第17章 危重症患儿的护理-PPT课件

1、第十七章 危重症患儿的护理制作: 应立英22本章内容提要 第一节 儿科危重病学概述1 第二节 小儿惊厥2第三节 急性颅内压增高333本章内容提要 第四节 急性肾衰竭4第五节 急性呼吸衰竭5第六节 充血性心力衰竭64本章学习要点1了解PICU常用监护仪器与诊疗护理技术 熟悉儿科常见危重症的病因和发病机制 3掌握常见危重症的临床表现、治疗和护理要点 2第一节 儿科危重病学概述6PICU应具备较强的人员配置护士与患儿之比一般为23：1医生与患儿的比例为1：2 3 PICU应配备精良的医疗设备 PICU具有对重危儿的转运能力 小儿危重病区的特点 7患儿转入标准 患儿需进行有创监测：如动脉压和中心静脉压

2、监测，肺动脉压监测，心输出量和血管外肺水监测、颅内压监测 患儿有下列征象：呼吸功能障碍或衰竭心血管系统功能障碍急性神经系统病变急性肾功能衰竭需透析、CRRT或CVVH治疗出血性疾病经大量输血无效时各种中毒等8患儿转出标准 患儿病情已趋平稳，不需要在加强监护的环境中进行诊治患儿不需要进行有创监测患儿能自行保护其气道通畅时(有咳嗽和恶心反射)患儿的血液动力学稳定9PICU的常见危重症 中枢神经系统疾病：如各种原因引起的昏迷、惊厥等呼吸系统疾病：急性呼吸衰竭各种类型休克和多脏器功能不全综合征大出血：如胃肠道出血、颅内出血、肺出血等严重的肾脏疾病：如急性肾衰竭需透析或接受CVVH治疗各种中毒心血管系统

3、疾病：如各种原因的心跳呼吸骤停等严重的代谢紊乱:如糖尿病酮症酸中毒等创伤意外：包括溺水、交通事故、烧伤、电击伤等10常用的监护仪器及诊疗护理技术 生命体征监护 心率呼吸监护仪 血压监护：无创和有创体温监测：皮肤、腋下、直肠及鼓膜 温度 11常用的监护仪器及诊疗护理技术 氧合或通气状态的评估 脉率及血氧饱和度仪 氧浓度分析仪经皮氧分压（TcPO2）测定仪和经皮 二氧化碳分压（TcPCO2）测定仪 12常用的监护仪器及诊疗护理技术 其他PICU常用监护设备中心静脉压监测(CVP) 脉波指示连续心排血量测定(PiCCO)胃黏膜pH测定创伤性或无创性颅内压监测体液及生化监护呼吸末二氧化碳监测仪等13常

4、用的监护仪器及诊疗护理技术 监护室常用诊断设备 X线摄片机床边超声诊断仪纤维支气管镜透光灯食道pH监护仪等14常用的监护仪器及诊疗护理技术 生命支持的诊疗护理技术 机械通气（常频机械通气、高频通气、部分液体通气、无创正压机械通气、体外膜氧合 ）小儿心肺复苏自动充气型复苏皮囊的使用气管插管术心脏起搏心律转复与除颤等15常用的监护仪器及诊疗护理技术 其他常用诊疗设备及耗材 辐射床、保暖箱、变温毯、冰帽、静脉输液泵血糖仪、蓝光治疗设备、氧源、空气源 空氧混合器、塑料头罩、温湿化吸氧装置 胸腔闭式引流器及负压吸引装置、转运床 喉镜、抢救复苏设备、复苏皮囊、除颤仪 常用耗材 ：鼻导管、塑料面罩 、气管内

5、插管等各种插管：周围动、静脉内插管；脐动、静脉插管等 第二节 小儿惊厥17定义 是指全身或局部骨骼肌群突然发生不自主收缩，常伴意识障碍，是儿科临床常见急症“抽 风”18发病机制婴幼儿大脑皮质功能未完善，抑制差，兴奋易扩散神经髓鞘未完全形成，冲动易泛化血脑屏障不良，毒物易渗入脑组织水电解质代谢不稳定19惊厥可引起暂时性脑功能障碍1次惊厥对近记忆的一过性影响与脑震荡所致相当惊厥持续状态可产生严重不可逆脑损害小儿惊厥30分钟以上就可以产生神经元缺血病变 (而成人惊厥超过6小时才发生此改变）惊厥时脑代谢加快，大脑耗氧量增加、脑组织ATP产生减少发病机制感染性非感染性颅内感染颅外感染颅内疾病颅外疾病脑膜

6、炎脑炎热惊厥：单纯高热惊厥、 复杂热惊厥中毒性脑病：重症肺炎、菌痢、败血症 百日咳等脑损伤和出血：产伤、外伤-颅内出血先天发育畸形颅内占位性病变：肿瘤、血肿缺氧缺血性脑病：窒息、HIE代谢性疾病：水电解质紊乱（低钙、低钠等）、遗传代谢病（苯丙酮尿症、半乳糖血症）、中毒（农药、鼠药等）、肝肾衰竭、Reye综合征常见病因2021临床表现典型表现： 患儿意识丧失，全身骨胳肌不自主、持续性、强直性收缩，继之痉挛性收缩，呼吸暂停，口吐白沫，两眼凝视、斜视或上翻，头转向一侧或后仰。部分小儿有大小便失禁现象。（一）惊厥22局限性抽搐：婴幼儿惊厥：常无强直性发作，只有肢体阵挛，但破伤风则以强直性惊厥为主。新生

7、儿惊厥：表现全身性抽搐者不多，往往仅一侧肢体跳动、强直、下颌抖动，频繁眨眼，咀嚼、两眼凝视，呼吸暂停。临床表现23（二）惊厥持续状态 惊厥持续超过30分钟或频繁惊厥中间无清醒期，为惊厥危重型。临床表现24（三）热性惊厥临床表现多见于6个月3岁，6岁后罕见小儿惊厥最常见的原因惊厥多发生在体温骤然升高时（发热12h内）70%以上与上呼吸道感染有关25单纯型热性惊厥复杂型热性惊厥发病率占 80%占 20%发作形式全身性发作局限性或不对称性发作持续时间短暂发作数秒至10分钟15分钟发作次数大多1次24小时内2次复发总次数4次5次初发年龄6个月6岁任何年龄发作时体温体温多骤升至38.5以上 低热也可发生

8、 两型高热惊厥的比较26 癫痫危险因素复杂性高热惊厥有癫痫家族史原有神经系统发育延迟或异常体征 临床表现27 遇到一个小儿惊厥的病历，分析其病因时：首先根据有无发热等感染中毒表现，分析惊厥是感染或非感染性；然后考虑原发病在颅内或颅外；最后有针对的选择必要的检查和化验以确诊。在病因诊断时，必须结合年龄、季节、病史、体检全面分析。诊 断28治疗要点1.镇静止惊首选地西泮静注苯巴比妥钠其他：10%水合氯醛0.5ml/kg EP持续状态：地西泮无效时，应用苯妥英钠29治疗要点2.对症治疗降温：打开包被、冷毛巾湿敷、解热贴、温水擦浴脱水防治脑水肿：甘露醇、速尿、DXM维持血糖、血气、血压、电解质平衡3.

9、病因治疗30常见护理诊断有窒息的危险有受伤的危险体温过高31护理措施1.急救处理保持安静，就地抢救 保持呼吸道通畅 按医嘱应用止惊药物 防止受伤32护理措施2.观察病情变化 保持安静、避免刺激 监测生命体征、神志、瞳孔 颅内压增高：收缩压升高、呼吸节律慢而不规 则、双瞳孔扩大 及时对症处理（高热、脑水肿） 针刺穴位或应用止惊药物止惊 必要时吸氧33护理措施3.健康教育 控制体温是预防的关键 宣教降温的方法 演示惊厥发作时急救方法 癫痫患儿按时服药，门诊随访 观察神经系统后遗症34护理措施3.健康教育 高热惊厥发作前表现：小儿多有神情呆板、直眼、 局部肌肉抽动或烦躁不安、胡言乱语 惊厥时：保持镇

10、静，不可哭叫、摇晃。可指压“人 中穴”，上下牙之间放缠了纱布的筷子。第三节 急性颅内压增高36定 义 简称颅内高压，是指脑实质液体增加引起的脑容积和重量增多所致的一种临床综合征。重者可迅速发展成脑疝而危及生命。37病 因BrainBloodCSFICP38急性感染：颅内感染如各种脑膜炎、脑炎、脑脓肿等； 颅外感染如中毒型痢疾、重症肺炎、败血症等脑缺氧：如呼吸衰竭、窒息、溺水、一氧化碳中毒等。颅内出血：颅内畸形血管或动脉瘤破裂、蛛网膜下腔出血、晚发性维生素K缺乏症和血液病（如血小板减少性紫癜等）等均可致颅内出血。颅内占位性病变：脑肿瘤、颅内血肿、颅内寄生虫病（如脑型囊虫病）等。 病 因39颞叶脑

11、脓肿颅内感染_40颅内多发脑脓肿颅内感染_41脑脊液增多（脑积水）脑室扩大_颅腔内容物体积增大42右额顶急性硬膜外血肿_颅内占位性病变43_颅内占位性病变左额颞顶枕慢性硬膜下血肿44左额颞叶脑内血肿_颅内占位性病变45右颞叶脑实质内肿瘤_颅内占位性病变46_右顶急性硬膜外血肿颅脑损伤47_脑寄生虫病48左额颞叶自发性脑内血肿_脑血管病49正常脑血管造影片_脑血管病50前交通动脉瘤_脑血管病51顶叶血管畸形_脑血管病52婴幼儿、小儿: 颅缝未闭或尚未牢固闭合53发病机制BrainBloodCSFICP 脑脊液压力超过180mmHg为颅内压增高54脑水肿脑脊液循环障碍颅内占位性病变颅内高压 脑疝

12、发病机制55 解剖学基础_大脑镰小脑幕小脑幕裂缘小脑幕裂孔56中脑大脑镰小脑幕裂缘_ 小脑幕裂缘解剖中脑导水管57小脑幕切迹缘动眼神经中脑 小脑幕裂缘解剖_58枕骨大孔 延髓 枕骨大孔区解剖_59大脑镰小脑幕枕骨大孔幕上腔幕下腔左侧幕上腔右侧幕上腔颅腔脊髓腔中脑延髓大脑冠状切面示意图 解剖学基础_60脑疝概念压力差 + 移位 颅内压持续上升，使脑血流量下降而造成脑损伤，严重时迫使较易移位的脑组织嵌入孔隙，形成脑疝。常见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。61临床表现 头痛呕吐头部体征血压升高眼部改变脑疝62头痛(headache) 脑膜血管和神经受牵拉或刺激性质：弥漫性、持续性 时间：清晨较重程度：

13、可因咳嗽、用力、大量输液而加重婴幼儿与新生儿的表现 临床表现 63呕吐(nausea vomit)：迷走神经及呕吐中枢受刺激头痛剧烈时易发生，呈喷射性临床表现 64头部体征：婴儿前囟隆起是颅内高压的早期表现晚期可出现颅缝裂开、头颅增大、头皮静脉怒张等 临床表现 65眼部改变：急性颅内压增高时，视盘水肿很少见严重颅内压增高时，可有眼球突出、复视、球结膜水肿、眼睑下垂、落日眼和视野缺损等 临床表现 66视神经乳头水肿边缘模糊不清中央凹陷消失静脉怒张视神经受压眼底静脉回流受阻临床表现 67脑疝：小脑膜切迹疝：因动眼神经核受压，患侧瞳孔先缩小而扩大，对光反射迟钝或消失，病侧眼睑下垂；脑干受压，出现中枢

14、性呼吸衰竭、意识障碍加深，继而心率、血压不稳定枕骨大孔疝：因延髓受压，患儿昏迷迅速加深，两侧瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定，常因中枢性呼吸衰竭而出现呼吸骤停临床表现 68CT、MRI脑血管造影腰穿头部B超眼底检查辅助检查 69 辅助检查头颅CT1.定位2.有助于定性3.无创4.快速首选辅助检查措施70_ 辅助检查头颅MRI(三维成像)矢状位扫描冠状位扫描轴位扫描71脑血管造影_ 辅助检查72_ 辅助检查头颅正位X片头颅侧位X片骨缝分离指状压迹增多鞍背骨质稀疏蝶鞍扩大颅骨骨折听神经瘤73侧卧位腰椎穿刺 辅助检查可引发脑疝慎用！74治疗要点 1.降低颅内压首选20%甘露醇利尿剂地塞米松 75治疗

15、要点 2.对症治疗 吸氧、止惊、降温、纠正水电平衡紊乱等 3.病因治疗 如抗感染、纠正休克、改善通气状况、消除颅内占位性病变等 4.其他 过度通气疗法、头部低温疗法、控制性脑积液引流等 76 疼痛 脑疝 窒息 意识障碍护理诊断 77护理措施 避免颅高压加重皮肤黏膜的护理密切观察病情用药护理健康教育第四节 急性肾衰竭79定义 指由于肾脏自身和（或）肾外各种原因引起的肾功能在短期内（数小时或数天）急剧下降的一组临床综合征。 临床表现：氮质血症，水及电解质紊乱和代谢性酸中毒。80肾前性：绝对血容量不足和相对血容量不足肾性：如急性肾小管坏死（ATN）、急性肾小球肾炎、急性间质性肾炎等肾实质损害引起。肾

16、后性：如结石、肿瘤压迫、先天性尿路畸形等引起的泌尿道梗阻。 病 因81临床表现 少尿型急性肾衰：多见。 分少尿期、利尿期、恢复期非少尿型急性肾衰 82临床表现少尿型 少尿期：水钠潴留：全身水肿、高血压、肺水肿、脑水肿和心力衰竭 电解质紊乱：高钾、高磷、高镁、低钠、低钙和低氯血症 代谢性酸中毒：精神萎靡、乏力、嗜睡、呼吸深长、面色发 灰、口唇樱桃红色，甚至昏迷 尿毒症：恶心、呕吐、腹泻、高血压、心力衰竭等 感染：以呼吸道和尿路感染多见 83利尿期：尿量逐渐增多，全身水肿减轻一般持续12周，长者可达1个月可发生脱水、低钠和低钾血症临床表现少尿型 84恢复期：肾功能改善，血尿素氮及肌酐逐渐恢复正常，

17、尿量恢复正常肾浓缩功能需数月才能恢复正常 患儿表现为虚弱无力、消瘦、营养不良、贫血和免疫功能低下等 临床表现少尿型 85非少尿型：无少尿或无尿，但肾功能受损，形成进行性氮质血症。药物所致的急性肾小管坏死多为非少尿型肾衰竭。临床表现较少尿型急性肾衰竭症状轻，并发症少，病死率低。 临床表现非少尿型 86预 后 肾前性肾衰如恰当治疗多可恢复肾性肾衰患儿中以急性肾小球肾炎预后最好非少尿型急性肾衰预后较少尿或无尿好年龄越小预后越差，尤其合并泌尿系统畸形或先先天性心脏病者学龄期儿童以急进性肾炎预后最差87治疗要点-少尿期 去除病因和治疗原发病饮食和营养：高糖、低蛋白、高维生素，蛋白质0.5gkg为宜 控制

18、水、钠摄入：“量入为出” ，每日液量尿量+不显性失水 +显性失水（呕吐、大便、引流量）-内生水 纠正代谢性酸中毒：当血HCO3 12mmolL或动脉血pH7.2时，可给予5%碳酸氢钠纠酸纠正电解质紊乱：高钾血症、低钠血症、低钙血症和高磷血症透析治疗88指征：严重水潴留，有肺水肿和脑水肿倾向者；血钾6.5 mmolL；严重氮质血症，血尿素氮28.6 mmolL，或血肌酐707.2molL，尤其是高分解代谢的患儿；严重酸中毒，血浆HCO3 12mmolL或动脉血pH7.2。 透析治疗 透析的方法：腹膜透析、血液透析、连续动静脉血液滤过89治疗要点利尿期治疗：注意监测尿量、电解质和血 压的变化 恢复

19、期治疗：注意休息和加强营养，防治 感染 90护理诊断体液过多：与肾功能下降、排尿减少致水潴留有关。营养失调：低于机体需要量，与氮质血症引起食欲减退、恶心呕吐及饮食限制有关。有感染危险：与免疫力低下有关。恐惧：与肾功能急剧恶化、病情危重有关。91护理措施 密切观察病情：心力衰竭、心律紊乱、感染、水电解质紊乱等为主要死亡原因 维持体液平衡：准确记录出入量 休息与饮食：少尿期、多尿期均应卧床休息；应以优质动物蛋白为宜；限制动物内脏、无鳞鱼类等含磷高食物 预防感染：保护性隔离措施 心理支持健康教育第五节 急性呼吸衰竭 93 是指由于直接或间接原因导致呼吸功能异常，使肺不能满足气体交换需要，引起动脉血氧

20、下降和（或）二氧化碳潴留，并由此引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。定义94中枢性呼吸衰竭：颅内感染、颅内出血、脑损伤、肿瘤、中毒、窒息等周围性呼吸衰竭：急性喉炎、异物梗阻、肺炎、哮喘持续状态、气胸、重症肌无力等病 因95 低氧血症 高碳酸血症 发病机制96呼吸中枢功能障碍导致呼吸运动减弱无效腔通气量增加胸廓和肺扩张受限气道阻力增加 通气障碍使肺泡有效通气量减少，C02排出受阻，肺泡内气氧分压降低，故出现低氧血症和高碳酸血症。此时低氧血症较易通过吸氧得到纠正。通气功能障碍97通气功能障碍98 任何原因引起的通气血流比率失调、气体弥散障碍或肺内动静脉分流，均可引起换气功能障碍。由于CO2的

21、弥散能力比氧约大20倍，故弥散障碍主要是指氧而言，导致PaO2下降，且通过吸氧难以纠正。换气功能障碍99正常肺泡通气量/肺血流量 (4.2 L) (5.0 L)0.84异常0.840.84肺泡无效腔增加功能性短路通气/血流比例失调100 通气血流 无效腔通气正常换气 通气血流 动-静脉样分流101气道肺泡肺动脉毛细血管肺静脉气道肺泡肺动脉毛细血管肺静脉气道肺泡肺动脉毛细血管肺静脉气道肺泡毛细血管肺静脉正常通气不足血流不足真性分流102概念：肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚所引起的气体交换 障碍原因：肺泡膜面积减少：肺实变、肺不张、肺叶切除术肺泡膜增厚：肺水肿、肺泡透明膜形成、肺纤维化表现：PaO

22、2下降PaCO2可正常弥散功能障碍103使静脉血没有接触肺泡气体进行到气体交换的机会，直接流入肺静脉。引起的低氧血症不能用吸入高浓度氧解决。肺泡萎陷、肺不张、肺水肿、肺实变等可引起肺动-静脉样分流增加。肺动-静脉样分流增加104原发病的表现呼吸系统症状低氧血症表现高碳酸血症的表现临床表现105呼吸系统症状中枢性呼吸衰竭：表现为呼吸节律不齐。早期多出现潮式呼吸，晚期为抽泣样呼吸、叹息、呼吸暂停和下颌式呼吸等周围性呼吸衰竭：表现为呼吸困难。早期呼吸多浅速，但节律齐，之后出现呼吸无力及缓慢。呼气性呻吟是婴儿及儿童呼吸衰竭的另一征象临床表现106低氧血症的表现 发绀神经系统：烦躁不安、意识模糊，甚至昏

23、迷、惊厥循环系统：心率增快，后有减慢，心音低钝，血压先有增高后降低，严重缺氧可导致心律失常肾功能障碍：出现少尿或无尿，尿中可有蛋白、红细胞、白细胞、管型。严重可导致肾功能衰竭消化系统：可出现消化道出血、肝功能受损临床表现107高碳酸血症的表现 可有头痛、烦躁、摇头、多汗、心率增快进而出现淡漠、嗜睡、昏迷、颅内压增高、心率减慢、血压降低因毛细血管扩张可有四肢湿、皮肤潮红、唇红、眼结膜充血及水肿临床表现108按血气分析结果型：即低氧血症型呼吸衰竭。PaO250mmHg(6.65kPa)，PaCO2正常型：即高碳酸血症型呼吸衰竭。PaO250mmHg(6.65kPa)，PaCO250mmHg (6.65kPa)辅助检查109原发病治疗改善呼吸功能：气道管理 、给氧 、呼吸兴奋剂使用 维持重要脏器的功能：心力衰竭 、脑水肿 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱机械通气特殊呼吸支持：体外膜氧合（ECMO）、液体通气、高频通气、NO吸入治疗。 治疗要点110气体交换受损：与肺换气功能障碍有关清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物黏稠积聚、咳痰无力、呼吸功能受损有关有感染的危险：与呼吸机的应用有关恐惧：与病情危重有关护理诊断 111保持呼吸道通畅合理给氧呼吸机使用的护理病情观察营养支持用