临床诊断思维(1课时)ppt课件

1、临床诊断思想方法上海交通大学附六院 沈策.问题发现问题是一种才干是创新是处理问题的前提是处理问题的一半.例题问题一，自行车不能骑了问题二，电脑打不开了问题三，小男孩生病了男性14岁，发热1天，伴少尿。X胸片正常。血常规：白细胞1.2万/mm,中性92%。体检：神清，精神萎，双瞳孔等大，对光反射正常，皮肤无皮疹及黄染。血压76/58mmHg。心率96次/分，节律整齐。双肺清，无罗音。腹部平坦，无压痛，未扪及包块。四肢末端发冷，双下肢不肿。.神志冷淡、少尿和低血压为主要病症病例的诊断过程第一步，根据神志冷淡、少尿和低血压，医生就会与大脑中的休克诊断规范相比较，两者相吻合，立刻作出休克的诊断。此时运

2、用的是模板诊断法第二步，医生根据休克的发病缘由和机理进一步分析判别。知休克可分为：神经源性、低血容量性、感染性、心源性、代谢性及过敏性休克。在已有的临床资料中寻觅线索发现，患者的白血细胞计数和中性粒细胞分类百分比显著增高，提示存在感染，就此诊断为感染性休克。此时运用的是病因机制诊断法第三步，医生开场查找感染的部位。此时运用的是病变部位诊断法在肺部及皮肤等部位未发现感染的证据。当时正值夏季，医生思索到有菌痢的能够性此时运用的是概率诊断法，虽然患者没有腹泻，但医生仍进展了肛门指诊，粪检发现了大量脓细胞。最后的诊断是菌痢并感染性休克。 .诊断的根本环节实际认识再实际再认识的过程，是从景象到本质的不断

3、深化过程。 .医生的职业越来越规范现代科学技术飞速开展，各种先进的诊断技术不断运用于临床。仿佛临床的日常诊断任务变得更为简单了。人们希望有朝一日，临床诊断任务变得就象一加一一样容易，这是极不现实的。实践上随着医学知识和科学技术的不断开展，对人体和疾病的认识更加深化，各项检查技术不断涌现，要求临床医生掌握的各项技术也日趋增多，对一个精益求精的医生也就越来越难作，这是信息爆炸的结果。 .注重检查轻视人的景象由于现代高科技在临床诊断中的运用，自然而然地使医生在现代诊疗过程中，越来越强调各种辅助检查的作用，换句话来说就是越来越强调各种复杂、庞大和昂贵机器的作用，越来越轻视人在医疗活动中的作用。医生越来

4、越懒得动脑，轻视病史、轻视体检以致轻视详细病人，脑中只需疾病和各种检查，一对一的入座，溃疡病就是胃镜在胃或十二指肠发现溃疡，肺癌就是在胸片上发现肿块。患者也越来越把疾病的诊断寄托在各种昂贵的检查上，而不自动向医生详细表达本人的各种病症。 .医生可以知道患者的过去和未来无论医学科学技术怎样开展，它都不能得知病人的过去，无法预测病人的未来，它只能通知医生在检查的那一详细时辰，病人机体的病理生理和病了解剖学的变化。只需掌握丰富医学科学知识的人-临床医生，经过动态了解病人的病史、体征和各种辅助检查的结果，经过反复多次的推理判别，才干知道患者疾病的演化过程、疾病对患者的全身影响和患者目前的全身安康情况。

5、这是任何现代医疗仪器都无法替代的。 .思想不当是误诊的主要缘由有学者统计年代临床误诊率为，而年代约为。还有学者对各种疾病死亡者作病理检查发现生前误诊率达左右。误诊率如此之高，缘由是多方面的，其中因诊断者的思想不当所致的误诊占较大比例，值得临床医生注重。 .临床诊断分类 病因诊断(etiological diagnosis)是根据致病要素所致提出的诊断，它对疾病的防治具有重要的指点意义，是最理想的诊断。如链球菌肺炎、结核性胸膜炎、风湿性心脏病等。病了解剖诊断(pathological diagnosis)其内容包括病变部位、范围、器官和组织以致细胞程度的病变性质，如肺纤维化、胸膜肥厚、二尖瓣狭窄

6、、肝硬化及急性肾小球肾炎等。病理生理功能诊断(Pathophysiological diagnosis)是以各系统器官功能的改动、以及机体与周围环境相互关系的改动为根底的诊断。它反映了病人机体所处的整体或部分机能形状。病理生理诊断亦称器官功能诊断，如心功能不全、呼吸衰竭、肺性脑病及休克等。 .临床资料的搜集搜集资料的过程并不是一个漫无目的、漫无边境的机械过程，而是一个充溢着自动思想的过程。例如：患者主诉胸痛。医生应该首先从病史中自动寻觅线索，鉴别是什么性质和什么缘由引起的胸痛，是由于外伤引起的，还是心绞痛所致？是急性胸膜炎引起的，还是肋软骨炎？等等。针对性地向病人提出问题，把病人以为重要和不重

7、要的病史环节和病症进展客观、全面的搜集，经过去伪存真、去粗取精的过程，以便恰当地提出进一步的检查工程。这就需求临床医生具有扎实的医学根底知识，丰富的临床阅历，剧烈的责任心和逻辑、辩证思想才干。 .完好的病史所谓完好的病史不仅包括起病的时间、诱因、病症和伴随病症，而且还应该包括患者受教育程度、家庭经济环境、居住环境、任务上的压力等等一系列与诊断治疗有关的资料。应该引起注重的是，病人同时也是社会中的人，因此就要遭到社会环境的影响，包括受教育程度、家庭经济环境、居住环境、任务上的压力等等，这些要素直接影响到病人的主诉，直接影响到病人对疾病的态度。如教育程度较低、经济收入较少的膂力劳动者在病史的表达过

8、程中，较少夸张病情，但经常会脱漏很多重要的病史。这就需求医生耐心细致的讯问和搜集.体格检查是最快捷和廉价的检查方法，对评价患者的全身安康情况具有重要意义。尤其在急诊患者的急救中，是起决议性作用的方法。作为临床医生应该熟练掌握。在疾病的早期，体格检查那么有较大的局限性。有些部位的检查的准确性值得商榷。比如肝脏的大小，超声波的结果就较为客观。但肺脏的听诊，到目前为止还没有一种方法能取代。 .辅助检查辅助检查是指除病症和体检以外的一切检查，可分为常规和特殊检查，这种划分方法主要是根据检查费用的多少。随着社会经济的逐渐增长、医疗条件的改善，有些特殊检查也逐渐地变为常规检查。比如：血、尿、粪三大常规不断

9、继续到大约十年前，目前一些经济条件较差的地域仍是三大常规。在我院的住院常规检查中，除三大常规外，添加了线胸片、肝肾脾超、肝肾功能、电解质等辅助检查。.辅助检查的诊断意义分类第一类，特异性检查目的，根据这个检测结果就可以一定或否认某一疾病。例如线胸片对自发性气胸的诊断，超声波对胸腹水的诊断，血糖对糖尿病的诊断，动脉血气分析对呼吸衰竭的诊断等等。第二类，提示某一或几个系统的疾病的目的，根据这些目的可以诊断某一疾病或某些方面的疾病，但不能否认某一疾病。例如：血中白细胞总数升高，线胸片上发现阴影等等。第三类，非特异性目的，这类目的仅能提示机体机能不正常，但不能提示异常来自何方。例如：红细胞沉降率。 .

10、辅助检查的局限性 辅助检查存在时间与空间上的局限性。辅助检查中存在伪差，这是任何精细的仪器都难以防止的。辅助检查大部份都是非特异性的。辅助检查本身是没有目的的，是盲目的。 .临床思想的根本特征 临床思想贯彻于诊治疾病过程的一直资料的不完好性 主体与客体相互作用 临床思想的动态性 临床思想的个体性 概然性和易谬性 周期短、反复多 .病变部位定位诊断法病变部位定位诊断法的临床诊断思想的前提是，假设每一位患者的疾病都有一个病变部位或病灶。病变部位可以是一个系统，也可以是一个器官，甚至也可以是细胞，例如病变部位能够是肝脏，也可以是胆道，还可以是肝细胞。患者的一切临床表现如病症、体征和辅助检查的异常，都

11、是由此病变部位而引起的。 .病变部位定位诊断法的临床思想过程利用患者现有的病症、体征和辅助检查结果，推断或假设患者的病变部位。根据医学专业知识讨论假设的病变部位的性质和应该出现的临床表现。将应该出现的临床表现与患者现有的临床表现相比较。假设两者相一致，那么初步诊断成立。假设不一致，那么可近一步搜集资料或推翻假设。 .病变部位定位诊断法的事例对主诉黄疸、排陶土样便和右上腹胀痛的患者。首先，根据黄疸、排陶土样便和右上腹胀痛，推断患者的病变部位在胆道系统。然后，根据专业知识，知胆道阻塞的患者除了上述病症外，还应该有血中直应胆红素的升高和形状学上的胆道扩张。接着，给患者作肝功能和肝脏超或检查。最后，比

12、较患者的临床表现与胆道阻塞应出现的临床表现,假设两者相一致，那么诊断成立。 .病变部位定位诊断法的特点使笼统的概念详细化，有利于临床诊断思想。提出的假设或初步诊断易于被有关辅助证明或否认。被广泛运用在临床诊断任务中，几乎对大部分疾病的诊断分析都适用，特别是影像科和外科医生经常运用此种方法。 .病变部位定位诊断法的局限性不可以被用于一切疾病和疾病诊断的全过程。机体是无数部分构成的一个有机的整体。机体对任何疾病的反响，总是由相应的一系列部分变化构成的。反之，这一系列的部分变化就导致了整体的改动。假设分开了部分变化之间的相互联络，不是把疾病作为一个整体动态过程来加以调查，就往往会导致疾病认识上的错误

13、。部分变化又总是处于整体联络之中，受整体变化的影响和制约，因此部分变化往往以整体变化为前提。例如对于神志冷淡、少尿和低血压的患者，就较难运用病变部位定位诊断法来进展诊断分析。此时，很难断定是那个部位或脏器发生了问题。临床医生此时经常采用病因机制诊断法来进展诊断分析。 .病因机制诊断法病因机制诊断法是根据现有的临床资料，从病因机制入手，利用知的医学知识，如病理生理学知识，进展归纳、分析和推理来诊断疾病的方法。.病因机制诊断法的特点病因机制诊断法与病变部位定位诊断法正好相反，它是将患者作为一个整体来思索问题。人体是由无数细胞组成的一个整体，当部分病变产生后，必然影响整个机体功能的异常。临床医生以这

14、种整体的功能异常为线索，跟踪疾病的本质。特点是：诊断的过程，又是对患者全身功能评价的过程。需求扎实的医学知识，特别是病理生和流行病学知识，丰富的临床阅历，严谨的推理过程。 .病因机制诊断法的运用病因机制诊断法主要适用于易导致全身病理生理改动的疾病，如高血压、休克、心功能衰竭、呼吸功能衰竭及长期发热等疾病。运用本法需求临床医生具有较丰富的临床阅历，较强的推理和判别才干。否那么，由于客观要素的影响，易导致误诊。因此，在本法的运用过程中，要不断的搜集临床资料，不断地验证推理出的假设，以保证结论的正确。 .模板诊断法模板诊断法是将现有的临床资料与主管医生大脑中的已有的诊断模板进展反复比较，最终归结为相

15、符和不相符。临床医生又将此法称为“对号入座诊断法或排除诊断法。所谓诊断模板，可以是疾病的共性特征在大脑中的集中反映和概括总结；也可以是诊断规范：即由专家集众人认识成果提出的，供临床医生诊断疾病的蓝本；还可以是临床医生的临床阅历，如活病谱甲抗时的突眼、酮症酸中毒时的烂苹果气味等。 .模板诊断法的诊断过程临床医生在全面的搜集、占有临床资料后，概括总结出疾病的临床特点，提出相鉴别的各种能够的疾病。然后，用大脑中诊断模板与应鉴别的各种能够疾病逐一比较，同时，排除能够性最小的疾病。假设患者的临床表现和辅助检查结果与大脑中的诊断模板完全一致，那么诊断成立。如只是部分一致，那么需进一步搜集临床资料，然后再反复进展比较判别。反复反复此循环，直至诊断成立或否认。 .模板诊断法的运用范围本法适用于具有特征性病症、体征或辅助检查结果的疾病。例如，肝硬化时的肝病面容、帕金森氏病时的慌张步态、胆道感染时的夏道克三联征等。然而