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文档简介

1、公共场所卫生许可延续申请书申请号：申请日期:公共场所卫生许可延续申请书申请单位（公章）填表日期云南省卫生和计划生育委员会制填写说明1、本申请书仅用于公共场所卫生许可证延续申请；2、本申请表可从云南曲靖市卫生监督网上下载使用；网址：/3、填写本申请书前，请认真阅读有关法规、申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理；4、本申请书封面“申请单位”处须加盖单位公章。5、填写本申请书须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；6、本申请书“申请许可项目”栏应填写拟申请经营项目或范围；7、本申请书一式一份，下载时双面打印。申请单位经济性质

2、法人代表或负责人经办人单位地址电话传真邮编职工人数应体检人数固定资产（万元）使用面积原卫生许可证号申请许可项目：公共场所类：宾馆口、旅店口、招待所、茶座口、公共浴室口、理发店口、美容店口、影剧院口、录像厅（室）口、游艺厅（室）口、舞厅口、音乐厅口、游泳场（馆）口、展览馆口、书店口、博物馆、美术馆口、图书馆口、商场（店）口、候诊室口、候车（机、船）室口、生活饮用水类：集中式供水口、二次供水口卫生设施:公共场所类：卫生管理制度口消毒柜口保洁柜口工作服口冰箱（冰柜）口紫外线消毒灯口消毒桶（盆）口甲醛口消毒灵口清洗池口储藏室口布草间口一次性纸杯口生活饮用水类：水箱加盖加锁口水箱定期清洗消毒口水箱透气管

3、、防护罩口生活饮用水设施：1、不锈钢水池)个,2、砖混水池）个,3、玻璃缸水池）个。申 请 需 提 供 资 料 清 单 5.卫生设施配置及运转情况说明;请在已提供资料的口内打“1.公共场所卫生许可延续申请书;2.卫生许可证原件；3.法定代表人或负责人资格证明材料；4.经营场所、经营项目和规模未发生改变的承诺书;6.卫生管理人员名单；7.从业人员健康体检证明复印件和培训记录;8.现场相关检验、检测报告；9.卫生行政部门要求提供的其它材料。以上材料（申请书除外）每页均应加盖申请单位公章。保证书申请单位保证:本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人（负责人）签名:申请单位（公章）年月日拟批准的许可项目单位名称：法定代表人或负责人:单位地址：许可项目或范围；卫生监督员意见:卫生监督局审查息见名:科室负责人意见:局领导意见:卫计委审批息见李自签名（公章

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