动脉粥样硬化基础知识-韩江莉

1、动脉(dngmi)粥样硬化基础知识共七十一页血脂异常是动脉粥样硬化(ynghu)的重要启动因子之一CRP=C-reactive protein; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol.Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.单核细胞LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRP斑块不稳定和血栓形成氧化炎症内皮功能受损共七十一页目 录血脂异常基础知识及其治疗(zhlio)动脉粥样硬化基础知识冠心病他汀在抗动

2、脉粥样硬化中的作用共七十一页血脂是什么(shn me)？血浆中所含脂类的总称主要包括(boku)甘油三酯、磷脂、胆固醇、胆固醇酯及游离脂肪酸等，与临床密切的主要是甘油三酯和胆固醇。共七十一页脂质的生理(shngl)作用广泛能量(nngling)储存能量产生甘油三酯胆固醇甾体激素合成细胞膜胆酸了解共七十一页脂质与蛋白质结合(jih)形成脂蛋白脂质不溶解于血液，为了(wi le)能够运输，机体将脂质和可溶于血的蛋白质结合在一起，结合的球状巨分子产物称为脂蛋白脂蛋白的核心是甘油三酯和/或胆固醇酯，外裹磷脂、胆固醇和蛋白质（载脂蛋白）了解共七十一页0.951.0061.021.101.101.2020

3、4060801000密度(md) (g/ml)直径(zhjng) (nm)VLDL510VLDL残粒IDLVLDL乳糜残粒HDL3HDL2乳糜微粒LDL临床常依据超速离心法对血浆脂蛋白分类LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇VLDL：极低密度脂蛋白胆固醇IDL：中间密度脂蛋白胆固醇重点共七十一页CM可能(knng)与AS有关VLDL水平升高(shn o)是CHD的危险因子IDL一直被认为具有致AS作用LDL是首要的致AS因子。经过氧化或其他化学修饰后的LDL，具有更强的致AS作用HDL被认为是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白，是冠心病的保护因子。 各种脂蛋白的临床意义：L

4、DL最受关注共七十一页临床(ln chun)血脂检查 基本(jbn)项目总胆固醇 (TC)甘油三酯 (TG)高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C)低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C)额外项目载脂蛋白A1 (apoA1)载脂蛋白B (apoB)脂蛋白(a) (lipoprotein(a) 总胆固醇(TC)是各种脂蛋白所含胆固醇的总和一般情况下，LDL-C与TC平行，但TC水平还受HDL-C水平的影响，故最好采用LDL-C取代TC评估冠心病风险共七十一页血脂单位(dnwi)换算：mmol/L vs. mg/dlTC mg/dl 0.0259mmol/L (或除38.6)HDL-C mg/dl 0.025

5、9mmol/L (或除38.6)LDL-C mg/dl 0.0259mmol/L (或除38.6)TG mg/dl 0.0113mmol/L (或除86.8)评价血脂水平时，常用剂量单位(dnwi)为mmol/L，但有些医院，或有些国家(比如美国)用mg/dl共七十一页临床(ln chun)血脂检查 各个医院化验室正常值范围不一致；不同危险分层的患者目标血脂范围不一样。“正常值范围”并不适合用于指导临床(ln chun)用药共七十一页小测试(csh)TC mg/dl 0.0259mmol/L (或除38.6)TG mg/dl 0.0113mmol/L (或除86.8)LDL-C mg/dl 0

6、.0259mmol/L (或除38.6)LDL-C：100mg/dL = _mmol/LTC：200mg/dL = _mmol/LTG：200mg/dL = _mmol/L共七十一页血脂异常(ychng)的定义由于血浆脂质异常代谢(dixi)导致血浆脂质水平或脂质成分的异常，通常指血浆胆固醇和 (或)TG升高共七十一页血脂异常(ychng)的临床分型高胆固醇血症：血清TC水平(shupng)升高高甘油三酯血症：血清TG水平升高混合型高脂血症：血清TC和TG水平升高低高密度脂蛋白血症：血清HDL-C水平降低重点共七十一页 血脂异常通常没有临床症状，是“隐形杀手”。多数在化验检查时发现。随病程(b

7、ngchng)进展可能出现：脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤脂质在血管内皮沉积引起动脉粥样硬化，产生冠心病、缺血性卒中和周围血管病等高甘油三酯血症引起急性胰腺炎血脂异常(ychng)的主要临床表现共七十一页血脂异常防治(fngzh)的“主要法典”NCEP ATP III (2004年最新修订(xidng)中国成人血脂异常防治指南 (2007年最新修订)共七十一页血脂检查(jinch)的重点对象2007中国(zhn u)成人血脂异常防治指南血脂检查的重点对象（2007年中国成人血脂异常防治指南） 已有冠心病、脑血管病或周围动脉病者 有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者 有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，

8、尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者 有皮肤黄色瘤者 有家族性高脂血症者同时建议40岁以上男性和绝经期女性每年进行检查了解共七十一页血脂异常分层切点(2007年中国成人(chng rn)血脂异常防治指南)2007中国成人血脂异常(ychng)防治指南 分层 TC LDL-C HDL-C TG 合适范围 200mg/dl 130mg/d 40mg/dl 150mg/dl 边缘升高201239mg/dl 130159mg/dl150199mg/dl 升高240mg/d 160mg/dl 60mg/dl 200mg/dl 降低 40mg/d重点共七十一页 全面评价心血管病的综合危险

9、(wixin)是预防和治疗血脂异常的必要前提 全面评估时需考虑的因素 有无冠心病及其等危症 有无高血压 其他心血管危险因素的多少 血脂水平对血脂异常患者：不能只关注血脂水平(shupng)，要全面评估心血管病风险重点共七十一页冠心病等危症缺血性脑卒中/TIA周围(zhuwi)动脉疾病腹主动脉瘤糖尿病 冠心病等危症：致主要冠脉事件(shjin)的危险与冠心病相当的一些临床情况或疾病，包括:重点共七十一页其他(qt)心血管危险因素2007中国成人(chng rn)血脂异常防治指南 吸烟 肥胖（BMI28Kg/m2） 低HDL-C血症（HDL-C40mg/dl） 早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲

10、属发病时55岁，一级女性亲属发病时65岁） 年龄（男性45岁，女性55岁）共七十一页血脂异常危险分层方案(2007年中国(zhn u)成人血脂异常防治指南)2007中国成人(chng rn)血脂异常防治指南TC 200-239mg/dlLDL-C 130-159mg/dl低危 低危 中危 高危TC240mg/dlLDL-C 160mg/dl 低危 中危 高危高危无高血压,其他危险因素数3高血压,或其他危险因素数3高血压,且其他危险因素数1冠心病及其等危症重点共七十一页高危(o wi)和极高危(o wi) 稳定型冠心病 糖尿病（不合并任何心血管疾病(jbng)） 其他冠心病等危症(如:卒中或TI

11、A等)高危极高危 急性冠脉综合征 糖尿病+心血管疾病重点高血压 + CV危险因素 + LDL-C 160mg/dl共七十一页血脂异常的治疗(zhlio)原则最主要目的是为了防治心脑血管疾病进行调脂治疗时，将降低LDL-C作为首要目标对患者进行全面评价，决定治疗措施(cush)及血脂的目标水平必须坚持控制饮食和改善生活方式需要定期地进行调脂疗效和药物不良反应的监测 2007中国成人血脂异常防治指南共七十一页血脂异常(ychng)患者开始治疗的LDL-C值及治疗目标值危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危:(10年危险性160LDL-C190LDL-C130LDL-C 160LDL-C 10

12、0LDL-C 100LDL-C80LDL-C 80LDL-C80TLC：治疗性生活方式(fngsh)改变2007中国成人血脂异常防治指南重点共七十一页小测试(csh)：危险分层和LDL-C目标值LDL140，合并DM和卒中 符合“DM+心血管疾病”-极高危，目标：LDL-C160”-高危，目标：LDL-C100LDL140，合并卒中和陈旧心肌梗塞 符合“稳定型冠心病+冠心病等危症”-高危，目标：LDL-C100LDL 150 ，合并高血压、吸烟符合“高血压+1个危险因素，130LDL-C160”- 中危，目标：LDL-C130LDL140，合并外周血管疾病和卒中符合“存在冠心病等危症”-高危，

13、目标：LDL-C100LDL140，急性冠脉综合征符合“急性冠脉综合征”-极高危，目标：LDL-C80共七十一页小测试(csh)：血脂异常的治疗原则最主要目的是为了_将_ 作为首要目标应根据_ 对患者进行全面评价，以决定治疗(zhlio)措施及血脂的目标水平中国成人血脂异常防治指南2007共七十一页血脂异常(ychng)治疗方法非药物(yow)治疗 药物治疗 共七十一页非药物(yow)治疗控制血脂异常的基本和首要措施治疗性生活方式改变(TLC)是控制血脂异常的基础 - 减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入 - 减轻(jinqng)体重 - 增加体力活动 - 戒烟、限盐2007中国成人血脂异常防治指南共七

14、十一页天然(tinrn)药物类多烯脂肪酸类脂质抗氧化剂他汀类贝特类烟酸(yn sun)类胆酸螯合剂降脂药物药物治疗：治疗血脂异常的重要药物2007中国成人血脂异常防治指南共七十一页他汀类：TC、LDL-C、apoB，TG，HDL-C贝特类： TG，TC、LDL-C，HDL-C胆固醇吸收(xshu)抑制剂： TC、LDL-C 、apoB烟酸类： TG，TC、LDL-C， HDL-C树脂类：TC、LDL-C，HDL-C脂质抗氧化剂： TC、LDL-C多烯脂肪酸类： TG， HDL-C药物(yow)治疗：治疗血脂异常的药物(yow)了解共七十一页目 录血脂异常基础知识及其治疗(zhlio)动脉粥样硬

15、化基础知识冠心病他汀在抗动脉粥样硬化中的作用共七十一页动脉粥样硬化（atherosclerosis AS）：是一种与血脂异常及血管壁成分改变(gibin)有关的动脉疾病。基本损害是动脉内膜局部呈斑块状增厚，故又称动脉粥样硬化性斑块或简称斑块，最终导致血管管腔狭窄以至完全堵塞。主要累及主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉等大、中型肌弹力型动脉动脉(dngmi)粥样硬化 动脉粥样硬化定义共七十一页动脉粥样硬化：慢性(mn xng)、进行性病理改变炎症加重，脂质核心增大SMC和纤维组织减少不稳定(wndng)斑块形成，发生破裂 斑块破裂导致斑块内物质溢出和急性血栓形成不稳定斑块破裂后斑块发展内膜增厚粥样

16、瘤形成正常动脉内皮功能紊乱内皮功能减退 LDL进入动脉壁LDL被氧化 单核细胞浸润LDL进入动脉壁、被氧化，内皮功能紊乱持续存在泡沫细胞形成 SMC迁移，合成纤维组织血管壁炎症，脂质核心形成 并发症 泡沫细胞脂质条纹中期损伤粥样硬化纤维斑块复合性病变/破裂发生 重点共七十一页动脉(dngmi)粥样硬化斑块有稳定&不稳定区分分类脂质核心纤维帽炎症斑块偏心破裂稳定性斑块小厚少不偏心不易破裂不稳定性斑块大薄多偏心易于破裂稳定性斑块不稳定性斑块重点(zhngdin)共七十一页稳定斑块造成管腔严重(ynzhng)狭窄病变不稳定斑块破裂、血栓(xushun)形成 稳定斑块和不稳定斑块共七十一页冠状动脉(g

17、unzhung-dngmi)的稳定斑块和不稳定斑块不稳定型心绞痛心肌梗死(xn j n s)其他急性冠脉综合征相关事件稳定型 (劳力型)心绞痛不稳定斑块稳定斑块共七十一页动脉粥样硬化(ynghu)斑块是引起相关疾病的罪魁祸首动脉粥样硬化(ynghu)具有全身广泛存在的特点动脉粥样硬化是沉默的、无处不在的“不定时炸弹”缺血性卒中 冠心病外周动脉疾病重点肾动脉硬化：高血压、肾功能不全共七十一页总结：三类(sn li)指标揭示动脉粥样硬化进程生化指标(zhbio)： LDL-C动脉粥样硬化的启动因子之一病理指标：斑块心血管事件的根源临床终点：CV事件内皮功能失调炎症/氧化斑块形成不稳定斑块破裂和血栓

18、形成重点共七十一页目 录血脂异常基础知识及其治疗动脉(dngmi)粥样硬化基础知识冠心病他汀在抗动脉粥样硬化中的作用共七十一页冠心病 -动脉粥样硬化(ynghu)在心脏的表现冠状动脉粥样硬化(ynghu)性心脏病，简称为冠心病(Coronary Heart Disease, CHD)：指冠状动脉粥样硬化(ynghu)使管腔堵塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病共七十一页冠心病是我国的主要死亡原因(yunyn)，且呈上升趋势冠心病了解(lioji)共七十一页冠心病的临床(ln chun)类型无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死(xn j n s)缺血性心肌病猝死共七十一页心绞痛定义(dngy)，分型心

19、绞痛（Angina Pectoris AP）是冠状动脉(gunzhung-dngmi)供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。稳定性心绞痛（Stable Angina Pectoris， SAP）不稳定性心绞痛（Unstable Angina Pectoris， UAP/UA）共七十一页稳定型心绞痛临床表现胸痛常发生于劳动或情绪激动时其特点为阵发性的前胸压榨样疼痛感觉，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢持续3-5分钟，休息或服用(f yn)硝酸酯制剂后可缓解心电图表现为ST段一过性压低了解(lioji)共七十一页不稳定型心绞痛临床表现原为稳定型心绞痛，在1个月内发作

20、频率增加、程度加重、时间延长、诱发因素变化，硝酸酯类缓解作用(zuyng)减弱。1个月内新发的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发休息状态下发作心绞痛或较轻活动后即可诱发；心电图表现为ST段一过性压低。了解(lioji)共七十一页心肌梗死(xn j n s)定义心肌梗死是由于冠状动脉闭塞、血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部(jb)坏死。包括ST段抬高心肌梗塞（STEMI）和非ST段抬高心肌梗塞（NSTEMI）并可有心律失常、休克、心衰等并发症共七十一页心肌梗死(xn j n s)临床表现持续胸骨后剧烈样疼痛，休息、含服硝酸甘油均不缓解典型心电图改变： ST段抬高心肌梗死ST段弓背向上抬高

21、，并呈动态演变，最终有Q波形成；非ST段抬高心肌梗死ST段持续压低，无Q波形成。实验室检查发现：包括(boku)心肌酶CKMB、肌钙蛋白（cTnI或cTnT）水平升高，白细胞水平升高、血沉增快了解共七十一页ACS定义(dngy)定义 - 急性冠脉综合征 （Acute Coronary Syndrome, ACS ）系不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成致严重心肌缺血而产生的一组严重的、进展性的心脏急性缺血综合征。ACS包括： - 不稳定性心绞痛(UA) - 非ST段抬高(ti o)心肌梗死(NSTEMI) - ST段抬高心肌梗死(STEMI)UA 和NSTMI又称非ST段抬高ACS，ST

22、EMI又称ST段抬高ACS重点共七十一页ST段抬高(ti o)和压低 了解(lioji)共七十一页门诊管理的慢性(mn xng)稳定型冠心病类型稳定型心绞痛有心肌梗死(xn j n s)病史PCI/CABG术后共七十一页冠心病的治疗(zhlio)危险因素(yn s)治疗药物治疗冠状动脉血运重建术了解共七十一页1 危险(wixin)因素治疗危险(wixin)因素治疗戒烟调脂治疗降压治疗治疗糖尿病了解共七十一页2 药物(yow)治疗ACS的药物(yow)治疗抗血栓治疗抗缺血治疗抗凝抗血小板环氧化酶抑制剂ADP受体拮抗剂GPb/a受体拮抗剂硝酸酯类受体阻滞剂钙拮抗剂ACEI类药物他汀类药物了解共七十

23、一页3 血运重建术ACS的血运重建PTCA冠状动脉(gunzhung-dngmi)支架术CABGPTCA+支架(zhji)了解共七十一页冠心病的预防(yfng)：一级预防(yfng) & 二级预防(yfng)一级预防 对尚未发生冠心病的人群(rnqn)(特别是高血压人群(rnqn)所进行的预防，旨在预防冠心病发生二级预防 对已患冠心病的病人所进行的预防，旨在预防冠心病的发展或心脏事件再发重点共七十一页冠心病二级预防(yfng)A：阿司匹林 (Aspirin)、ACEI / ARB、抗心绞痛 ( Anti Angina Pectoris )B：- 阻滞剂、控制血压 (Blood pressure

24、)C：控制胆固醇 (Cholesterol)、戒烟(ji yn) (Cigarette)D：控制糖尿病 (Diabetes)、控制饮食 (Diet)E：运动 (Exercise)、疾病教育 (Education)重点共七十一页目 录血脂异常(ychng)基础知识及其治疗动脉粥样硬化基础知识冠心病他汀在抗动脉粥样硬化中的作用共七十一页他汀类药物的偶然发现：开启(kiq)了药物抗动脉粥样硬化的序曲1976年，日本生化学家Akira Endo试图寻找一种新的抗生素。在研究真菌代谢与胆固醇合成关系(gun x)的过程中，首次从桔青霉菌(Penicillium Citrinum)提取液中获得美伐他汀(M

25、evastatin)，开启了他汀时代的序曲20世纪80年代：动物实验和人体试验均证实，他汀类药物确实可以抑制胆固醇合成了解共七十一页他汀：全面(qunmin)干预动脉粥样硬化全过程降低(jingd)LDL-C稳定/逆转斑块 降低事件内皮功能失调炎症/氧化斑块形成不稳定斑块破裂和血栓形成共七十一页降低(jingd)LDL-C稳定(wndng)/逆转斑块 降低事件内皮功能失调炎症/氧化斑块形成不稳定斑块破裂和血栓形成他汀：全面干预动脉粥样硬化全过程共七十一页他汀类药物降脂作用(zuyng)机制他汀类药物竞争性的抑制(yzh)HMG-CoA还原酶的活性胆固醇的合成LDL受体数量LDL-C清除脂蛋白合

26、成LDL-C水平共七十一页他汀的降脂疗效(lioxio)：6%法则5mg10mg20mg40mg80mg阿托伐他汀31%3743%49%55%氟伐他汀10%15%21%27%33%洛伐他汀21%29%37%45%普伐他汀15%20%24%29%33%瑞舒伐他汀38%43%48%辛伐他汀23%27%32%37%42%他汀剂量加倍(ji bi)，LDL-C降低幅度约增加6%共七十一页降低(jingd)LDL-C稳定(wndng)/逆转斑块 降低事件内皮功能失调炎症/氧化斑块形成不稳定斑块破裂和血栓形成他汀：全面干预动脉粥样硬化全过程共七十一页稳定(wndng)斑块Shishehbor MH, et

27、 al. Circulation. 2003;108:426-431他汀治疗(zhlio)降低LDL-C抗炎症抗氧化外膜脂质核脂质核外膜不稳定斑块他汀：通过多种途径稳定/逆转动脉粥样硬化斑块共七十一页降低(jingd)LDL-C稳定(wndng)/逆转斑块 降低事件内皮功能失调炎症/氧化斑块形成不稳定斑块破裂和血栓形成他汀：全面干预动脉粥样硬化全过程共七十一页他汀14年探索历程(lchng)：积累了丰富的循证证据针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛 ACS，老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照 早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率1

28、9944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTIDEAL 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益2006SPARCL证实了他汀在卒中二级预防的作用了解(lioji)共七十一页国际著名学者高度评价他汀在抗动脉粥样硬化治疗(zhlio)中的地位这是一类神奇的药物，他汀对动脉粥样硬化的疗效，如同青霉素治疗感染性疾病美国(mi u)心脏病学杂志主编Roberts WC了解共七十一页Topol EJ. N Engl J Med , 2004: April 8；350：1562-1564在动脉粥样硬化血管(xugun)疾病的处理方面，他