《临床流行病学》word版

1、临床流行病学第二章临床流行病学测量指标.疾病频率测量发病指标发病率：指一定时期内，特定人群中发生某病新病例的频率。K=100%,1000/千，或 10000/万分母指观察地区内可能发生该病的人群，多用该地区该时间内的平均人口该年6月30日24时或7月1日。时人口代替年初人口数加年终人口数被2除新发病例：观察期内新发生的病例暴露人口：也称危险人群，符合2个 观察时间、观察地区的人群；有可能患所要观察的疾病；应除外正在患病，曾经患病或因免疫而不会患病的人。发病时间：对于急性病，如流感、肠炎、急性心梗、脑溢血容易确定；而慢性病很 难确定，以最早且较客观的事件作为发病时间，如症状初发时间、就诊时间、确

2、诊 时间应用：描述疾病分布、提出病因假说，探索可能的病因、评价防治措施的效果、疾病监 测资料、前瞻性研究罹患率：同发病率一样，测量新发病例，但它常用于较小范围内或短期内的流行。观察 时间以日、三日、周、旬、月，常用于疾病的流行或爆发时病因的调查。患病率：又称现患率或流行率，对于慢性病来讲患病率高于发病率。患病率=(3-6)特定时期某人群中某病新旧病例数、. TOC o 1-5 h z 同期观察人-日嗷心根据观察时间，分为某一时点一定人口中现患某病新旧病例数时点患病率=XK该时点人口数（被观察人数）某观察期间一定人口中现患某病的新旧病例数期间患病率=XK同期的平均人口数（被观察人数）K=100%

3、,1000/千，或 10000/万患病率升高的因素患病率降低的因素0病程延长。病程缩短0发病率升高。发病率下降。病例迁入。病例迁出0健康者迁出。健康者迁入。诊断水平提高。治愈率提高0报告率提高。病死率提高未治愈者寿命延长0易感者迁入患病率与发病率、病程的关系患病率如同一个蓄水池当流出量一定时，水源流入量（发病率）时，则蓄水池水量，即患病率。若流 入量（发病率）时，则患病率当流入量一定，而流出量（如死亡增加或痊愈及康复增快）时，则蓄水量（患病率） 患病率取决于两个因素，即发病率和病程当某地某病的发病率和该病的病程在相当长时间内保持稳定时，患病率、发病率和病程三者之间的关系患病率（P）=发病率x病

4、程（D）应用：病程较长的慢性病流行情况评价疾病对人群健康影响的程度为医疗设施规划、估计医院床位周转、卫生设施及人力的需要量等提供科学的依据横断面研究的常用指标感染率：指检查人群中某病现有感染人数（阳性人数）所占的比例。用于隐性感染率较 高的疾病研究。咸心 调查时某病感.染人数 愁好一调查时受检人数X100%(3-7)应用：评价人群健康状况、研究传染病或寄生虫病的感染情况、流行势态和分析防治工 作的效果、为制定防治措施提供依据。续发率（二代发病率）指在某些传染病最短潜伏期到最长潜伏期之间，易感接触者中发病的人数占所有易感接触者总数的百分率。潜伏期内易感接触者中发病人数续发率=X100%易感接触者

5、总人数应用：反映传染病传染力强弱的指标、分析传染病流行因素、评价卫生防疫措施的效果。死亡指标死亡率：在一定期间内，一定人口中，死于某病（或死于所有原因）的频率。死亡A*人群某年总死亡人簌一湫群同年物人口数戏(M)应用：、衡量某一时期，一个地区人口死亡危险性大小、反映一个地区不同时期人群的健康状况和卫生保健工作的水平、为该地区卫生保健工作的需求和规划提供科学依据、病因探讨的指标、探讨病因和评价防治措施310)病死率：指一定时间内，患某病的人群中因该病而死亡者的比值。用于表明疾病的严重 程度和医疗水平。砒争同期确诊的翔病例数X当某病的发病和病程处于稳定状态，病死率=某病死亡率/某病发病率X100%

6、 应用：表明疾病的严重程度反映诊治能力等医疗水平多用于急性传染病，较少用于慢性病生存率（存活率）指接受某种治疗的病人或某病患者中，经若干年随访（通常为1、3、5 年）后，尚存活的病人数所占的比例。随访满n年尚存活的病例数生存率=X100%开始随访的病例数应用：反映疾病的危害程度评价某种治疗的远期疗效慢性病恶性肿瘤心血管疾病结核病等累计率：某一年龄以前发生或死于某种疾病的累积概率的大小。累积率可由各年龄发病或死 亡率相加获得。多用表示累积（死亡或发病）率=刀（年龄组（死亡或发病）专率X年龄距）X100%应用：慢性疾病分布的分析，说明某一年龄以前发生或死于某慢性疾病的累积概率的多少。 二.疾病流行

7、的强度散发：指发病率呈历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系，散在发 生，适用于范围较大的地区。原因：疾病常年流行或因预防接种使人群维持一定的免疫水 平、隐性感染为主的疾病、传播机制不易实现的传染病、长潜伏期传染病。爆发：指在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现。传染病病 人多有相同的传染源或传播途径，如托幼机构的麻疹，非传染性疾病如食用毒菌引起的食 物中毒。流行：指某病在某地区显著超过该病历年发病率水平。其发病率水平超过该地一定历史条 件下的流行水平时，称大流行(pandemic),如流感、霍乱的世界大流行。三.疾病分布形式地区分布：疾病的发生存在地区上

8、差异，研究地区分布差异，可探索有关疾病的病因及流行 因素线索。各种疾病均有地区分布的特点。该地区的特殊地理位置、地形地貌、气象条件、 当地人的风俗习惯及社会文化背景等因素共同影响疾病的地区分布，分析时应全面考虑。(地 方性：由于自然因素和社会因素的影响,使一些疾病在某一地区的发病率经常较高，或只在 该地区存在。)时间分布：爆发(outbreak),又称短期波动、季节性(seasonality)、季节性升高，细菌 性痢疾、严格季节性，虫媒传染病、周期性periodicity) 长期变异(secular change)( 人群分布：年龄、性另U、职业、民族和种族、宗教、婚姻与家庭、流动人口 第四章

9、 临床流行病学的研究设计类型一.描述性研究通过描述疾病或健康状况的三间分布情况，找出某些因素与疾病或健康状况间的关系，提供 病因线索(它既是流行病学研究工作的起点，也是其他流行病学研究方法的基础。现况调查：又称横断面研究(Cross-sectional study)也称患病率研究(Prevalence study)研究特定时点或期间和特定范围内人群中的有关变量(因素)与疾病或健康状况的关 系(主要用于慢性病的调查。研究目的与应用范围嘲掌握目标群体中疾病或健康状况的分布翁 提供疾病病因研究的线索翁确定高危人群翁评价疾病监测、预防接种等防治措施效果研究特点涉开始时一般不设对照组现况研究的特定时间在

10、确定因果联系时受到限制对不会发生改变的暴露因素，可以提示因果联系研究类型普查(Census)调查特定时点或时期、特定范围内的全部人群(总体)(优点：早期发现病人、早期治疗缺点：工作量大，易漏诊;不适用于率很低的疾病注意：划分明确范围、统一时间期限、统一诊断方法、漏查率尽量小。抽样调查(Sampling survey)随机抽样，调查特定时点、特定范围人群的一个代表性样 本，以样本统计量估计总体参数所在范围。优点：省钱、省力、快速、覆盖面大，准确性高。缺点：实施与分析比较复杂，不适用于率很低的疾病关键：随机抽样随机化抽样的方法：简单随机抽样每个抽样单元被选入样本的概率是相等的常用的方法为随机数字表

11、当抽样范围与样本都不大时比较容易适用于小型调查和实验研究的抽样系统抽样首先必须确定抽样范围和样本含量，并给每一个单元依次编号确定抽样比，即从每多少单元中抽一个单元进入样本代表性较有保证必需事先对总体的结构有所了解（3）分层抽样把总体按某个（些）标志或特征（如性别、年龄组、居住地区、民族）划分为若干个次级 总体（称为层），先从每层内独立抽取一个随机样本，再合成为总体的一个样本。比例分配最适分配（4）整群抽样以个体组成的群体作为抽样单元，而用以上三种方法之一进行的抽样。抽得的样本 包括若干个群体，对群体内个体则全部加以调查。优点：易为群众接受，省人力、物力和时间。（5）分级抽样从总体中先抽取范围较

12、大的单元，称为一级抽样单元，再从每个抽中的单元中抽取 范围较小的单元，还可依次再抽取范围更小的三级单元及更小的单元。大规模调查常采用现况研究的设计与实施明确调查目的和类型I 确定研究对象L 确定样本量和抽样方法L 资料的收集L 资料的整理与分析常见偏倚及其控制J-研究的优点与局限性确定样本量决定因素：预期现患率（p K对调查结果的精确度要求：允许误差d）、显著 性水平（a）计量资料样本大小估计公式计数资料样本大小估计公式tlPQt：统计学上的t值d:容许误差 P:某病现患率Q=1P施的步骤 一确定研究目的二确定研究对象三确定研究类型和方法四确定研究变量和制定调查表五收集资料六资料整理、分析及解

13、释结果质量控制常见的偏倚偏倚：从研究设计、实施、到数据处理和分析的各个环节中产生的系统误差，以及结果 解释、推论中的片面性，导致研究结果与真实值之间出现倾向性的差异，从而错误地描 述暴露与疾病之间的联系，称之为偏倚。偏倚的控制严格遵照抽样方法要求，确保随机化原则提高研究对象的依从性和受检率正确选择测量工具和检测方法培训调查员，统一标准和认识做好资料的复查复核工作选择正确的统计分析方法，辨析混杂因素选择偏倚无应答偏倚选择性偏倚存活者偏倚信息偏倚测量偏倚；调查员偏倚；观察者偏倚偏倚防止随机化仪器精良、标准统一严格培训调查员提高应答率生态学研究：描述性研究的一种群体的水平上研究某种因素与疾病的关系，

14、以群体 为观察和分析单位，描述不同人群中某因素的暴露状况与疾病的频率，分析该暴露因素 与疾病的关系。研究目的：提供病因线索，产生病因假设 评估人群干预措施的效果。研究类型：生态比较研究、生态趋势研究。二.病例对照研究选择患有特定疾病的人群作为病例组，和未患这种疾病的人群作为对照组，调查两组人 群过去暴露于某种（些）可能危险因素的比例，判断暴露危险因素是否与疾病有关联及 其关联程度大小的一种观察性研究。1.基本原理以确诊患某种特定疾病的病人作为病例以不患该病但具有可比性的个体作为对照通过询问、实验室检查或复查病史，搜集既往危险因素暴露史测量并比较两组各因素的暴露比例，经统计学检验该因素与疾病之间

15、是否存在统计学关联界祐不 整 - 土rj心-wv115=1 辱-r顽ji? I病例对照研究特点：属于观察研究方法即研究者不给研究对象以任何枷，只是客观地收集对象的暴露情况，观察方向由“果”及“因”即已知对象患病或未患病，再追 溯其可能有关的原因，设立对照，难以证实因果关系。暴露:指研究对象曾经接触过某些因素，或具备某些特征，或处于某种状态。这些因素、 特征或状态即为暴露因素。暴露因素可以是机体的特征，也可以是体外的；可以是先天 的、人体固有的，也可以是后天获得的；可以是有害的，也可以是有益的。是研究者所 关心的任何因素，也称研究变量。如：年龄、性别、BMI、血型、特殊职业暴露、环 境污染、疾病

16、家族史、某种基因型、吸烟、少食果蔬、高盐饮食、运动、平衡膳食。危险因素(risk factor)能影响人群发病率变动的内外环境因素。病例对照研究的分类：按设计分类：1.成组病例对照研究(不匹配)从设计所规定病例和对照人群中，分别抽取一定量的研究对象；对照组人数2病例组 人数；选择对照没有特殊规定。2.匹配病例对照研究匹 配/配 比(matching)要求对照在某些因素或特征上与病例保持一致目的对两组进行比较时排除匹配因素的干扰分类频数匹配(又称成组匹配)匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致个体匹配以病例和对照个体为单位进行匹配匹配配虹以对结果有干扰作用的某些因素或特征作为配比因素，使对照组与

17、病例组 在配比因素上保持相同的一种限制方法。目的：提高研究效率N减小，统计检验效率 增加，控制混杂因素的作用匹配的注意事项：慎重选择匹配因素一般多只匹配(符合因素)age+gender，其他因素须慎 重。0 可疑病因不作为匹配因素比例一般为1:1，最多不超过1:4避免“匹配过度(overmatching) ”把不必要的项目列入匹配，企图使 病例与对照尽量一致，就可能徒然丢失信息，增加工作难度，结果反而降低了研究效率。匹配的用途：探索疾病可疑的危险因素，深入检验某个或某些病因假设，评价防治措 施的效果匹配的目的：提高研究效率，控制混杂因素的作用3、衍生的研究类型略病例与对照选择的基本原则：可比性

18、病例组与对照组在年龄、性别等主要特征方面无明显差异代表性选择的病例要足以代表总体的病例，对照足以代表产生病例的总体人群或源人群(resource population)样本含量的估计人群中研究因素的暴露率比值比(odds ratio，OR)a值，检验的显著性水平把握度1-6根据以上有关参数查表或代公式计算. 样本含量的公式 Z x* 2P(1 - P) + Z V P (1 - P) + P (I - P )N = (+ ZR )2 X P(1-P)(P P )2病例组与对照组例数不等时的公式:病例数:对照数=1:c对照组例数为c*n*或近似公式N = (兀g)219(P1暴露组患病率，P0对

19、照组患病率)1:1匹配设计M = m/p总对子数_ I /2 + Z黄Jp(1 - p) 1m = (P : 1/2) 2p = OR/(1+ OR) r RR/(1+ RR)Pe = p9(1 一 p1)+ p1(1 一 po)资料的整理和分析L 均衡性检验检验两组在研究因素以外其它主要特征有否可比性；两组间非研究因素均 衡可比，才能认为两组暴露率差异与发病有关；均衡性检验，应把两组的这些特征逐一加以比较，必要时作显著性检验。成组比较法资料的分析 a.x2 检验(园-bc| -N)2 x N f 309x 243- 208x126 - 886： x886X2 =2=2=55.5m m n n

20、435x451x517x369b.M-H 法 T _(a - E (a )l-9.5)2*VXO)I两种方法计算结果一致，表明有联系，但联系强度如何，要计算。日(病例组中暴露人数与 非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值)OR =丑bc与RR一样，优势比反映暴露者患某种疾病的危险性较无暴露者高的程度。前提条件:所研究疾病的发病率(死亡率)很低;病例对照研究中所选择的研究对象代表性 好，则OR值就很接近甚至等于RR值.L 1:1配对资料的分析表5-5 1： 1配对研究中疾病与暴露的关系对照 一病例 有暴露无暴露_合计有暴露aba+b无暴露cdc+d合计a+cb+da+b+c+d2

21、 = (|b - c -1)2OR =*=b + cL 混杂因素作用的估计与分层分析cb病例对照研究分层资料整理表暴露特彳正第i层合计病例对照有a.bin1i无c.din0i合 计m1im0iN.i配比法翁进行齐性检验齐性检验合并x2与OR值OR值无明显差别，则饮酒是混杂因素合并OR值OR值有显著差异，则饮酒是明显混杂？合并OR值本例齐性检验无显著差异，计算合并OR与x2奄计算合并OR与x2值E a - s (Ea)- 12E V(a )公式(M-H法)：合并合并两组暴露率是否存在差异，用卡方检验验证。即验证研究因素与疾病之间有否统计 学联系。其计算可按传统的四格表的专用公式。(ad _阮 n

22、X(a + b(c + d)(a + c)(b + d)RR (relative risk)相对危险度：表示暴露组与非暴露组发病率之比，分析疾病与暴 露之间联系强度，是一种概率。病例对照研究中不能计算概率，只能用OR代替RR。 RR =暴露组的发生率/非暴露组的发生率。夺 (表示E组的发生率是非E组的多少倍)OR的含义与RR均同。疾病率小于5%时，OR是RR的极好近似值。计算关联强度：比值比(odds ratio, OR)来估计暴露因素与疾病的关联强度指病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比 值。即OR=(a/c)/(b/d)=ad/bc。优势比反映暴露者患某种疾病的危险性较无暴露者高 的程度。OR的意义：OR=1:无关联，1正关联，危险因素1负关联，保护因素OR在0.91.1,暴露与疾病无联系OR在0.60.8或1.21.6,有弱联系OR在0.40.5或1.72.5,有中度联系OR在00.3或22.6，有强联系。 OR的可信区间：由于OR值是通过一组样本调查所得的点估计值，存在抽样误差。 因此，应该估计其可信区间。如果OR的95%可信区间包含1，则表明联系无统计学意义。若OR