隐球菌性脑膜炎的诊断与治疗ppt课件

1、岳国泰 男 65岁 C705042 入院日期：2001-5-4 发热伴头痛、呕吐1月入院情况：2001年3月27日，患者在家中不慎摔倒，头部着地，细微头疼，后无不适，未在意。4月4日，出现头痛，位于顶、枕部，继续性胀痛，渐加重。并逐渐出现恶心、呕吐、为胃内容物，非放射状，3-5次/日。4月6日始午后发热，体温多在37-38，偶有 39，高热前畏寒、寒战。当地CXR示双肺门钙化灶，头颅CT-，予以青霉素、先锋V等治疗无效。4月23日查体发现颈抵抗，查ESR62耗，头颅MRI-，腰穿压力低不详，CSF外观无色透明，蛋白+，糖30mg%，WBC200/ul，N70%，L30%，疑为脑膜炎，予以克林霉

2、素治疗4日无效，延续运用甘露醇脱水治疗，头痛、呕吐等病症可短暂缓解。4月29日上述病症加重，5月4日来我院急诊，查体：口腔黏膜及舌面白色附着物，颈抵抗，颏胸距3指，克氏征+，左侧chaddocks sign+，腰穿：CSF清亮透明，压力310mmH2O，蛋白100mg%，糖30mg%，氯化物113mEq/l，WBC132/ul，多核6%，单核94%，血WBC 9.4X109/L,N% 84.7%,诊断脑膜脑炎，予以罗氏芬1g/d，甘露醇250mlQ8h治疗1天，5月5日入院。患者家住楼房顶层，楼顶有蝙蝠寄居。既往：患者86年受电击，头部III度烧伤，行植皮，遗留头颅骨缺损。98年无意中发现右侧

3、睾丸肿物，切除后病理示“睾丸结核钙化，未行抗痨治疗。否认肝炎病史，无糖尿病、高血压病史，无疫源地接触史。 1 患者诊断？CNS感染？急性？慢性？定位？定性？诊断的关键？诱因？2诱因？3鉴别诊断化脓性脑膜炎？病毒性脑膜炎？狼疮脑病？结核性脑膜炎？4结核性脑膜炎？支持点？不支持点？进一步检查？予以INH、RFP、PZA及丁胺卡那，甘露醇250mlQ8h降颅压，仍每日发热，Tmax39。5进一步检查2001-5-9日腰穿，压力 350mmH2O， CSF清亮透明WBC8/ul未分类蛋白107mg%，糖10mg%，氯化物110mEq/l墨汁染色：大量隐球菌。乳胶凝集实验+678如何治疗？9降颅压治疗甘

4、露醇：患者继续猛烈头痛和恶心、呕吐。250mlQ4h iv.drip，病症仍进展性加重，5月10日患者出现神志改动，认识欠清，双侧瞳孔等大，但右侧对光反射愚钝。 思索患者随时有脑疝危险，行急诊CT示侧脑室扩张。此时如何处置？10行侧脑室引流请神经外科行侧脑室引流。以后患者高颅压得以纠正。神志转清。如何坚持侧脑室引流？11维持脑室引流管高度19cm，每日CSF引流200-300ml，并每日夹闭脑室引流管，逐渐延伸夹闭时间，提高引流管高度。6-4日完全夹闭引流管，予以甘露醇250mlQ8h iv.drip降颅压。6-6日腰穿CSF引流通畅，6月7日拔管。无菌操作12脑水肿的诊断和治疗？13脑水肿的

5、诊断？患者的表现对治疗反响脱水剂，引流头颅CT或MRI14 脑水肿的治疗？ 糖皮质激素15病因治疗5月10日始予5-FC1.5Tid，氟康唑0.2Qd，两性霉素B缓慢加量1-3-5-8-15-25mg/日。鞘内注射两性霉素B0.1-0.3-0.5-0.75mg/日。165月16日报答血培育隐球菌+，5-FC耐药，氟康唑敏感。5月21日ALT 711u/l 如何处置？17停用5-FC。氟康唑减量0.2QOD，维持两性霉素B治疗。患者两性霉素B滴注过程中，出现高热，如何处置？18静注两性霉素前用氟美松2mg入壶，消炎痛栓后体温恢复正常,未再发热。19治疗后目前两性霉素B静脉累积量650mg，鞘注1

6、5mg。患者病情好转，仅有细微头晕、头痛，恶心。复查ALT163u/l，Cr1.3mg%。6-4日CSF仍有隐球菌，但较前已减少。20隐球菌性脑膜炎诊断与治疗21诊断临床表现脑脊液检查病原学检查其临床表现和脑脊液特点在非AIDS和AIDS患者中有较大不同 22表1. 入院时隐球菌性脑膜炎的病症和体征23表2. 隐球菌性脑膜炎典型的脑脊液表现24实验室检查CSF涂片墨汁染色找隐球菌：阳性率大约75%，临床上最常用。隐球菌荚膜多糖抗原(CRAG)： 检测患者CSF或血清中的CRAG。用ELISA方法测患者CSF或血清中CRAG，阳性率达95%。25隐球菌培育： 新型隐球菌菌落可在含有咖啡酸的培育基

7、中鉴定，该菌能独特别分解咖啡酸成为黑色素样色素，使隐球菌菌落呈棕色，很容易与其它真菌菌落区别。但培育阴性不能绝对排除隐球菌病，由于在一些患者的CSF中隐球菌很少，能够漏诊，因此，有时需较大量的CSF进展培育。PCR方法：扩增新型隐球菌18S核糖体RNA基因，比培育敏感性高，可检出5个隐球菌/mlCSF程度；特异性也高，并且快速仅需4小时。26提高对本病的认识与警惕。容易误诊为结核性脑膜炎、SLE脑病隐球菌性脑膜炎患者颅内压增高、头痛明显疑SLE脑病，用大量糖皮质激素治疗效果不佳，甚至病情加重疑结核性脑膜炎，抗结核治疗效果不佳，甚至病情加重者应想到隐球菌性脑膜炎的能够。27治疗降颅内压治疗 对于

8、隐球菌性脑膜炎患者，控制颅内压是挽救生命、减少后遗症的关键。脱水剂：20%甘露醇、20%甘油果糖等静脉点滴。侧脑室外引流： 放置引流管的时间普通不超越3周。腰椎穿刺： 每天经过腰椎穿刺缓慢放大约30ml CSF，这对一些患者也有效。糖皮质激素： 腰穿CSF压力高，有时500mmH2O柱，CT或MRI示脑室正常或变小。普通来说，仅脑室引流协助不大，必需用大剂量地塞米松减轻脑水肿。当脑水肿减轻后激素可逐渐减量并停用。28二病因治疗二性霉素B：仍作为首选药，单用剂量0.5-0.7mg/kg/d，iv drip至少10周；还可小剂量经过脑室引流管给药5-FC：剂量100mg-150mg/kg/d口服，

9、多与二性霉素B或氟康唑结合运用。氟康唑：200-400mg/d，也可用作维持治疗。伊曲康唑：200mg/d，疗效比氟康唑差，作为维持用药。29二性霉素B新制剂：二性霉素B脂质体 特点：每天剂量可加大，诱导治疗时间短，输注时间短，平安性好，副作用小。主要用于不能耐受二性霉素B或治疗复发者。细胞因子：作为辅助治疗，主要用于免疫功能不全者。主要有干扰素IFN、集落刺激因子(CSF)等，他们与二性霉素B等合用有一定的协同作用，可提高疗效。30治疗1免疫功能正常患者： 二性霉素B+5-FC作为规范治疗方案，假设病人对二性霉素B不能耐受，可改用氟康唑。 初始治疗：二性霉素B 0.3mg/kg/d静脉点滴结

10、合5-FC 150mg/kg/d 口服，疗程6周， 此方案可治愈75%非艾滋病患者的隐球菌性脑膜炎。 维持治疗：继用氟康唑200mg/d维持治疗以预防疾病复发。31 氟康唑+5-FC 氟康唑400mg/d，加5-FC 150mg/kg/d,在8周治疗期间有67%的病人CSF隐球菌培育阴转；在第10周有75%CSF培育阴转。本研讨提示氟康唑加用5-FC可提高疗效。32免疫功能抑制患者：初始治疗：二性霉素B 0.7mg/kg/d 结合5-FC，疗程6周，然后，氟康唑400mg/d治疗至少12 周维持治疗：接着氟康唑200mg/d维持治疗以预防疾病复发。33停顿治疗任何一种治疗方案普通都要用到CSF延续4次培育阴性每周1次。CSF培育阴性而涂片墨汁染色阳性并不意味着仍有活动性感染，但二性霉素B的疗程要延伸，药总量达2.53.0克。在治疗终了时，大部分患者CSF糖应恢复正常，但CSF蛋白不正常有改善可继续数年，这不作为延伸治疗的目的。34AIDS患者合并隐球菌脑膜炎的治疗初始治疗：二性霉素B 0.7