美国成人重症营养指南

1、12016美国成人重症营养指南SCCM&ASPEN联合发布2021/4/2622021/4/26指南内容框架3A.营养评估B、EN启动时机C、热卡与蛋白质需要量D、耐受性监测与充分性评估E、制剂选择以EN为核心PN为补充G、 何时应用PNF、辅助治疗H、 PN最大获益的适应症2021/4/26营养评估42021/4/26营养评估52021/4/266 Relation between NUTRIC score and 28-day mortality2021/4/26营养评估7A1.建议ICU病人入室行营养风险评估（NRS2002、NUTRIC评分等），识别哪些最可能从早期肠内营养治疗获益的高

2、营养风险病人。A2.建议营养评估包括患病状态、胃肠道功能和误吸风险，不建议使用传统营养检测（人体组织成分监测等）或指标（白蛋白、转铁蛋白等）。A3a.建议间接热卡测量（热卡车）以确定能量需求。A3b.如果没有间接热卡测量车，可使用热卡预测计算公式或简化公式(2530 kcal/kg/d)。A4.建议持续评估合适蛋白质供给量-Weight-based equations (eg, 1.22.0 g/kg/d)。2021/4/26EN启动时机8问题1：与不给予或延迟给予EN相比，早期EN有何益处？问题2：使用EN或PN对预后的影响有何不同？ 问题3：开始EN前是否需要有肠道蠕动的证据（肠鸣音，排气

3、）？ 问题4：重症患者EN输注的最佳部位是什么？输注部位如何影响患者预后？问题5：血流动力学不稳定时EN是否安全？ 2021/4/26921RCT early EN vs delayed EN or STD ： mortality (RR = 0.70; 95% CI, 0.491.00; p = 0.05)问题1：与不给予或延迟给予EN相比，早期EN有何益处？推荐意见：对于不能维持自主进食的危重病患者，我们推荐在24 48小时内通过 早期EN开始营养支持治疗2021/4/2610问题2：使用EN或PN对预后的影响有何不同？ 13RCT early EN vs delayed EN or ST

4、D ： infectiou morbidity (RR = 0.74; 95% CI, 0.580.93, p = 0.01)2021/4/269、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。7月-227月-22Friday, July 15, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。19:59:1519:59:1519:597/15/2022 7:59:15 PM11、人总是珍惜为得到。7月-2219:59:1519:59Jul-2215-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。19:59:1519:59:1519:59Friday, July 15, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己

5、。7月-227月-2219:59:1519:59:15July 15, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20227:59:15 下午19:59:157月-2215、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 227:59 下午7月-2219:59July 15, 202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/15 19:59:1519:59:1515 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。7:59:15 下午7:59 下午19:59:157月-2212指南纳入9篇研究：EN vs PN ： 感染并发症(RR = 0.56; 95% CI,

6、0.390.79; p 50%65%目标热卡。C3.高营养不良风险（ NRS 2002 5 or NUTRIC 5,无IL6）或重度营养不良病人，如耐受，建议密切观察再喂养综合征情况下2448小时尽快达到目标热卡剂量，入院第1周应努力于4872小时内实现80%目标热卡和蛋白质摄入量可以保证EN临床效益。C4. （推荐）蛋白质1.22.0 g/kg（实际）/d，烧伤或多发伤要求更高。NPC:N (70:1100:1)。（VL） 2021/4/26耐受性监测与充分性评估D1.建议应当每日监测患者对 EN 的耐受性（根据患者疼痛和/或腹胀的主诉，体格检查，排气排便，胃残余量（GRV）,腹部影像学检查

7、结果确定），应当避免不恰当终止 EN（在诊断检查或操作前后，应尽量缩短禁食的时间以避免营养供应不足及肠梗阻时间延长。禁食可能会加重肠梗阻。） D2a. （推荐） EN不要常规进行胃残余量监测； （L） D2b. （推荐）如果进行胃残余量监测，若没有不耐受的其他表现，60%目标热卡和蛋白质需求，不管营养不良风险高低，推荐应予SPN，而早于7-10天（48小时？）进行SPN可能对某些重症病人有害。（M）2021/4/26PN最大获益的适应症30H4.建议使用标准化商业制剂（卡文）并不比自行配置混合制剂有更好临床预后。（自配3升袋更适合个体化）H5.推荐普通ICU病人血糖目标140或150-180m

8、g/dl，心血管外科术后、头部创伤病人可以参照SCCM指南而有所不同。 （M）H6.重症病人不常规推荐肠外谷氨酰胺补充。（M）H7. 建议随着患者耐受性的改善以及提供的EN热卡逐渐增加，可以逐渐降低PN提供的热卡量，直至经肠内途径提供热卡60%目标能量需求时，可以终止PN。2021/4/2631EN：enteral nutrition 肠内营养PN：parenteral nutrition 肠外营养MOF：multiple organ failure 多器官衰竭经营养评估后决定实施并制定营养支持计划否观察有EN禁忌症吗？在考虑耐受及监测再喂养综合征的前提下，增加营养摄入，争取48-72h达到能

9、量与蛋白目标值的80%可以开始PN吗?是是有严重疾病：如休克、MOF等否血流动力学稳定，病情稳定计算或测定目标量，在考虑耐受的前提下加强监测，实施PN是有EN禁忌症吗？逐步过渡到ENPN否EN达到目标量的60%否EN+PNEN，逐步达到目标值的80%是否可经口进食？ONS+TF或ONS否TF是是否能经口进食，辅以ONS，以达到营养摄入目标值的80%规范营养治疗流程2021/4/26口服营养补充（ONS）：营养支持的基础方式之一，为营养不良患者带来获益安素具有众多临床研究验证，40+年值得信赖的专业口服医学营养品牌安素全面均衡营养，口感佳、高性价比，为多种患者带来改善雅培安素专业营养，康复加素2

10、021/4/26总结33A、营养评估：营养风险评估工具：NRS-2002，NUTRIC 评分；B、EN启动时机：早期EN（24-48h）、首选经胃喂养；C、热卡与蛋白质需要量：滋养型喂养（1020 kcal/h) 尽早达到目标量（48-72h） 蛋白质供给量1.2 2.0 g/kg/d；D、耐受性监测与充分性评估：每日监测EN耐受性，不应当把GRV作为接 受EN的ICU患者常规监测的指标；E、制剂选择：首选整蛋白制剂，COPD患者不选择高脂配方F、辅助治疗：添加MCT、FOS可改善胃肠耐受性G、何时应用PN：接受EN7-10天，仍不足目标的60%，考虑给予PPNH、PN最大获益的适应症： 血糖

11、控制目标在：140180 或 150180 mg/d、 当EN耐受性提高，达到目标能量60%以上时， PN可逐渐减量至终止2021/4/26谢谢聆听！342021/4/269、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。7月-227月-22Friday, July 15, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。19:59:1519:59:1519:597/15/2022 7:59:15 PM11、人总是珍惜为得到。7月-2219:59:1519:59Jul-2215-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。19:59:1519:59:1519:59Friday, July 15, 202213、生

12、气是拿别人做错的事来惩罚自己。7月-227月-2219:59:1519:59:15July 15, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20227:59:15 下午19:59:157月-2215、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 227:59 下午7月-2219:59July 15, 202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/15 19:59:1519:59:1515 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。7:59:15 下午7:59 下午19:59:157月-22谢谢大家2021/4/269、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。7月-227月-22Friday, July 15, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。19:59:1519:59:1519:597/15/2022 7:59:15 PM11、人总是珍惜为得到。7月-2219:59:1519:59Jul-2215-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。19:59:1519:59:1519:59Friday, July 15, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。7月-227月-2219:59:1519:59:15July 15, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月