医疗质量与安全培训课件新版

1、医(Yi)院质量与安全管理. 第一页，共一百五十三页。第一部分(Fen) 医疗质量Medical Quality第二页，共一百五十三页。 狭义的医疗质量是指对医疗效果的评价，其内容包括：诊断是否正确、迅速、全面(Mian)；治疗是否及时、有效、彻底；住院时间是长是短；有无由于医疗而给病人增加痛苦或损害等4个方面。 随着医学模式的转变，医疗质量内涵不断扩大。广义的医疗质量还包括：工作效率、医疗费用是否合理、社会对医院整体服务的满意度等。体现了新时期对医疗服务提出的新要求。. . 一、医疗质(Zhi)量的基本概念第三页，共一百五十三页。二、质量对医院的(De)意义提高医院效益的需要(Yao)确保医

2、院长远发展的需要保障医疗安全，防范医疗纠纷的需要打造医院品牌的需要由外延式向内涵式发展转变的需要第四页，共一百五十三页。质量(Liang)形成-深在水下质量表现-冰山之顶水(Shui)面三、医疗质量的构成. 基础质量环节质量终末质量第五页，共一百五十三页。基(Ji)础质量 是保证医疗质量的物质基础和必备条件。通常由人员、技术、物资、规章制度和时间五个(Ge)基本要素组成。日常工作中经常提到的加强基础质量管理就是针对这五个(Ge)要素进行的管理。第六页，共一百五十三页。人是决定医疗质量的首(Shou)要因素医务人员应具备的素质：具有本岗位专业技术，并规范用于临床掌握本专业的行业规范履行本岗位的工

3、作职责发扬团队作业精神对医疗安全有充分的认识，不出现低级性的医疗错误，在安全情况下开展工作能为本工作岗位提供相应的服务用心进行医患沟通(Tong). 救死扶伤的职业道德.第七页，共一百五十三页。 研究表(Biao)明，85%的疾病只需要普通医疗技术。国内外许多综合性大型医院已不再是一味追求高、难、大型手术，而是把规范、有序的医疗行为完全融入到日常工作中，并在每一个细节中完美呈现。技术是医疗质量(Liang)的根本第八页，共一百五十三页。制(Zhi)度是医疗质量管理的准则没有规章制度，医疗质量就无法形(Xing)成；有了规章制度而不去执行，医疗质量同样不能保证。医疗核心制度：无数医学前辈经验的总

4、结附医疗核心制度. 第九页，共一百五十三页。环(Huan)节质量指病人从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等医疗全过程中各个环节的质量(Liang)。主要包括：诊断质量(Liang)、治疗质量(Liang)、护理质量(Liang)、医技科室工作质量(Liang)、药剂管理质量(Liang)、后勤保障质量(Liang)和经济管理等。目前，环节质量管理主要集中在一些重点部门、关键环节和薄弱环节的管理。第十页，共一百五十三页。1重点部门： 重症医学科、急诊科、检验科、介入治疗中心、血 液净化室、供应室2. 薄弱环节：周末、节假日、中午及夜间值班的质量与安全管理；低年资工作人员的质量与安全管理；病

5、人转科、病人交接核对管理；特(Te)殊情况（紧急抢救、突发公共卫生事件等）管理。第十一页，共一百五十三页。3关键环节： 急诊绿色通道的管理； 急、危重症及急会诊等患者的管理； 毒、麻、精药品管理； 检验标本的采集以及危急值管理； 影像检查中患者安全和隐私的防护管理； 临床输血管理； 抗菌药物应用管理； 多重耐药菌管理； 各种管道的管理，如呼吸机、泌尿道插管、动静脉 插管、引流管等； 有创(Chuang)操作管理第十二页，共一百五十三页。成(Cheng)功需要100个理由, 失败只需要1个理由就行了魔鬼隐藏在细节中. 100 - 1 =0关注细节是取得成(Cheng)功的关键第十三页，共一百五十

6、三页。终(Zhong)末质量是质量管理的最终结果，主要以数据为依据综合评价医疗效果的优劣，是评价医疗质量的重要内容。 统计指标：工作量（门诊人次、急诊人次、住院人数等）诊断质量（出入院诊断符合率、病理诊断与临床诊 断符合率等）治疗质量（好转率、治愈率、死亡率等）工作效率（病床使用率、周转次数、平均住院日(Ri)等）患者负担（门诊人均费用、住院人均费用、药占比等）第十四页，共一百五十三页。 举例： 评审细则要求对住院重点疾病、合理用药、患者安全等质量与安全指标进行分析就是终末质量管理的(De)一种方式。 图1-3分别反应我院1-7月份慢乙肝住院人数、平均住院日和平均住院费用的变化趋势。. 第十五

7、页，共一百五十三页。第十六页，共一百五十三页。第十七页，共一百五十三页。第十八页，共一百五十三页。四、质(Zhi)量管理要实现的目标全面质(Zhi)量管理TOTAL QUALITY MANAGEMENT(TQM) 是以医院为整体，通过全院所有工作人员（包括医生、护士、医技人员、行政后勤服务人员等）的共同努力，利用各种方法持续地改进医疗服务的各环节质量，以满足病人的要求。概括为：全员参与全过程管理。第十九页，共一百五十三页。工具一(Yi)：PDCA循环 作为管理学中的一个通用模型，最早由统计学家休哈特提出构想，1950年由美国质量管理专家戴明博士加以(Yi)宣传，并在推行全面质量管理工作中进行广

8、泛的应用与完善，被成为戴明环。五、质量管理常用工具第二十页，共一百五十三页。 PDCA循(Xun)环（Plan Do Check Action） 一个不间断的确立标准、 衡量成效、纠正偏差的动态循环过程，每循环一次，质量就得(De)到改进，反映了全面质量管理中的一般规律。第二十一页，共一百五十三页。PDCA循环的四个阶(Jie)段一是计划阶段：分析现状，找出存在的质量问题，确定影响质量的主要因素，研究对策，提出改进计划，并预期其效果。二是执行阶段：执行计划，按照计划要求认真组织实施。三是检查阶段：检查计划的执行情况和结果，分析对比实际达到的结果与预期结果之间的差异。四是总结处理阶段：根据检查结

9、果进行总结，把经验纳入有关标准、制度和规定之中，以便(Bian)巩固和提高质量；把没有解决的质量问题作为新的质量问题，转入下一次循环。第二十二页，共一百五十三页。四个阶段紧密衔接，缺一(Yi)不可。大环套小环，小环推动大环。不断循环上升，每循环一周上一个新台阶。PDCA循(Xun)环的特点APCDAPCD原有水平改进新目标再改进APCDAPCDAPCDAPCD第二十三页，共一百五十三页。评审细(Xi)则要求ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，良好成效有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无第二十四页，共一百五十三页。工(Gong)具二：标杆管理所

10、谓标杆管理，是将产品和服务与最强大的竞争对手或者本领域领导者相比较的持续流程，通过借鉴先进的模式和理念，对本组织进行改造，创造出适合自己的最佳管理方式，是一种有目的、有目标的学习、模仿和创新过程。标杆管理提供了一个清楚认识自我的工具，便于发现解决问题的途径，从而缩短(Duan)自己与领先者的距离。要点在于：学习思考创新第二十五页，共一百五十三页。某医院(Yuan)平均住院(Yuan)日百佳医院(Yuan)标准第二十六页，共一百五十三页。工(Gong)具三：头脑风暴法明(Ming)确阐述问题记录小组成员提出见解会后评价头脑风暴的三个阶段头脑风暴法又叫畅谈法、智力激荡法。它是采用会议的方式，引导会

11、议成员围绕某个中心议题创造性地思考，发表看法，通过与会者之间的互相启发、互相刺激，产生创造性设想的连锁反应不断地、大量地诱发和产生出创造性设想的一种集体创造思维的方法。第二十七页，共一百五十三页。头脑(Nao)风暴法要点禁止(Zhi)批评自由畅谈延迟评判成功要点追求数量- 不受任何限制，大胆地想象- 尽可能标新立异与众不同- 绝对禁止批.评- 尽可能多地获得设想，是它的首要任务- 当场不对任何设想做出评价，既不否定，也不肯定- 一切评价和判断都须延迟到会议之后第二十八页，共一百五十三页。工具四(Si)：因果分析图又称为鱼骨图（Fishbone）。是为了寻找某种质量问题的(De)原因，采用召开调

12、查会的(De)办法将员工的(De)意见反映在因果图上。集思广益一张因果图只解决一个质量问题探讨原因要从主因到次因，从大到小，寻根究底，直至能具体采取措施为止。第二十九页，共一百五十三页。罗列(Lie)出所有影响因素分(Fen)析等待时间CT设备病人医师环境方法资料 CT扫描的速度 图像处理的速度 图像重建及后处理 病人的类型 病人到达的时间 病人的自我准备情况 病人的药物过敏反映 医师的在岗人数 医师的操作水平医师的读片出报告的速度 扫描部位 增强扫描 预约登记的方法 高峰时段 工作量 设备开机时间及使用率与CT检查相关科室的分布 扫描流程介绍 与CT检查相关科室的分布情况介绍 CT检查的注意

13、事项及准备 第三十页，共一百五十三页。工具五：排列(Lie)图是对发生频次从(Cong)最高到最低的项目进行排列而采用的简单图示技术。帕累托原理：80%的缺陷是由20%的原因造成的。. 关键的少数第三十一页，共一百五十三页。第三十二页，共一百五十三页。工具六(Liu)、甘特图是以图示的方式形象地表示出特定项目的活动顺序与(Yu)持续时间 。第三十三页，共一百五十三页。其他常(Chang)用工具检查表流程图趋势图柱形图散点图直(Zhi)方图散点图：表示一变量决定另一变量的关系 及两变量之间的相互关系。第三十四页，共一百五十三页。六、医院质量(Liang)管理组织体系.医院质量与安全管理委员会医务

14、科护理部院感科医疗质量与安全管理委员会病案管理委员会伦理委员会输血管理委员会放射诊疗质量管理委员会质量控制办公室药事管理与药物治疗学委员会护理质量管理委员会医院感染管理委员会设备管理委员会各科室质量与安全管理小组器械科消防安全委员会保卫科第三十五页，共一百五十三页。第二(Er)部分 医疗安全Medical Security第三十六页，共一百五十三页。近期国内医(Yi)疗安全事件回顾第三十七页，共一百五十三页。 什么是医疗安全？ 医务人员实施医疗行为、提供医疗服务的整个过程，包括检查、诊断、治疗、康复等，凡(Fan)是涉及患者安全的问题，都是医疗安全问题。不注重医疗安全，很可能对病人造成直接的、

15、无法挽回的后果，甚至危及病人生命。因此，对医疗安全的认识要高于对一般医疗质量的认识，必须从新的高度、新的角度认识医疗安全问题。第三十八页，共一百五十三页。 一、医疗安全界定和医疗安全管理意义 （一）、医疗安全和医疗不安全的界定 1、医疗安全的界定 医疗安全是指：病人在医院医疗过程中不发生允许范围以外的心理、机体结构(Gou)或功能上的障碍、缺陷或死亡。 . .第三十九页，共一百五十三页。 2、医疗不安全的界定医疗不安全是指：病人在医院医疗过程中，凡是由于医疗系统的低能状态、医疗管理过失或医务人员医疗不当等原因，而给病人造成允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障(Zhang)碍、缺陷或死亡，均

16、属医疗不安全的范畴。医疗机构在评价医疗安全与不安全时，应不能超越当时所允许的范围和限度；在制定医疗安全管理标准时，应考虑当时的执业环境及其允许的范围与限度为依据。 第四十页，共一百五十三页。发生医患纠纷的原因(Yin)(就医方而言）违反“医疗质量和医疗安全的核心制度”，如值班制度、病历书写管理规定等；责任心不(Bu)强，服务意识差，工作作风散漫； “三基三严”训练不足，基本功较差；医患沟通不够；外科医生重视手术过程，忽略对手术患者其它疾病的关注。第四十一页，共一百五十三页。医患纠纷的防范(Fan)对策严格执行“医疗核心制度”；加强服务意识，改善工作作风，增强责任心，充分履行工作职(Zhi)责；

17、严格按照行业规范，规范诊疗行为; 加强“三基三严”训练；加强医患沟通；加强外科医生对手术患者其它疾病的关注；在保证医疗安全的前提下开展新技术新项目。第四十二页，共一百五十三页。医疗安全意(Yi)识 所谓医疗安全意识，就是指医院的每个工作人员从思想深处时时处处都装着医疗安全这个问题。在这里所说的时时处处，既从时间上做了要求，又从地(Di)点上做了强调。即：只要在医院，只要有病人，就要绷紧医疗安全这根“弦”。第四十三页，共一百五十三页。持(Chi)续改进质量保障医疗安全目前医疗纠纷特点： “纠纷多、类型广、索赔高、处理难” 医疗纠纷产生原因：内因和外因内因：一些医务人员的安全意识没有跟上形势的要求

18、，法制观念淡薄，不重视医疗文件书(Shu)写，违背诊疗常规，以及服务态度不好等成为引发争议的主要问题。外因：患方因素+社会因素第四十四页，共一百五十三页。医护人员集体下跪(Gui)向死者家属致歉 陕西横山县百信医院因一闫姓老人食物中毒洗胃后身亡事件，病人突然身亡，家属情绪激动难以接受，认为医院洗胃措施不当导致老人死亡。死者家在(Zai)当地很有势力，提出医院人员在(Zai)灵堂前致歉忏悔，提出医院停业整顿，否则支付300万元。医院只得被迫接受苛刻条件。院长披麻戴孝带领全体医护人员集体作检讨。第四十五页，共一百五十三页。医疗事故(Gu)纠纷逐年增多尤其(Qi)是王贝事件后！第四十六页，共一百五十

19、三页。第四十七页，共一百五十三页。第四十八页，共一百五十三页。第四十九页，共一百五十三页。第五十页，共一百五十三页。医(Yi)院引起医(Yi)疗纠纷常见的原因第五十一页，共一百五十三页。 工作责任(Ren)心不强，不认真 表现为值班离岗，不能做到随叫随到或者是病人叫医生而没有及时到位，引起病人的不满；值班医生对在值班过程中发生的病情变化，不在病程录中及时记载，或者说病人不是我管的,等管你的医生来了再说；对危重、疑难、诊断不明的患者不请示，擅自做主，自以为是，从而延误病情，失去了最佳的抢救时机以及应急能力不强等。第五十二页，共一百五十三页。 对疾病的发生、发展过程认识不足，预后 估计不充分 主要

20、是病人思想上无准备，一旦病情变化，病人及家属不能接受。特别是一些危重患者，病情变化快，如果没有及时将病情向患者及家属解释，或抢救不得力，很容易引起患方误(Wu)解而出现纠纷第五十三页，共一百五十三页。医患认识上差异 主要表现在对疾病的诊治上患方总是抱着一种治 愈的美好愿望，同时期望得到热情周到的服务，而医务人员认为疾病产生的原因是复杂的，其诊治须按一定的操作规则进行。特别是一些危重患者，情况危急而医务人员表现出不紧不慢的样子，不严(Yan)肃，还在说笑，没有同情心。第五十四页，共一百五十三页。不认真执行规章制度 表现为不很好的执行首诊负责制度、医患沟通制度、会诊制度、三级查房制度、查对制度等核

21、心制度。三级查房流于形式、抢收病人(Ren)以及违反麻醉工作程序等等。错用药物、错误输血、错报病情都是没有很好执行医疗中各项规章制度的结果。第五十五页，共一百五十三页。 缺乏团队精神表现在做一天和尚撞一天钟，能推诿给别人，就推诿。说(Shuo)明医院没有落实明确的责任制。.第五十六页，共一百五十三页。专业知识不足不能用专业知识提供服务。不能深入的与患者(Zhe)就疾病的治疗与预后进行有效地沟通。第五十七页，共一百五十三页。过度注重经济效益表现在(Zai)对患者的不合理要求，能迁就就迁就，无原则性。害怕患者流失，逞能、拍胸脯，提供的服务与患者的预期失落太大。大量高额的不必要的医疗费用往往容易使患

22、者产生敌视情绪。第五十八页，共一百五十三页。规范医疗行为，预防医疗纠(Jiu)纷！第五十九页，共一百五十三页。何(He)谓负责任就是应该自己做的事要做，不让自己的良心过不去，觉得自己应该要怎么做是关键，不能因为一点不愿意(Yi)就否决自己的责任 .第六十页，共一百五十三页。百分百负责任是成功人士的必备特质。负责任的人，人格才是健全的，这是社会接纳、欢迎他的决(Jue)定因素。任何一个成功的人，尽管他们性格不一样，信仰不一样，国籍不一样、文化底蕴不一样，但是他们都有一个共同的特质，那就是“百分百负责任”！ 第六十一页，共一百五十三页。措(Cuo)施第六十二页，共一百五十三页。针对以上纠纷产生的多

23、见原因、检查存在的问题及安全隐患，重申院科二级负责制。科主任切实抓好医疗质量，一级对一级负责。严格执行各项医疗制度。特别是首诊负责制度、医患沟通制度、三级医师查房制度、会诊制度、危重患抢救制度、病历书写基本规范与管理制度以及请示汇报制度等。医护人员要有良好的职业道德,诚实守信(Xin)。认真执行“合理检查、合理用药、合理治疗”三合理规范。严格按照抗生素临床应用指导原则，坚持抗生素分级使用。第六十三页，共一百五十三页。64加强医患沟通是防范事故、减少纠纷的重要途径。1、耐心听取患者陈述；2、严密观察患者病情变化及情绪变化；3、及时使用易于理解的语言或文字(Zi)将患者病 情与发展可能出现的各种情

24、况与家属、患 者进行沟通；4、尽可能选择对患者疾病最合适的个体化治 疗方案进行治疗；5、一旦出现医疗纠纷尽量避免使用易刺激对 方情绪的语气和言语。 第六十四页，共一百五十三页。自 身 要(Yao) 求 二个认真自问： 服务、书写 二点不要指望： 患者、家属（合(He)格?）第六十五页，共一百五十三页。要点和原(Yuan)则 保(Bao)证真实 多查 详细记录 多想 随时记录 多记 随时交代 多谈 随时签字 多签第六十六页，共一百五十三页。应特别注意医疗(Liao)风险的告知第六十七页，共一百五十三页。加强业务学习(Xi)，强化法制观念,进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意识.加强医患沟通。

25、认真执行我院的工作流程。 第六十八页，共一百五十三页。讲究语言艺术和效果(1)注意说话方式和态度，不要对患者冰冷或不理睬。(2)不要说不负责的话和不确定的话。(3)手术台上不要乱说话。(4)抢救患者时注意说话方式。(5)介(Jie)绍病情时不能用“没事”“不可能”“一定会”等过于肯定的话。 第六十九页，共一百五十三页。严格按(An)照病历书写规范和处方管理办法的要求,认真书写医疗文书。病历内容要真实、完整、重点突出、条理清晰，不得随意涂改。处方一律用规范的中文或英文名称书写。项目填写齐全。药品要用通用名，涂改要有医生签名，并注明时间。不允许超过5中药物，而且要注意配伍禁忌等等。第七十页，共一百

26、五十三页。提高医院人员对待病(Bing)历的法律意识 病历单纯为医院教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据(Ju)作用及在医保医疗付费时的凭据(Ju)作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。 因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。第七十一页，共一百五十三页。举证不能与(Yu)败诉医疗机构举证不能的几种情况1、病历丢失2、病历被证明为伪造3、病历内容(Rong)有缺陷4、医疗行为本身有问题对方获得胜

27、诉最稳妥的办法就是让医疗机构举证时出现第1、2、3种情况第七十二页，共一百五十三页。医患沟通其它(Ta)内涵的理解要从以疾病为(Wei)中心转向以病人为(Wei)中心学会理解病人沟通要转变观念第七十三页，共一百五十三页。医疗(Liao)安全重点部门检验科-病原微生物实验室生物安全管理条例、医疗机构临床试验室管理办法血液透析室-血液透析器复用操作规范、医疗机构血液透析室建设与管理指南ICU-重症监护病房中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南内镜室-内镜（胃(Wei)镜及肠镜）清洗消毒符合规 范第七十四页，共一百五十三页。医(Yi)疗安全重点部门手术室-医院手术部（室）管理规范（试行）急诊科

28、-急诊科建设与管理指南病理科- 病理科建设与管理指南影像科-放射诊疗(Liao)管理规定供应室-医院消毒供应中心管理规范.第七十五页，共一百五十三页。医(Yi)疗安全关键环节和薄弱环节急诊救治工作重症监护病人转科、病人交接核对病理标本处理流程及临床输血管理周末、节日(Ri)、中午、夜班等事故易发时间段等第七十六页，共一百五十三页。医疗(Liao)安全中(Zhong)华人民共和国侵权责任法 （2009年12月26日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议通过） 第二条 侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任。本法所称民事权益，包括生命权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权、婚姻

29、自主权、监护权、所有权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商标专用权、发现权、股权、继承权等人身、财产权益。第七十七页，共一百五十三页。医疗安(An)全管理临(Lin)床医技后勤定期检查专项检查第七十八页，共一百五十三页。医疗安全检查内容核(He)心制度三级医师查房制度首诊负责制会诊制度危重患者抢救制度病历讨论制度手术分级管理制度术前讨论制度病历质量管理制度医师值班及交接班制度新技术准入及临(Lin)床应用管理制度临床输血管理制度查对制度.分级护理制度第七十九页，共一百五十三页。医疗安全检查(Cha)内容专项检查危急(Ji)值压疮发生防止跌倒手卫生设备、设施安全情况第八十页，共一百五十三页。

30、医疗质量与安全(Quan)持续改进1、有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。2、建立与执行医疗质量管理制度、操作(Zuo)规范、诊疗指南。3、坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。第八十一页，共一百五十三页。4、建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。5、医院、职能(Neng)部门、各临床与医技科室的质量管理人员能(Neng)够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。6、定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质

31、量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。7、建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。第八十二页，共一百五十三页。患(Huan)者十大安全目标一、确立查对制度，识别患(Huan)者身份 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟 通的程序、步骤三、严格执行手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、规范特殊药物的管理，提高用药安全六、建立临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参

32、与医疗安全活动第八十三页，共一百五十三页。临床(Chuang)科室的医疗安全科主任要做好科室医师资格准(Zhun)入、临床岗位准(Zhun)入考核 。组织本科室人员学习有关规章制度、流程、诊疗和技术操作规范，进行全员质量与安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力，减少医疗安全（不良）事件的发生； 第八十四页，共一百五十三页。科室的质量与安全核心制度的检查，包括建立13本质量记录本，要有完整记录；科主任负责每月组织会议讨论科室质量管理中存在的问题，提出质量持续改进的办法、措施；科主任每月组织医疗安全检查，并有记录。认真落实患者安全目标；科主任负责组织本科室各类医

33、务人员的“三基、三严” （基本理论、基本知识、基本技能、严格要求、严谨态度、严肃(Su)作风）训练，科室计划和个人计划，每季度有具体的继续教育培训安排和考核记录？科主任每月必须组织开展一次运行病历质量检查，至少抽取2-3份运行病历检查，并有完整记录第八十五页，共一百五十三页。其他科室的(De)医疗安全其余科室医疗质量管理实施(Shi)方案检验科病理科输血科药剂科等特检科放射科第八十六页，共一百五十三页。非医疗(Liao)安全设(She)备安全消防安全治安安全基础设施安全有毒及危险化学品安全信息安全第八十七页，共一百五十三页。非医(Yi)疗安全文(Wen)字资料准备1.工作制度2.岗位职责3.工

34、作计划：月/季度/年4.检查记录（1）日常巡查（2）定期检查（电梯、锅炉、用电等定期的维护保养登记、压力容器检查、消防设施检查等）5.管理物品定期更换记录（如灭火器等）6.反馈、通报7.季度、年总结8.改进措施第八十八页，共一百五十三页。设(She)备安全相关法律法规设备管理委员会人员、职责设备配置规划大型设备许可证医疗设备及用品维修保养、定期巡查、更新报废等制度急救设备临时调用应急预案医疗器械不良事件报告制度设备现状目录、计(Ji)量设备目录及科室分布院级、设备科、及各科室培训计划、记录供货商有关证件诊疗器械登记本设备科检查记录科室自查记录保卫科定期安全巡查记录设备科：月、季、年总结科室：月

35、、季、年总结：反馈意见设备科奖惩措施第八十九页，共一百五十三页。消防安(An)全有消防安全保障建立易燃、易爆物品的储存(Cun)使用制度。设置专门的储藏室、储藏柜。指定专门人员负责实验室的消防安全。定期检查灭火器的有效期。保持安全通道畅通 消防预警及供电系统安全有效？特殊装备（如高压容器、放射装置等）具有生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。特殊装备操作人员经过培训，具有相应的上岗资格。 第九十页，共一百五十三页。消防安(An)全消防安全管理有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每

36、年一次）进行全院职工的消防安全教育。每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。消防通道通畅(Chang)，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录 。第九十一页，共一百五十三页。一、四懂1.懂本岗位生产过程(Cheng)中火灾的危险性；2.懂本岗位生产过程中的预防措施；3.懂本岗位生产过程中灭火方法；4.懂组织疏散逃生方法。 第九十二页，共一百五十三页。二、四会1.会报火警；2.会使用消防器材；3.会扑救初起火灾；4.会自救逃生。报警方法：首(Shou)先要拨

37、打火警电话号码119，讲明起火的单位及所属的区域街道，如果是小区要讲清几号楼几单元几层，左右方向，燃烧的物质类型、火势的大小(初起、发展、猛烈燃烧、下降、熄灭)，报警人的姓名和报警电话。如大火发生在晚上，报警的同时，还要派人到大门口或十字路口迎接消防车，与此同时进行自救灭火和疏散。第九十三页，共一百五十三页。消防(Fang)安全加强特种设备管理有管理制度和管理人员岗位职责。有操作规程，专人负责，作业人员持证上岗，有相关操作记录(Lu)。有维护、维修、验收记录。年检合格，并公示年检标签。 第九十四页，共一百五十三页。治(Zhi)安安全安全保(Bao)卫组织健全，制度完善；保(Bao)卫科人员配备

38、结构合理,岗位职责明确。安全保卫组织健全。有全院安全保卫部署方案和管理制度。保卫人员配备结构合理,岗位职责明确。保卫人员知晓相关制度和岗位职责有应急预案，定期组织演练。有安全保卫应急预案。相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。 第九十五页，共一百五十三页。治(Zhi)安安全安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。各种安全保卫设备设施配置完好，满足管理要求。有完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。有视频监控系统应用解决方案，在重点环境、重点部位（如财务、仓库、档案室、计算机中心等）安装视频监控设施，有完善的防盗(Dao)监控系统。视频监控室符合相关

39、标准，有严格管理制度。视频监控系统的技术要求应符合公安部“视频安防监控系统技术要求”。 第九十六页，共一百五十三页。治(Zhi)安安全合理使用视频监控资源。有视频监控资源使用有制度(Du)与程序。有明确的隐私保护规定。进行24小时图像记录，保存时间至少不少于30天。系统应具有时间、日期的显示、记录和调整功能，时间误差应在30秒以内。 第九十七页，共一百五十三页。基础(Chu)设施安全水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。 有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，

40、张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员 24 小时值班制。有日常运行检查、定期定级维护保养，且台(Tai)账清晰。有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。.有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。 第九十八页，共一百五十三页。有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要物流系统完善，有专职部门负责。有明确的物资申购、采购、验收(Shou)、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程，记录完整。有适宜的存量管理及应急物资采购预案。 第九十九页，共一百五十三页。有专职(Zhi)部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗

41、位责任根据医院规模，有专职部门和人员负责医院膳食服务。有各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。膳食服务外包的，医院需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求。相关人员应知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识。 第一百页，共一百五十三页。食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求有食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关(Guan)制度和规范，符合卫生管理要求。有食品留样相关制度。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 有突发食品安全事件应急预案有根据相关法律法规制定的突发食品安全事件应急预案。相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程。 第一百零一页，

42、共一百五十三页。建立健全医疗废物和污水处(Chu)理管理规章制度和岗位职责有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。污水处理系统符合相关法律法规的要求。有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格。 环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，环境美化、绿化，道路硬化，做到优美、整洁、舒适有爱国卫生运动委员会，有指定的部门和人员负责医院环境卫生工作，制订环境卫生工作计划并组织实施。医院环境优美、整洁、舒适，符合爱国卫生运动委员会和无烟医院相关要求。 第一百零二页，共一百五十三页。有毒、危险品安(An)全相关法律法规放射性物质、剧毒试剂等危险化学品安全管理制度（包括使用、保管

43、、废弃）意外事件应急预案及处理程序医疗器械不良事件报告制度危险品目录危险品科室分布院级、设备科及各(Ge)科室培训计划、记录警示标识、单独存放等科室自查记录保卫科定期安全巡查记录职能科室检查记录相关管理部门安全认可资料职能科室月、季、年总结、反馈意见科室月、季、年总结；第一百零三页，共一百五十三页。信息(Xi)安全医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案有保护病案及信息安全的相关制度和应急预案病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措(Cuo)施。配置相应的消防器材，消防安全符合规范。加强信息系统的安全保障和患者隐私防护实施国家信息安全等级保护制度，有落实的具体措施。有信息系统安全措施和应

44、急处理预案。信息系统运行稳定、安全，具有防灾备份系统，实行网络运行监控，有防病毒、防入侵措施。实行信息系统操作权限分级管理，信息安全采用身份认证、权限控制（包括数据库和运用系统）、病人数据使用控制、保障网络信息安全和保护病人隐私。 第一百零四页，共一百五十三页。加强信息系统运行维护 有信息网络运行、设备管理和维护、技术文(Wen)档管理记录。有信息系统变更、发布、配置管理制度及相关记录。有信息系统软件更新、增补记录。有信息值班、交接班制度，有完整的日常运维记录和值班记录，及时处置安全隐患。 信息系统专职技术人员配置合理并有专业培训专职信息技术人员配置能满足医院信息管理需要。岗位设置合理，岗位职

45、责、技术等级明确，形成技术梯队。有人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核制度第一百零五页，共一百五十三页。第三部分 医疗(Liao)服务Medical Service 第一百零六页，共一百五十三页。为什么优质服(Fu)务对医院的生存和发展很重要1.大多数医院在服务上都做得很差2.大多数医院都不懂优质服务营销3.老百姓对医院得服务期望值低(Di)，做好一点点就够了第一百零七页，共一百五十三页。靠(Kao)什么来保证服务质量为什么医疗纠纷越来越多为什么医疗纠纷的(De)防范很困难为什么社会对医疗服务不满意为什么医患关系恶化为什么政府办医院走向与老百姓的利益对立的一面防范医患纠纷的本是什么

46、？末是什么？第一百零八页，共一百五十三页。控制服务(Wu)质量的关键提高医务人员的素质、技能和技术(Shu)水平素质决定于 观念、知识量和知识面 激励措施，这是服务质量的内因第一百零九页，共一百五十三页。医务人员如何提高自(Zi)己的素质1.转变观念和态(Tai)度 观念态度行为结果第一百一十页，共一百五十三页。有6种等级的医务人(Ren)员：把病人当亲人把病人当朋友把病人当熟(Shu)人把病人当路人把病人当有病的人不把病人当人看第一百一十一页，共一百五十三页。3种类型的医务人(Ren)员用手在工作劳动者用脑在工作小专(Zhuan)家用心在工作大专家第一百一十二页，共一百五十三页。有三种立(L

47、i)场的医务人员站在自己的利益立场(Chang)自私自利站在医院利益的立场大公无私站在病人和医院双赢的立场超越市场 第一百一十三页，共一百五十三页。新的服务观(Guan)念把病人看成衣食父母，看成亲人主动服务、主动交朋友(You)、全员服务全面服务、负责到底全面营销、全员营销第一百一十四页，共一百五十三页。医(Yi)疗服务优劣评判服(Fu)务对象满意？教育客户？案例：飞机上的免费餐？讨论：没有服务是最好的服务？第一百一十五页，共一百五十三页。衡(Heng)量服务质量的标准 患者满意程度讨论：服务对象满意度？如何实施？第一百一十六页，共一百五十三页。优质(Zhi)服务的表现1.对患者的问题迅速做

48、出反应2.服务的可(Ke)及性，及时回访，简化流程3.内部团队合作，能共同对患者负责4.尽量为每个患者提供个体化的服务5.对服务质量做出可靠的承诺6.做得总比承诺的好，也比别人好第一百一十七页，共一百五十三页。优质服(Fu)务的表现7.所有员工在与患者的交往中(Zhong)都能表现出礼貌、体贴和关心8.对待患者永远诚实、尽责、可靠9.让患者的钱始终能发挥最大的效用10.患者能适当地参与服务和管理11.对投诉做出适当地反应第一百一十八页，共一百五十三页。优质服务的内(Nei)容环境、设施、设备、流程人员的观念、仪表、态度感情交流和服务精神良好的、持久的医患(Huan)关系良好的技术服务质量，有安

49、全感帮助病人解决问题，满足病人的需要价格合理，有较高的附加价值病人有较高的满意第一百一十九页，共一百五十三页。优质服(Fu)务的第一个要求环境、设施、设备、流程 物质环境 明亮、整洁 人文环境 舒适、亲(Qin)切 信息环境 安全、快速 心理环境 温馨、熟悉、第一百二十页，共一百五十三页。优质(Zhi)服务的第二个要求正确的观念 观念永远是(Shi)第一位的观念态度行为结果第一百二十一页，共一百五十三页。优质(Zhi)服务的第三个要求 高尚的服务精神一切为了病人的健康全心全意(Yi)为病人服务患者第一，服务至上第一百二十二页，共一百五十三页。 服务精神不仅仅是一句口号 我们需要把服务精神转化成

50、服务的规(Gui)范 在实际的工作中展现出来第一百二十三页，共一百五十三页。优质服务的第(Di)四个要求 朋友式的医患关系 医患关系到底是什么关系把病人看成上(Shang)帝不现实病人至上不平等把病人看成衣食父母最现实把病人当成朋友最平等长期的、亲密的医患关系 一辈子的好朋友第一百二十四页，共一百五十三页。老百姓的就医心理： 就近、方便、便宜、找亲戚、朋友看病与病人交朋友，将成为市场竞争的焦点技术缺陷是可以弥补的，而艺术缺陷却无法(Fa)弥补从技术竞争走向艺术竞争. 第一百二十五页，共一百五十三页。建立朋友式医患关系需要掌握娴熟的人际交往和沟通技巧人际交往的核心是人际吸引别人为什么喜(Xi)欢

51、你医患沟通是自我推销和相互接纳的过程第一百二十六页，共一百五十三页。优质服务的第(Di)五个要求 保证技术质量建立学习型的医院加强技术练兵技术联姻制定人才培养计划关(Guan)注细节实施全面质量管理第一百二十七页，共一百五十三页。优质服务的第(Di)六个要求 满足病人的需要了解病人需要什么提供个性化服务提供协调性服务一站式服务终极服务 首诊、首问负责(Ze)到底的服务 终身朋友式的服务 全面、全程、全人的服务第一百二十八页，共一百五十三页。优质(Zhi)服务的第七个要求 物有所值的服务 不打价格战，而打价值战 把服务做到家 把实惠让到家 把健康保到家 增(Zeng)加附加价值，最好的办法是提供

52、 售后服务成立客户服务部第一百二十九页，共一百五十三页。优质服(Fu)务的第八个要求 让病人满意 优质服务就是让病人感动的服务 如何让病人感动 全过(Guo)程感动 五心行动： 爱心、诚心、耐心、细心、热心第一百三十页，共一百五十三页。 一流的素质，提供一流的服务 一流的队伍，创造一流的品牌 一流的服务，铸就一流竞(Jing)争力第一百三十一页，共一百五十三页。医患有效沟通是(Shi)医术的艺术吴阶平： 医生应当医术精湛，医德高尚，艺术服务希波克拉底:医生有三大法宝: 语言、药物、手术刀世界医学教育联合会福冈宣言： 所有医生必须学会交流和(He)处理人际关系的技能，缺少共鸣（同情）应该看作与技

53、术不够一样，是无能力的表现。第一百三十二页，共一百五十三页。第(Di)四部分 医患沟通Doctor-Patient Communication 第一百三十三页，共一百五十三页。明确沟通的含义 为了一(Yi)个设定的目标，把信息、 思想和情感在个人或群体间 交流，达成共同协议的过程 一个由异到同的过程 一个求同存异的过程加强医(Yi)患沟通，促进医(Yi)患和谐第一百三十四页，共一百五十三页。1、语言的沟通: 口(Kou)头、书面、图片。2、肢体语言（非语言）的沟(Gou)通： 手势、 表情、 眼神、 姿态、 声音。医患沟通的两种方式第一百三十五页，共一百五十三页。沟通的(De)三个行为 ：说、

54、听、问说话，并不在于你说什么，而在于你是怎么说的。把消极的话说成积极的，把不好听的话说成好听的，把不容易被人接受的话说成容易被人接受的话。话不是蜜，但说得好比蜜还甜话不是花，但说得好比花还美.话不是剑，说得不好比剑还利话不是毒(Du)药，说得不好比毒(Du)药还毒(Du). 第一百三十六页，共一百五十三页。沉默在沟通(Tong)中的作用沉默能给孤独、寂寞、悲观者温暖和力量沉默在激烈的争执中保持冷静沉默不自重者面前能够保持尊严沉默是(Shi)婉转的拒绝第一百三十七页，共一百五十三页。正确的倾(Qing)听态度集中注意力，目光(Guang)接触，点头微笑身体前倾，专注与鼓励的身体语言用语气词或短语进行鼓励和反馈用重复表示理解用正确的提问进行澄清第一百