心理教育量表--评估实施报告

1、-. z.PEP心理教育量表-评估报告儿童： 出生日期：实际年龄：发展年龄： 围项目总分已有能力（P分）部分能力（E分）简要评价功能发展模 仿16强处:知 觉13小肌肉16大肌肉18手眼协调15弱处：认知理解26认知表达27评分合计131行为表现R情感关系12评分：AMSM游戏及兴趣8评分：AMSS感觉反应12评分：AMSL语言异常11评分：AMS教育训练纲要：-受试者合作程度： 测 试 人： 测试日期：PEP心理教育量表-评估总结儿童： 评估日期： 评估者_ 围已有能力（P分）部分能力（E分）未达到的能力(F分)功能发展模 仿I知 觉P小肌肉GM大肌肉FA手眼协调EH认知理解CP认知表达CV

2、行为表现R情感关系M游戏及兴趣S感觉反应L语言异常家庭养育环境及家长期望:_ _ _ _ _PEP心理教育量表测试项目 测试员 发展评分：第一页： 项目RMSL项IPFMGMEHCPCV出生日期： 总分1281211总16131618152627测试时间： A P性 别： ME年 龄： SF偏用：利眼利手利足合计: A_ M_ S_ 合计：P E F 行为表现 能 力 发 展项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV泡泡瓶1.拧开泡泡瓶盖12.吹泡泡23.目光追随泡泡移动34.目光追视跨越中线4三个触摸块

3、5.不适当的考察 （无/轻/重）5万花筒6.操作万花筒67.表现出使用惯用眼：右左无7手按铃8.按两次: 第一次_第二次_8胶泥及竹棒9. 手指插入胶泥910.抓握竹棒 (若12=P,给P)1011.搓胶泥1112.用胶泥做碗12手偶及动物叫声13.操作手偶1314.模仿动物叫声1415.利用物件模仿做动作(3): 喂食_饮水_刷牙_抹鼻_1516.指出手偶的身体部位(3)：眼_耳_鼻_嘴_1617.指出自己的身体部位(3)眼_耳_鼻_嘴_17图 例RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小计：AP得分小计：ME得分小计：SFPEP心理教育量表测试项目 第二页 行为表现 能 力 发 展材料及任务

4、关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV18.与手偶作复杂的交往游戏 (若13=F,给F)18几何形状拼版19.指出拼板位置（3）:圆形_ 方形_ 三角形_1920.完成拼板（3）: 圆形_正方形_三角形_2021.说出形状名称3): 圆形_正方形_三角形2122.挑选形状(3): 园形_正方形_三角形_22四件式拼板23.拼出图形(4): 小鸡_雨伞_蝴蝶_梨子2324.跨越中线，取拼块(1)24大小拼板:手模型25.指示出拼块的正确位置(3):大_中_小_2526.完成拼板(3): 大_中_小_2627.说出

5、物件大小(4): 第1次:大_小_27第2次:大_小_28. 挑选大小物件（4）第1次：大小28第2次：大小 相连拼图：猫29.指示出拼块应放的位置（4）*自行/示,29完成块数：（若23=F，给F）30.紧扣拼块（4）: 紧扣块（若23=F，给F）306块拼图：牛31、完成拼图（6） *自行/需示31（若23=F，给F） 完成块数： 颜色碟及积木32.在碟上将颜色积木配对（5）32红黄蓝白绿 不明白指示？示？33.说出颜色名称（5）33红 黄： 蓝： 白： 绿： （积木）34、挑选颜色（5） 34红黄蓝白绿（纸碟）响板35、聆听及转向响板声3536、对响板声的反应: *无反应/怪异反应36图

6、 例RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小计：AP得分小计：ME得分小计：SFPEP心理教育量表测试项目 第三页行为表现 能 力 发 展项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV体能活动37、单独步行3738、拍手3839、单脚站立 (若23=F，给F)3940、双脚离地跳跃 （若37=F或E，给F）4041、模仿大肌肉动作（3）41举单手：摸鼻：举手+摸鼻42、有次序地以拇指接触同一双手的其他手指动作（3）42球43、接球（1/3） 第1次第2次第3次4344、抛球（1/3） 第1次第2次第3次444

7、5、踢球（1/3） 第1次第2次第3次4546、表现出使用惯用脚; 惯用脚4647、持球（4步） （若37=F，给F）4748、推球（4步） （若44=P，给P）48梯级49、双脚交替地上梯级 （若37=F，给F）49儿童椅子50、坐上椅子50四轮车51、用脚在地上推动四轮车51杯子或毛巾及喜爱的玩具52、婴儿社交游戏 （若18=P，给P）5253、找寻隐藏的物件 （若108=P，给P）53镜子54、对镜中自己影像的反应 *拒绝/过分兴奋54身体接触55、对身体接触的反应 *拒绝/过分抗拒55搔痒56、对被搔痒的反应 *拒绝/过分反应56（A/M/S）图 例RMSLIPFMGMEHCPCV 得

8、分小计：AP得分小计：ME得分小计：SFPEP心理教育量表测试项目 第四页 行为表现 能 力 发 展项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV哨子57、聆听及转向哨子声5758、对哨子声的反应: *轻微/无反应58手势59、对手势的反应: 叫名字+招手59坐下拿走积木交回颜色笔其他： 杯子及果汁6060、用杯子喝饮品罐及喜爱的物件61、示意求助61珠子、绳子及纺锤62、对绳子的反应 *无兴趣/怪异反应6263、用绳子串珠子（1） 完成粒6364、摆动串上珠子的绳子6465、拿走包绒织线上的珠粒（6）完成粒

9、6566.使用纺锤串珠子（3）完成粒（若63=P,给P）6667.协调地运用双手6768.将物件由一手交到另一手68识别自己69.你是谁 儿童答案:6970.你是男孩还是女孩 儿童答案:70书写簿71.自发地涂写7172.表现出使用惯用手 惯用手:7273.仿写 垂直线（1/3） （若71=F,给F）7374.仿书圆形（1/3）（若71=F,给F）惯用手:7475.仿写正方形（1/3） （若73=F,给F）7576.仿写三角形(1/3) （若73=F,给F）7677.仿写菱形(1/3) （若73=F,给F）7778.界着色 (若71=F,给F)7879.沿线描书圆形 （若74-77=P或E,给

10、P）79圆形:正方形三角形:菱形RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小计：AP得分小计：ME得分小计：SFPEP心理教育量表测试项目 第五页行为表现 能 力 发 展项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV字卡80.生字配对(9)80人口上山刀天火手田81.说出生字(9)81人口上山刀天火手田82.辨别生字(9)82人口上山刀天火手田书写簿83.抄写字母(7) （若73=F,给F）8384.绘画1个完整的人形 （若73=F,给F）8485.写出名字 (若83=F,给F)85纸及剪刀86.用剪刀剪纸865

11、件物件及布袋87.辨别及交出物件(4)87铅笔球积木蜡笔硬币88.触觉辨物(4)(无视觉提示)88铅笔球积木蜡笔硬币绒板及绒块89.用绒块拼出男孩89头发脸双眼鼻口身脚自由活动90.单独玩耍 *无兴趣/怪异行为9091.引发社会沟通 *被动/完全无反应9192.对测试员的声音的反应 *无反应/迟缓92小积木及盒子93.叠积木(8)93第1次:块 第2次:块 第3次:块94.将积木放进盒中(1) 放入块9495.数出2块及7块积木(1) 2块7块9596.交出2块及6块积木 2块6块9697.执行2部分的指令97把1块积木放在杯子里，然后把杯子放在地上图 例RMSLIPFMGMEHCPCV 得分

12、小计：AP得分小计：ME得分小计：SFPEP心理教育量表测试项目 第六页行为表现 能 力 发 展项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV积木、筹码及透明罐98. 2种物件分类(6) （若94=F,给F）98完成积木块完成筹码块99.将积木投入罐（1） （若98=P或E,给P）99投入块数字背诵100.重复数字2及3个数字1007- 95- 32- 4- 15- 7- 9101.重复数字2及3个数字101102.重复数字: 4及5个数字(若100或101=F给F)1025-8-6-17-1-4-23-2-

13、9-4-87-4-8-3-1103. 重复数字: 4及5个数字(若100或101=F给F)103唱数104.唱数 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10104数字卡105.认识数字(10) 1,2,3,4,5, 6,7,8,9,10105心算加减数106.解答第二人称数学问题(2)（若95=F,给F）1061.你有1个球,我再给你2个球,你一共有几个球呀(3)2.你有2元,我再给你多4元,你一共有多少钱呀(6)3.你有5粒糖,你吃了2粒,你还剩几粒糖呀(3)107.解答第三称数学问题(2) （若95=F,给F）1071.小明有5个球,我再给你2个球,你一共有几个球呀(3)2

14、.大文有2元,妈妈再给他4元, 他一共有多少钱呀(6)3.小珍有3只积木,爸爸再给他1只,他一共有多少只积木(4)3只杯子及糖果108.杯下寻物(2) (若53=F或E,给F)108第1次第2次第3次109.利用前二指钳法109物件功用圈卡110.假装使用物件(5)110哨子球鼓钥匙雨伞图 例RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小计：AP得分小计：ME得分小计：SFPEP心理教育量表测试项目 第七页行为表现 能 力 发 展项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV手摇铃111.聆听及转向手摇铃声1111

15、12.对手摇铃声的反应: *无反应/过分反应112手摇铃、响板及匙子113.模仿使用发声物(3) 响板手铃匙子113形状色卡114.根据颜色或形状作圆卡分类(12)(若32=F或E,给F)114*自行完成/部分示/全部示完成实物及圆卡115.实物配对圆卡(5)115鞋子杯子牙刷匙子剪刀梳子铅笔116.说出物件名称(5)116鞋子杯子牙刷匙子剪刀梳子铅笔117.在要求下交出物件(3)117鞋子杯子牙刷匙子剪刀梳子铅笔118.示使用物件(4)118杯子匙子剪刀梳子铅笔灯制119.开关灯制(按钮)119测试用书120.对图书感兴趣120121.辨认图书(14)121122.说出图书名称(14)122

16、重复声音、字词及名子123.重复声音(3)123练习：da-da; 1.124.重复字词(2) 街街车车拜拜124125.重复短句(2)(若124=F,给F)1251.BB看着2.我要饼干3.他大声哭126.重复简单句子(2) (若125=F或E,给F)1261.BB要红色的球2.我那架飞机飞得很高3.小明要玩具娃娃和1辆车子127.重复复杂句子(2) (若126=F或E,给F)1271.如果你坐得好,你就可以有一本书2.吃饭之前,我会洗手3.虽然我那只狗叫得厉，但那只猫没有走开图 例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小计：AP得分小计：ME得分小计：SFPEP心理教育量表测试项目 第八页行

17、为表现 能 力 发 展项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV盒子、手偶、杯子、椅子及球128.对语言指令的反应(4)1281.拍拍盒子2.摸摸小狗3.站起来跳一下4.把杯子放在合子里,然后坐下5.敲敲门,然后摸摸墙模仿129.对他人模仿自己的动作的反应（若41=P，给P）129130.对他人模仿自己的声音的反应（若124=P，给P）130指令131.对简单指令的反应（3）131坐下起立过来给我放下手开门其他：儿童的语言运用132.运用只词句子(3) 132儿童的语句：(参考使用手册)133.运用3个或

18、以上的词语所组成的句子133儿童的语句：(参考使用手册)134.运用多数的字眼(2)134儿童使用的词语：(参考使用手册)135.运用代名词（1）135儿童使用的词语：(参考使用手册)测试用书136.读出单字（3）136球狗猫屋137.读出短句（1） （若136=F或E，给F）137138.较少错误地诵读 （若137=F或E，给F）138139.阅读理解（2） （若137=F或E，给F）1391.小明有动物呀（狗、猫）2.小明同小猫、小狗一齐玩什么？（球）3.什么跳过小明的皮球140.阅读及遵从指令 （若137=F或E，给F）140拿起皮球皮球放桌子上完成篮141.预想常规141挥手再见142.挥手再见 （若74=P，给P）142图 例RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小计：AP得分小计：ME得分小计：SFPEP心理教育量表测试项目 第九页行为表现 能 力 发 展项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV轻掐143.对轻掐的反应 *无反应/过分反应143行为观察144.探索测试房间的环境: *无兴趣/ 怪异行为144145.检视测试材料: *无兴趣/怪异行为145146.目光接触 *短暂/没有146147.视觉灵敏度: