仅从医保的角度出

9、发进展设计规划，没有充分思索社会保险业务开展的一体化要求。 没有明确规范，全国从事运用软件开发和效力的公司非常多，公司的业务系统规范规范不一致，缺乏一致管理，给医保管理信息系统间的信息共享和信息交换呵斥了妨碍 。.江苏医疗保险管理信息系统现状数据中心建立网络建立医疗保险卡建立公共效力建立.数据中心建立机房根底设备建立情况 1机房条件设备：大部分地域不符合机房建立硬件环境.机房根底设备建立情况(2)对异常情况的处置：处置缺点的设备配置尚不完善问题类型地区个数（%）是否是否发生异常情况11（39.3）17（60.7）是否拥有双机热备25（89.7）3（10.3）.3未来需求：部分地域机房不具备未来

10、2-3年内的业务扩展要求调查中对于本地的医保信息系统能否具备未来2-3年的业务扩展需求，有14处地域，以高达50%的比例选择“否这一项。机房根底设备建立情况.机房根底设备建立情况.数据库建立情况分析 1金保工程要求：部分地域未能进展五险合一，不符合金保工程建立要求.数据库建立情况分析2平安防护情况：具有较好防备认识，多数地域均设有容灾及备份措施.网络建立网络管理情况分析现有的医保信息系统只具备初始的监控和管理才干，尚不能进展更深一步的分析和审计功能.网络衔接情况分析网络衔接较稳定，各地域根据本人特点进展多元化选择在28处被调查地域中，有25处地域的网络拓扑构造采用的是独立局域网，2处地域选择V

11、PN专网，仅有1处地域将业务系统直接衔接在互联网上。在业务系统的体系架构上，选择C/S构造的地域占到60.7%，选择B/S的为17.9%，另有10.7%的地域选择C/S/S三层构造。在网络衔接类型中，一切被调查地域均表示应该在网络运营商处租用建立专网以专供医保信息系统运用。调查结果显示，已有22处地域占比为78.6%选择了专网方式，另有4处地域采用的是ADSL类型，另外2处地域运用的是其他的衔接类型。.网络互联情况分析近一半的地域未能实现与上一级数据中心的互联 在28处被调查地域中，有15处地域的数据中心占比53.6%可以实现与上一级数据的互联互通，剩余的13处地域均未完成联网。在这些未实现联

12、网的地域中，仅有5家表示已将互联互通任务纳入议程，表示可在最近的一到两年内完成与上一级数据中心的互联任务。而余下的8处地域并未对网络的互联互通作出本质性的、可操作的规划安排，这阐明医保中心并未将网络的互联互通任务作为其任务重点来推进和完善。.医疗保险卡建立IC卡运用范围情况分析 多数地域IC卡仅限于医保运用，功能受限 在28处被调查地域中，目前江苏省发放符合人社部规范和要求的IC卡的地域仅有15处，还有近一半地域未能按照要求发放符合规范的IC卡。.IC卡卡芯片类型 各地规范不一.IC卡的个人身份识别 规范不一，运用最多的仍为医保号码.公共效力建立系统公共效力建立性能.业务系统平安管理 有较好的

13、防病毒感染及黑客入侵才干.商业保险公司案例 为什么要建立信息管理系统MIS 数据仓库根底 如何建立MIS.保险公司是运营和管理风险的企业,数据是风险的载体,本质上，保险企业对风险的运营管理行为都是经过数据得以展现和实施的。企业级的数据集成和处理方案建立在业务系统根底上,但当企业开场制造和产生大量数据信息的时候，对数据信息的规划和管理就成为与业务系统同等重要的事情。保险业管理信息系统的建立步伐越来越快.中心业务系统财务管理系统安康管理系统CRM系统人力资源管理其他系统数据1数据2数据3数据4数据5数据报表报表报表没有数据仓库的数据处置过程中心业务系统财务管理系统安康管理系统CRM系统人力资源管理

14、其他系统数据1数据2数据3数据4数据5数据面向不同主题的数据仓库报表主题展现数据发掘有数据仓库的数据处置过程 数据的完备准确：经过数据仓库的数据梳理和质量审核功能实现 数据的有效存储和充分利用：是数据仓库的主要功能。.MIS-处理问题一致的术语定义一致的数据平台各级机构的信息需求都可以满足独立的系统存在，不会对消费机呵斥影响降低总的信息拥有本钱数据质量问题处理信息获取效率提高降低开发、交流、验证与再处置本钱更加灵敏的分析功能实现业务人员单独完成信息获取与分析.数据仓库数据仓库Data Warehouse是一个面向主题的Subject Oriented 、集成的Integrated、相对稳定的N

15、on-Volatile、反映历史变化Time Variant的数据集合，用于支持管理决策和信息的全局共享。对数据仓库的了解数据仓库用于支持管理和决策，面向分析型数据处置，它不同于企业现有的面向买卖的操作型数据库；数据仓库是对多个异构的数据源有效集成，集成后按照主题进展了重组，并包含历史数据。.MIS工程的目的在信息效力平台根底上完善运用财务分析系统销售报表与分析支持CRM的分析运用人力资源的分析运用健管数据分析运用医疗效力机构的数据引入分析其他外部信息数据引入公司的可继续开展完成覆盖全公司的信息网络，一切人员都可以获取到权限范围允许的正确的数据公司的战略、方案与执行实现无缝的衔接，保证公司按照战略方向前进发扬信息的能动作用，与业务支撑系统实现良性互动，共同生长 实现时间 ：1年 实现时间 ：2-3年内 实现时间 ：5年内工程一期工程二期工程三期一致的规范业务术语的规范化代码的规范化数据质量治