儿科学呼吸系统疾病课件

1、临 床 医 学 专 业 课 程儿 科 学临床病例患儿，男，6岁3个月，因“咳嗽4天，加重伴喘息2天”就诊。4天前出现阵发性单声咳嗽，晨起及入睡前明显，活动后加剧，咳出少许白色黏稠痰液，于当地医院就诊，检查发现“咽喉红肿”，诊断不详，给予口服头孢类抗生素及止咳糖浆，无明显好转。2天前咳嗽加重，并出现喘息、气促，来院就诊。患儿病后睡眠、精神、食欲可，无大汗淋漓及端坐呼吸，大小便无异常。病前否认异物吸入史；病后无刺激性呛咳，无潮热、盗汗表现。已接种卡介苗；1个月时曾患“外耳道湿疹”，6个月及18个月时均因喘息、气促以“肺炎”住院；此后感冒时即有喘息，口服抗生素和丙卡特罗（美喘清）可缓解。体检：T 3

2、7，P 104次/分，R 35次/分，神清，反应可，面色红润，无鼻翼煽动，唇周微绀，咽充血，扁桃体肿大，双肺呼吸音粗，呼气延长，可闻及较多哮鸣音，未闻及湿啰音，心音有力，律齐，腹软，肝脾未扪及，肢端循环好。辅助检查：血常规提示，WBC 10.15109 /L，N19%，L79%，E 2%；胸片示双肺纹理增多；血清总IgE 500IU/L；呼吸道病毒抗原检测（）。病史特点男性儿童，此次起病急、病程短。以咳嗽、喘息和气促为主要临床表现，既往有多次喘息史，有湿疹史。无潮热、盗汗，否认异物吸入史，体检 呼吸增快，唇周微绀，咽充血，双肺呼吸音粗，呼气延长，可闻及较多哮鸣音，心腹无异常发现。辅助检查：胸片

3、示双肺纹理增多；血清总IgE增高；肺功能检测呼吸流速环呈中度阻塞。临床问题那些疾病可引起儿童喘息？该患儿的诊断和诊断依据是什么？如何确诊？如何进行规范治疗？小儿呼吸系统疾病 儿科学PEDIATRICS (概论、上感、急性喉炎、支气管炎、急性毛细支气管炎)概述研究范畴小儿呼吸系统解剖特点呼吸系统生理特点呼吸系统检查上、下呼吸道急慢性感染呼吸道变态反应性疾病异物、肿瘤、畸形、胸膜疾病概述研究范畴小儿呼吸系统解剖特点呼吸系统生理特点呼吸系统检查分界线 喉环状软骨下缘上呼吸道：鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、喉下呼吸道：气管、支气管、毛细支气管、 呼吸性毛细支气管、肺泡上呼吸道解剖特点 鼻腔易阻塞：婴幼儿 易患

4、鼻窦炎：2岁后 易患中耳炎和结膜炎：婴幼儿 易患腭扁桃体炎：1岁后 喉部易水肿：婴幼儿下呼吸道解剖特点 气管: 狭窄、粘膜富血、软骨弹性差 易阻塞 纤毛运动差、不易清除微生物 易感染 右支气管粗、短、直 异物易坠入肺组织: 肺泡量少、间质旺盛 血多气少、易缺氧 弹性差、无kohn氏孔 肺不张图8 肺小叶模式 静脉软骨平滑肌动脉毛细血管细支气管终末细支气管呼吸性细支气管肺泡管肺泡囊肺泡胸廓解剖特点 膈肌位置高、易疲劳、胸廓易塌陷 肺扩张不充分纵隔周围支撑组织松软 纵隔易移位概述研究范畴小儿呼吸系统解剖特点呼吸系统生理特点呼吸系统检查 呼吸频率逐渐减慢 从腹式呼吸转成胸腹式呼吸 呼吸道阻力随之降低

5、 呼吸储备能力增强随年龄增大呼吸功能潮气量：安静呼吸每次吸入或呼出的气量肺活量：一次深吸气后最大呼气量。小儿50-70ml/kg年龄 肺活量值(ml) 潮气量值(ml)新生儿 140 15-201岁 500 30-706岁 1000-1800 150成人 2700-6300 400时间肺活量一定时间内的最大呼气容量1秒呼气容量（FEV1）:时间肺活量第1秒呼气容量。呼气峰流速（PEF） :最大肺活量时的呼气流速概述研究范畴小儿呼吸系统解剖特点呼吸系统生理特点呼吸系统检查体格检查血气分析影像学检查儿童支气管镜检查肺功能检查体格检查呼吸频率与节律发绀三凹征吸气喘鸣与呼气喘鸣罗音发绀血气分析反映肺通

6、、换气功能及酸碱状态的客观指标主要指标： PH值：7.35-7.45 PaO2：10.6kpa(80mmHg) PaCO2：4.67-6.00kpa(35-45mmHg) HCO3-:20-22mmol/L急性上呼吸道感染 Acute upper respiratory infection (AURI )，是小儿最常见的疾病。别称：上感、感冒、急性鼻炎、咽炎、扁桃体炎。由各种病原引起的上呼吸道炎症，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。病因临床表现特殊类型并发症实验室检查与鉴别诊断治疗与预防病毒所致AURI者占90%以上 亦可继发细菌感染肺炎支原体不少见常见病毒呼吸道合胞病毒副流感病毒腺病毒常见致病菌急性上

7、呼吸道感染 Acute upper respiratory infection (AURI )，是小儿最常见的疾病。别称：上感、感冒、急性鼻炎、咽炎、扁桃体炎。由各种病原引起的上呼吸道炎症，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。病因临床表现特殊类型并发症实验室检查与鉴别诊断治疗与预防局部症状：鼻塞、流涕、打喷嚏、咳嗽、咽痛等 全身症状：发热、头痛、乏力、呕吐、腹泻、腹痛等 婴幼儿：全身症状重，局部症状轻 年长儿：全身症状轻，局部症状重体征：咽充血、扁桃体肿大、颌下淋巴结肿大体征扁桃体肿大淋巴结肿大急性上呼吸道感染 Acute upper respiratory infection (AURI )，是小儿最常

8、见的疾病。别称：上感、感冒、急性鼻炎、咽炎、扁桃体炎。由各种病原引起的上呼吸道炎症，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。病因临床表现特殊类型并发症实验室检查与鉴别诊断治疗与预防咽结合膜热腺病毒(adenovirus)3、7型致病春夏季流行高热、咽痛、眼结合膜炎，可伴颈及耳后淋巴结肿大病程1-2周。疱疹性咽峡炎柯萨奇(coxsackie)A组病毒引起夏秋季多见 高热、咽痛、流涎、拒食咽充血、咽峡部有2-4mm大小疱疹 病程1周左右手足口病发热口腔粘膜出现散在疱疹或疱疹性咽峡炎手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围有红晕急性上呼吸道感染 Acute upper respiratory infection (A

9、URI )，是小儿最常见的疾病。别称：上感、感冒、急性鼻炎、咽炎、扁桃体炎。由各种病原引起的上呼吸道炎症，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。病因临床表现特殊类型并发症实验室检查与鉴别诊断治疗与预防波及邻近器官：中耳炎、鼻窦炎、结膜炎咽后壁脓肿等 向下蔓延：支气管炎、肺炎 变态反应：链球菌感染可引起急性肾炎、风湿热 发热：热性惊厥(高热惊厥)急性上呼吸道感染 Acute upper respiratory infection (AURI )，是小儿最常见的疾病。别称：上感、感冒、急性鼻炎、咽炎、扁桃体炎。由各种病原引起的上呼吸道炎症，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。病因临床表现特殊类型并发症实验室检查与鉴别诊断治

10、疗与预防实验室检查 病毒感染者 WBC正常或者偏低，淋巴升高，可作病毒分离或者血清学检查 细菌感染者 WBC升高、N升高，可作咽拭子培养了解病原菌鉴别诊断 流行性感冒(Epidemic influenza) 急性传染病(Acute infections disease)早期 ：麻疹、流脑、百日咳等的前驱症状急性阑尾炎：腹痛先于发热急性上呼吸道感染 Acute upper respiratory infection (AURI )，是小儿最常见的疾病。别称：上感、感冒、急性鼻炎、咽炎、扁桃体炎。由各种病原引起的上呼吸道炎症，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。病因临床表现特殊类型并发症实验室检查与鉴别诊断治

11、疗与预防治疗目的：防止交叉感染，预防并发症 一般治疗：休息、多饮水、保持良好的周围环境 病因治疗 ： 抗病毒 三氮唑核苷1015mg/kg/d; 中成制剂：双黄莲，清开灵等 抗细菌 PNC 5-10万u/kg/d; SMZco 2550mg/kg/d对症治疗 ：高热、咽痛 预防 增强抵抗力母乳喂养避免被动吸烟避免去公共场所防治佝偻病及营养不良急性感染性喉炎概述临床表现治疗冬春季较多, 婴幼儿常见。喉部粘膜弥漫性炎症。临床特征：犬吠样咳嗽、声嘶、吸气性喉鸣和呼吸困难。可为麻疹、流行性感冒 、百日咳的症状。急性感染性喉炎概述临床表现治疗白天症状较轻，夜间入睡后症状加重。临床分度 按吸气性喉鸣和呼吸

12、困难程度分4度： ：活动后出现吸气性喉鸣和呼吸困难； ：安静时吸气性喉鸣和呼吸困难， 心率快； ：有缺氧症状，呼吸音低； ：衰竭状态。急性感染性喉炎概述临床表现治疗对症处理：吸氧、冷空气、镇静、化（吸）痰激素吸入，保持呼吸道通畅全身使用激素控制感染与补液气管切开。急性支气管炎 先有上感症状 咳嗽为主(干咳 带痰)一般无气促、发绀。听诊双肺呼吸音粗糙，可有不固定干湿罗音。毛细支气管炎病因：呼吸道合胞病毒（RSV）为主病理：毛细支气管充血，水肿，炎性渗出物以及坏死脱落的上皮细胞造成小气道阻塞，为免疫损伤。临床特点：喘憋、三凹征、 肺部哮鸣音、全身中毒症状轻病程；1周左右治疗: 保持呼吸道通畅,肾上

13、腺皮质激素 包括：吸痰、氧疗，雾化、平喘，病毒唑、干扰素，补液、纠酸。 儿科学PEDIATRICS支 气 管 哮 喘Bronchial Asthma内容哮喘的本质与特征哮喘加重的诱因哮喘的临床表现哮喘的诊断与鉴别诊断哮喘的治疗定义多种细胞参与嗜酸性粒细胞肥大细胞T淋巴细胞等慢性气道炎症导致气道高反应性和可逆性气道阻塞（病理生理核心）反复发作喘息、咳嗽胸闷、气促Th1Th2Th1Th2正常哮喘IFN-IL-4IL-5哮喘免疫学改变 TH2促进B细胞产生大量IgE 和粘附分子，刺激嗜酸性细胞等产生一系列炎性介质，导致气道慢性炎症与高反应性肥大细胞IgE各种炎症因子组胺、5-羟色胺、白三烯、前列腺素

14、D2致敏原哮喘发作平滑肌收缩,黏膜水肿,粘液腺分泌亢进IgE介导I型变态反应遗传倾向环境因素气道炎症气道高反应性气道狭窄临床症状水肿支气管痉挛粘液分泌免疫因素神经、精神和内分泌因素呼吸道感染过敏原运动发病机理病理生理气道炎症气道高反应性气流受阻临床症状支气管痉挛管壁炎症性肿胀粘液栓形成气道重塑内容哮喘的本质与特征哮喘加重的诱因哮喘的临床表现哮喘的诊断与鉴别诊断哮喘的治疗吸入变应原：尘螨、皮毛 化学剂、花粉食入变应原：牛奶、鱼虾、蛋、花生呼吸道感染（病毒及支原体）运动和过度通气药物（如阿斯匹林）强烈的情绪变化冷空气职业粉尘及气体内容哮喘的本质与特征哮喘加重的诱因哮喘的临床表现哮喘的诊断与鉴别诊断

15、哮喘的治疗症状咳嗽、喘息呼吸困难 严重者表现为进行性呼吸困难、大汗淋漓、发绀或苍白、言语不连贯、意识障碍（哮喘持续状态）体征烦躁气促、三凹征胸廓饱满，呼气相哮鸣音反复发作可有胸廓畸形、发育落后哮喘持续状态 哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者。 表现：咳嗽、喘息、呼吸困难，大汗淋漓，端坐呼吸、语言不连贯，严重发绀，意识障碍等。内容哮喘的本质与特征哮喘加重的诱因哮喘的临床表现哮喘的诊断与鉴别诊断哮喘的治疗肺功能检查诊断哮喘气流受阻导致的症状体征病史除外其他喘息性疾病辅助检查肺功能：FEV1/FVC,PEF,FRC,小气道阻力增加胸片：肺充气过度，继发感染可有斑片影外周

16、血：EOS、IgE过敏原皮试血气：PaO2、后期 PaCO2、PH喘息反复发作发作时肺部可闻及哮鸣音支气管舒张剂有效除外其他疾病致喘息、胸闷或咳嗽支气管舒张试验阳性：喘乐宁吸入或肾上腺素皮下注射 FEV1上升率15%儿童哮喘诊断标准5岁以下儿童喘息的分类早期一过性喘息多见于早产和父母吸烟者主要原因是环境因素导致的肺发育延迟大多数患儿在3岁之内喘息逐渐消失早期起病的持续性喘息3岁前起病主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息喘息症状一般持续至学龄期，部分患儿在12岁时仍然有症状无特应症表现，也无家族过敏史迟发性喘息/哮喘有典型的特应症，往往伴有湿疹哮喘症状常迁延持续至成人期气道有典型的哮喘病

17、理特征5岁以下儿童喘息的分类哮喘预测指数：识别持续性哮喘高危患儿哮喘预测指数：在过去1年喘息4次，并且1项主要危险因素或2项次要危险因素如果哮喘预测指数阳性，则建议开始哮喘规范治疗次要危险因素：(1)有食物变应原致敏的依据(2)外周血嗜酸性粒细胞4(3)与感冒无关的喘息。主要危险因素：(1)父母有哮喘病史(2)经医生诊断为特应性皮炎(3)有吸入变应原致敏的依据咳嗽持续或反复发作1月；无感染征象或长期抗生素无效；支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽缓解（基本诊断条件）；辅诊：个人或家庭过敏史、家族哮喘病史、变应原检测（+）；除外其他原因引起的慢性咳嗽。CVA诊断标准临床分期急性发作期（exacerbati

18、on)：以喘息为主的各种症状，根据程度不同分为轻、中、重和急性呼吸暂停。慢性持续期 (persistent)：就诊时无发作，但在相当长的时间内总有不同频度和程度的咳喘闷，根据日夜症状和肺功能分4级。临床缓解期 (remission)：症状和体征消失 ,肺功能恢复（FEV1 或PEF）80预计值，维持周以上。鉴别诊断毛细支气管炎喘息性支气管炎心源性哮喘先天性喉鸣异物吸入血管环压迫支气管淋巴结结核气道周围肿瘤胃食管反流寄生虫感染内容哮喘的本质与特征哮喘加重的诱因哮喘的临床表现哮喘的诊断与鉴别诊断哮喘的治疗哮喘治疗目标没有症状最少发作肺功能接近正常体力不受限避免药物不良反应防止死亡治疗原则原 则：坚持长期、规范、个体化发作期：快速缓解症状-抗炎、平喘 持续期：长期控制症状-抗炎、降低气 体高反应性、避免触发因素治疗儿童哮喘的常用药物吸入糖皮质激素白三烯调节剂长效2受体激动剂（LABA）缓释茶碱抗IgE抗体有效治疗哮喘控制药物：通过抗炎控制哮喘缓解药物：解除支气管痉挛，缓解症状速效吸入或口服2受体激动剂全身使用糖皮质激素吸入性抗胆碱能药物短效茶碱+