抗病毒治疗及药物的毒副作用

1、抗病毒治疗及药物的毒副作用孝南区疾病预防控制中心性病/艾滋病防治中心王胜勇抗病毒治疗抗病毒治疗的前期准备预防性药物的使用(复方新诺明)抗病毒治疗换药和停药的原那么抗病毒治疗失败免疫重建毒副作用的处理抗病毒治疗的前期准备临床适宜性依从性实验室基线推迟治疗临床适宜性有无并发活动性的时机性感染有无不稳定性的慢性疾病有无合并结核或正在接受抗结核治疗有无肝功能异常有无ART治疗史了解女性患者是否怀孕和采取避孕措施有无同时使用其他药物.婴幼儿有无监护人.治疗前的准备稳定病人的一般状况控制严重的时机性感染合并结核者先行抗结核治疗2周至2月有严重心肝肾功能异常者先进行适宜性评估依从性准备高度的依从性与良好的病

2、毒学结果和临床疗效有关，至少保证95%以上的治疗依从性依从性差导致低于治疗浓度的药物水平和病毒耐药性的出现因目前可获得的药物有限，确保良好的依从性，保证目前方案能长期使用非常关键依从性准备使病人了解艾滋病根底知识、抗病毒治疗及可能出现的药物副作用强调95%以上依从性的重要性帮助发现和处理影响依从性的相关因素帮助建立支持、督导体系预约至少3次门诊，每次间隔1周预防性药物的使用(复方新诺明)时机性感染是艾滋病患者死亡的主要原因.随着感染HIV时间的增加,机体免疫力不断下降,各种时机性感染的易感性增加.有效控制和预防时机性感染对患者今后的ART至关重要.预防性用药的入选标准成人/青少年预防性用药的入

3、选标准CD4T淋巴细胞 200/3,或者总淋巴细胞计数1200 /.出现艾滋病IV期临床病症或疾病有口腔连珠菌感染史儿童预防性用药的入选标准1.所有HIV阳性孕妇生的婴儿,在出生46周后开始服用,直到排除感染HIV为止.2.确诊HIV 感染1 5岁的儿童, CD4T淋巴细胞 500/3, CD4T淋巴细胞百分比15%.3.确诊HIV 感染5岁以上的儿童, CD4T淋巴细胞 200/3, CD4T淋巴细胞百分比15%. 预防性用药的终止成人/青少年预防性用药的终止ART后CD4T淋巴细胞 200/3,并持续该水平3到5个月.治疗中出现严重的毒副反响.儿童预防性用药的终止排除HIV感染ART3到6

4、个月后免疫功能重建, CD4T淋巴细胞百分比 15%.治疗中出现严重的毒副反响.预防性用药的方法成人/青少年每日口服复方新诺明一次,两片.儿童根据体重服用糖浆抗病毒治疗抗逆转录病毒治疗的目标如何开始ART特殊人群的ARTARV药物毒副作用及其处理疗效判定换药的原那么抗病毒治疗的目标抑制病毒复制：使之到达检测不出的水平修复免疫力降低HIV感染相关疾病的发病率和死亡率提高病人生活质量，延长病人生命抗病毒治疗存在的问题不能彻底治愈病人需要终生治疗可能出现严重毒副作用耐药 所有感染HIV的人，即使是那些服用抗逆转录病毒药物，病毒载量低于可检测水平的病人，依然具有感染性成人青少年 WHO HIV感染分期

5、临床期 无病症期 全身淋巴结肿大 生活质量评分1级：无病症、活动正常 临床期 体重下降, 原来体重的10% 无原因的慢性腹泻 1个月 无原因的长期发热 (间断或持续) 1个月 口腔念珠菌病 (鹅口疮) 口腔毛状黏膜白斑 肺结核 严重的细菌感染 (如肺炎,脓毒性肌炎) 生活质量评分3级：有上述病症或/和在上一个月每天卧床时间1个月 肺外隐球菌病 除外肝、脾或淋巴结的CMV感染如视网膜炎 单纯疱疹病毒感染，皮肤粘膜感染1个月,或内脏感染 进行性多灶性脑白质病 任何播散性流行性霉菌病 食管、气管、支气管念珠菌病 非典型分枝杆菌播散性感染或肺部感染 非伤寒沙门氏菌败血症 肺外结核 淋巴瘤 卡波西肉瘤H

6、IV脑病 成人青少年开始ART的时机HIV感染的病症性疾病WHO第、期 CD4 200，无论有无病症CD4在200-350之间时，要定期检测，当CD4每年下降率大于30%那么要考虑治疗肺外结核，无论CD4计数多少CD4 350，且无病症者暂不治疗成人青少年开始ART的时机延迟治疗的益处防止影响生活质量(如，不方便)防止药物不良反响延缓耐药的产生当HIV疾病的危险性最高时，保存最大限度的药物选择余地延迟治疗的危险可能导致免疫系统的损害不可逆转抑制病毒的复制可能更困难可能增加HIV传播的危险性成人青少年开始ART的时机早期治疗的益处较早控制并维持病毒的低复制延缓或防止免疫系统的破坏降低病毒完全耐药

7、的危险性可能会减少HIV传播的危险早期治疗的危险因药物治疗导致的生存质量下降药物副反响的累积如果抑制病毒不满意，会较早产生耐药未来抗病毒治疗的选择余地有限我国目前可免费提供的药物核苷类逆转录酶抑制剂NRTI齐多夫定AZT、去羟肌苷DDI、拉米夫定3TC、司他夫定D4T非核苷类逆转录酶抑制剂(NNRTI)奈韦拉平NVP、依非韦仑EFV蛋白酶抑制剂(PI)克力芝 洛匹那韦/利杜那韦 ，Kaletra我国成人和青少年的一线方案 AZT NVP 或 3TC 或 D4T EFV d4T + 3TC + NVP- d4T: 根据不同的体重每次服用30/40毫克，每天2次 - 3TC: 每次150毫克，每天

8、2次- NVP: 200毫克/次，每天2次开始的两周内，每天1次在有3TC之前，DDIAZTNVP为替代方案抗病毒药物的毒副作用和预防NVPCD4 400 的男性和CD4 250的女性致死性肝损害很少见抗病毒药物的毒副作用和预防EFV前瞻性分析显示优于NVP需屡次试验建立“金标准每天服用1片肝脏毒性较少 (与NVP相比)出现严重皮疹的潜在危险较小毒性：5%可出现皮疹, 严重者罕见50%中枢神经系统损害, 存活时间短 (1-2月)2-3% 出现严重中枢神经系统病症：抑郁、神经质、头昏眼花、失眠或嗜睡抗病毒药物的毒副作用和预防斯坦夫定 (D4T)短期毒性较少，耐受性较好线粒体毒性较多30%出现周围

9、神经损害PN5%病症严重处理: 按体重决定用药剂量如果体重 60 kg ，按40 mg/kg给药如果体重 250的女性危险性最高(提高 12 倍以上)CD4 400的男性风险增高(提高 3 倍以上)前6周危险性最高 (危险性持续至18周)病症: 往往呈非特异性，包括乏力、不适、厌食、恶心、黄疸监测第2周、第4周测转氨酶，以后定期复查 出现皮疹时即复查转氨酶皮疹消除前不要加大NVP的剂量不推荐并且应防止联合用药d4T+AZT产生拮抗ddI+d4T 严重的不良反响育龄期妇女的ART开始ART前，应行妊娠检测，对于可能会怀孕者防止使用EFVART期间，尽量使用避孕套避孕，防止使用激素类避孕药，因后者

10、可能与NVP、EFV和PI类药物发生相互作用孕妇的ART方案AZT3TCNVPCD4250/mm3AZT3TCEFVCD4250/mm3与非妊娠妇女抗病毒治疗入选标准相同未治疗的孕妇，在怀孕3月后启动ART已开始ART的妇女应继续，并考虑换用AZTNVP对于CD4250/mm3的孕妇可能会产生严重的肝毒性D4T和DDI联用可能发生严重的乳酸酸中毒EFV有潜在致畸性，怀孕前3月应防止使用结核病人的ART抗病毒药物与抗结核药物存在相互作用二者的治疗都要注意依从性和药物副反响联合治疗使病人的药物负担增加用药方案D4T/3TC/EFV D4T/3TC/NVP结核病人的ART注意点CD4250/mm3的

11、女性和CD4400/mm3 的男性，NVP增加急性肝坏死的危险 结核病人的ART (四种药物联合)抗结核治疗方案与 ART CD4 50 2周到2月后开始ARTCD4 350 不实施ARTCD4任何值肺外结核者，2周至2月后开始ARTHBV、HCV感染者的ARTART方案的选择ART方案与非HBV、HCV感染者相同合并HBV感染者假设既往未用过3TC抗HBV治疗，那么ART选用含3TC的方案肝功能异常者的ARTART前肝功能异常ALT400U/L，转诊指定医院ALT 200-400U/L，查找原因，开始ART，每月监测ALT变化ART期间出现肝功能异常ALT400U/L，停止ART，查找原因A

12、LT 200-400U/L，继续ART，查找肝损害的原因，监测ALT及临床表现ART疗效的判定临床指标：排除免疫重建综合征，病症改善，没有新的时机性感染或原有的时机性感染不再复发免疫学指标：CD4计数逐渐上升病毒学指标：病毒载量下降，4-6个月内病毒降至检测不到的水平治疗失败病毒学失败治疗半年后，仍可在血浆中检测出病毒以前血浆中检测不出病毒的患者，现在又能检测出来免疫学失败CD4降至治疗前水平或更低CD4计数上升后再下降CD4持续100临床失败治疗期间又出现严重的时机性感染原有时机性感染再次出现除外免疫重建综合征导致治疗失败的因素原发性耐药药物毒副反响疾病晚期依从性差，不能坚持用药药物水平不理

13、想剂量不理想药物代谢相互作用药物吸收不良确保ART疗效的综合措施合理选择治疗对象，并作好治疗前的各项检查及时处理时机性感染和药物的毒副反响定期随访检查服药督导，经常进行服药的依从性教育适当的生活救助心理支持在条件准许时，应进行耐药检测换药的原因毒性或难以忍受的副反响治疗失败病毒学失败最先出现免疫学失败最后出现临床失败因目前无二线药物，故仍坚持原方案 换药的原那么严重的不良反响，或药物的不良反响引起病人的依从性差时，那么可更换单一药物在依从性好的前提下如果病毒载量反弹，应考虑耐药之可能，经药物抵抗实验证实，可更换具有耐药性的单一药物治疗失败者，不能更换一种药物或仅仅增加一种药物，最好更换全部三种

14、或至少更换二种药物如何换药NVP的严重肝毒性或严重皮疹：EFVNVP相关致命性皮疹：IDV/rD4T相关的胰腺炎或脂肪代谢障碍：AZTEFV相关持续的中枢神经毒性：NVPAZT相关持续胃肠病症或骨髓抑制：D4T停药的方法停止抗病毒治疗时，必须防止因停药产生耐药，建议在停止非核苷类逆转录酶抑制剂NVP、EFV5-7天后再停核苷类逆转录酶抑制剂AZT、ddI、d4T、3TC毒副作用的处理毒副作用的类型立即危及生命潜在致命性 急性或短期发生于开始治疗后的几个月内能影响抗病毒治疗的依从性慢性或长期发生于任何时间长期治疗的病人易发生常见的临床表现恶心腹泻头痛疲乏轻度皮疹腹痛中度的噩梦 头昏眼花周围神经病

15、恶心原因大多数 ARVs治疗给止吐药：如胃复安饭前半小时口服一次只服用少量的食物/液体防止高脂肪，高盐或很甜的食物，奶制品清汤，淡茶，清淡饮食可能有用腹泻原因除3TC的绝大多数的ARVs治疗抗-腹泻药物 (如易蒙停)选择易消化的食物，如稀饭，面条少吃多餐防止高脂肪/纤维的食物如生的蔬菜，水果头痛原因DDI，AZT治疗扑热息痛，布洛芬可以缓解疼痛确保充足的休息，保证水和食物的摄入防止浓茶疲乏原因除3TC外的大局部ARV治疗维持液体和食物的摄入，高能量的小吃防止浓茶和其他刺激性食物注意休息以保存能量皮 疹原因NVP最常见，EFV轻中度皮疹表现红斑搔痒弥漫性斑丘疹脱屑轻中度皮疹的处理导入期出现的轻中

16、度皮疹延长导入期，皮疹改善后将NVP加至全剂量导入期后出现的轻中度皮疹不用停药，继续抗病毒治疗，观察病情变化维生素C，扑尔敏，或赛庚啶外用药物：炉甘石洗剂，3%的硼酸或0.1%的洗必泰溶液重度皮疹之表现起疱，表皮坏死溶解，脱落性皮炎粘膜受累皮疹伴有高热，肝酶升高，肾损害重度皮疹的处理立即停用所有抗病毒药物立即转诊至指定医院 腹 痛原因AZT，DDI，D4T治疗扑热息痛可以缓解局部疼痛防止一次进食大量富含蛋白质和脂肪的食物观察腹痛的变化，排除其他病因头昏眼花， 恶梦原因EFV治疗临睡前服用EFV给患者提供咨询和支持，向其解释EFV的副反响肝毒性原因：NVP常见，EFV少见AZT， DDI， D4

17、T罕见，表现：黄疸，肝肿大，胃肠病症， 疲乏，厌食NVP相关性肝损害可以是超敏反响的组成局部，可同时有药物疹，全身病症肝毒性 (续)处理：如果在最初治疗的4个月中，ALT200，那么建议转诊如果病人治疗较长时间后出现ALT200，短期观察病情变化，患者出现黄疸、淤斑、出血倾向、肝性脑病，立即停用所有抗病毒药物急性胰腺炎原因：DDI， D4T，二者合用更常见， 3TC (罕见)。发病率低表现：恶心，频繁呕吐，腹部疼痛并向背部放射，血压下降处理立即停用所有ARV药物，病情恢复后采用不含上述药物的ART方案乳酸酸中毒临床表现早期：先前病情较稳定的病人出现恶心，呕吐，腹部疼痛；厌食；突然出现无明显诱因

18、的体重减轻；肝肿大晚期：全身疲乏和虚弱；呼吸急促和呼吸困难；器官衰竭病因：主要由NRTI引起，特别是D4T+DDI时诊断：目前诊断主要依赖临床表现，血清阴离子间隙升高可供参考，并注意排除其他疾病乳酸性酸中毒 续处理：停用ARV药物是最重要的处理措施马上转诊至定点医院病情恢复后换用PI和NNRTI类药物周围神经损害原因：NRTIDDI，D4T表现：服药3月以上的病人逐渐出现双下肢疼痛，麻木，袜套样感觉，并逐渐向上开展，继之出现双上肢麻木，疼痛。依程度不同分为轻度，中度，重度，严重者可能危及生命处理口服复合维生素B，阿密曲替林，苯妥英或加巴喷丁来缓解病症神经损害较重者，停用可疑的NRTI，并转换为没有神经毒性的其他药物阿密曲替林的使用50mg每晚