第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理-上课版-2010.5课件

1、第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理概 念GTD：是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病。 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌滋养细胞有侵蚀性，但范围仅限于蜕膜层内。良性葡萄胎具有比正常绒毛更明显的侵蚀力，可继续发展成为侵蚀性葡萄胎或绒毛膜癌。大部分绒毛患者可经过化疗而完全缓解。 GTT葡萄胎主要包括第一节 良性滋养细胞疾病一.概述：定义、分类、病因定义葡萄胎是一种滋养细胞的良性病变，主要为组成胎盘的绒毛滋养细胞增生，间质水肿变性，各个绒毛的乳头变为大小不一的水泡，水泡间由细蒂相连成串，形如葡萄而得名。 分类两类完全性葡萄胎：占大多数，胎盘绒毛全部受累，表现为宫腔内充满水泡状组织，没有胎儿及其附属物；不完全性葡

2、萄胎：胎盘绒毛部分水泡状变性，并有滋养细胞增生。宫腔内尚有存活或死亡的胚胎。病因确切病因，尚不完全清楚相关因素：1.完全性葡萄胎：东南亚国家或地区的发生率较高；营养因素；感染因素；年龄35岁或20岁；多产妇多见；前次妊娠有葡萄胎史；2.不完全性葡萄胎：发生率低于完全性葡萄胎，可能与口服避孕药和不规则月经等，但与年龄和饮食无关。二.病理葡萄胎特点：局限于宫腔，不侵入肌层,不发生远处转移。（一）肉眼观：葡萄样水泡大小不一，水泡壁薄，透亮，内含粘性液体，水泡间空隙充满血液及凝血块。（二）组织学特点：显微镜下为：滋养细胞呈不同程度的增生；绒毛间质水肿呈水泡样；间质内血管稀少或消失。葡萄胎肉眼观1.停经

3、后阴道流血：最常见 停经后812周，阴道流血量少多不定，反复出现可伴水泡样物 确诊依据。2.子宫异常增大、变软 主要体征之一；3.妊娠呕吐及妊高征表现4.卵巢黄素化囊肿 主要体征之一；5.腹痛三.临床表现卵巢黄素囊肿由于滋养细胞增生产生大量的HCG，刺激卵巢卵泡膜细胞发生黄素化而形成囊肿，多为双侧，大小不等，最大直径可在20cm以上。囊肿表面光滑、色黄、壁薄、切面多房、囊液清澈。完全性葡萄胎时发生率为30%50%。部分性葡萄胎一般不伴有黄素化囊肿。 一旦确诊，应及时清宫，刮出物送病检，根据情况选择预防性化疗或预防性子宫切除术，随访2年。四.处理原则1病史滋养细胞疾病史，月经史，生育史，妊娠反应

4、，阴道流血，水泡状物。五.护理评估2身心状况3诊断性检查妇科/产科检查绒毛膜促性腺激素测定：HCG持续异常增高B型超声波：可见飞絮状的光点如“雪花纷飞”，无胎体、胎心图像，确诊依据。五.护理评估六.预后葡萄胎排空后hCG的消退规律对预测自然转归非常重要 完全性葡萄胎排空后 15%侵犯子宫 4%发生转移 部分性葡萄胎 发生子宫局部侵犯的几率为2%4% 一般不转移HCG正常回归曲线： 清宫后8周降至阴性， 最长不超过1214周。持续性葡萄胎： 葡萄胎完全排空后3个月， HCG未降至正常， 呈持续阳性, 多数发生恶变 葡萄胎恶变： 胎块完全排空后3个月，HCG未降至正常或又上升， 或出现肺或阴道转移

5、 知识缺乏：缺乏有关疾病的信息恐惧：与接受清宫术有关七. 护理诊断有感染的危险:与反复出血及贫血,机体抵 抗力下降有关；功能障碍性悲哀:与分娩期望得不到满足及对将来妊娠担心。 2.一般护理： 保持外阴清洁，遵医嘱使用抗生素，遵医嘱送化验，留晨尿化验，测HCG值等。 1.心理护理： 评估心理承受能力，对治疗方案的接受，讲解疾病知识，说明尽快清宫的必要性。八. 护理措施3.严密观察病情： 阴道流血，腹痛，生命体征，HCG八.护理措施刮宫术前 配血、开放静脉 术中 观察病人反应 术后 刮出物送检、会阴部护理4.配合治疗5.健康教育正规治疗和随访。 营养：高蛋白、高维生素、易消化饮食；适当活动，充足睡

6、眠；清洁、预防感染；刮宫术后1月禁性生活及盆浴；1年内严格避孕；预防性化疗；八.护理措施6.随访指导目的、时间、内容、避孕目的：葡萄胎的恶变率：10%25%，为了早期 发现，早期治疗。时间：至少2年内容：1.血HCG测定： 葡萄胎排空后：1次/周测HCG，直至正常； HCG正常后：1次/周3个月 1次/2周3个月 1次/月半年 1次/半年 持续至2年八.护理措施2.月经是否规则，有无异常阴道流血、有无咳嗽、咯血及其他转移灶症状3.定时妇科检查：阴道有无紫蓝色结节 子宫大小、质地 双侧附件情况，卵巢黄素化 囊肿的消长情况4. 盆腔B超；5. X胸片检查避孕：严格避孕1年， 首选避孕套 九.结果评

7、价病人能与家属及医护人员讨论疾病以及以后妊娠问题病人正确参与随访全过程 第二节 妊娠滋养细胞肿瘤 GTT 一.概述：（一）侵蚀性葡萄胎的定义： 葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏或转移至子宫以外。属恶性滋养细胞肿瘤，但恶性程度不高。 绒毛膜癌是滋养细胞疾病中恶性程度最高的。可以继发于正常或异常妊娠之后。早期就可通过血行转移至全身，破坏组织或器官，引起出血性坏死 。（二）两者区别发病时间、病理检查 两者相同临床表现、转移途径、转移部位及症状、处理原则、护理措施。二、发病时间（区别）（一）侵蚀性葡萄胎：大部分发生在葡萄胎清除后6个月内；（二）绒癌：葡萄胎排空后1年以后或足月产、早产、流产、异位妊娠

8、以后。三、病理（区别）（一）侵蚀性葡萄胎：大体观：可见水泡状组织，受侵犯的组织上有单个或多个紫色结节；显微镜：有绒毛结构，滋养细胞增生和分化不良，但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影。（二）绒癌：大体观：见不到水泡状组织；显微镜：滋养细胞极度不规则增生，分化不良并广泛侵入子宫肌层及血管，可见出血、坏死组织，绒毛结构消失。侵蚀性葡萄胎肉眼观绒毛膜癌四.临床表现（相同）1.原发灶的表现 (1)阴道不规则出血： 葡萄胎排出后，阴道不规则出血； (2) 子宫复旧不全或不均匀性增大： 常在葡萄胎排空后46周子宫未恢复到正常大小，质地偏软； (3)卵巢黄素化囊肿：持续存在； 四.临床表现（相同）1.原发灶的表

9、现（4） 腹痛：一般无腹痛，但当子宫病灶穿破浆膜层时可引起急性腹痛及腹腔内出血症状；子宫病灶坏死继发感染也可引起腹痛及脓性白带；黄素化囊肿发生扭转或破裂时也可出现急性腹痛。（5）假孕症状：2.转移症状（相同） 部位依次肺、阴道、宫旁、脑。肺：最常见的转移部位，咳嗽、咯血及胸片异常。阴道及宫旁组织：紫兰色结节， 溃破后大量出血。肝转移：上腹部或肝区疼痛，预后不良。脑：瘤栓期、脑瘤期、脑疝期，脑转移者死亡率极高。五.处理原则化疗为主，手术为辅。六.护理评估（一）病史 阴道流血，葡萄胎，HCG ，转移灶，化疗（二）身心状况（三）诊断性检查1.妇科检查2.血、尿HCG清宫后9w， HCG持续（+）或转

10、阴后（+）3.胸部X线检查4.其他 病理检查 脑脊液HCG：血清HCG1:20七.护理诊断八.护理目标恐惧：与恶性疾病诊断有关活动无耐力：与化疗药物副反应有关1.病人能讲述治疗过程自我配合的计划3.病人能积极参与康复活动4.病人能陈述出院休养计划的主要内容2.病人避免了不应该有的并发症1.心理支持： 评估应激反应及应对方式，提供信息，树立信心。滋养细胞肿瘤是肿瘤中对化疗效果最好的一种。2.严密观察病情：腹痛，流血，转移灶3.配合治疗方案：化疗护理、手术前后护理4.转移灶的护理：按相应的症状护理九.护理措施（2）阴道转移 减少局部刺激 对症护理咯血者取头低侧卧位 配血备用 大出血时，取长纱布条压

11、迫 预防感染（1）肺转移： 休息，吸氧减少消耗 用药镇静、化疗 卧床休息，严密观察“一过性症状” 配合治疗（用药、诊断检查）预防并发症:跌倒、吸入性肺炎、褥疮等 昏迷病人的处理（3）脑转移 随访指导：第1年内每月一次，1年后每3个月一次，持续3年，再每年一次到5年，此后每两年一次。 避孕措施5.健康教育 营养：保证摄入量 休息：防消耗 预防感染1.住院期间积极配合诊治方案3.按护士指导参加康复训练2.病人没有因护理不当引起的并发症十.结果评价4.能复述出院后康复计划葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌足月产、流产、宫外孕等第三节 化疗病人的护理一.概述广义化疗是指对病原微生物、寄生虫所引起的感染性疾病以

12、及肿瘤采用化学药物治疗的方法；狭义化疗肿瘤的化学药物治疗；滋养细胞肿瘤对化疗最敏感。细胞增殖周期DNA合成前期（G1 期）DNA合成期（S期）DNA合成后期（G2 期）有丝分裂期（M期） 作用机制1.影响DNA合成2.干扰RNA复制3.干扰转录、抑制mRNA合成4.阻止纺锤丝形成5.阻止蛋白质合成药物种类烷化剂：细胞周期非特异性，如抗瘤新芥；抗代谢药：物细胞周期特异性，如甲胺蝶呤；抗生素：细胞周期非特异性，如更生霉素；抗肿瘤植物药：细胞周期特异性，如长春新碱。造血功能障碍：外周白细胞和血小板消化道反应：恶心，呕吐，口腔溃疡神经系统损害：长春新碱药物中毒性肝炎肾功能损伤：环磷酰胺皮疹、脱发常见药

13、物毒副反应二.护理评估（一）病史：询问化疗史、药物过敏史、既往用药史；所患肿瘤的时间、治疗方法及效果，目前病情状况。（二）身心状况1.测量生命体征：了解病人一般情况；观察皮肤、粘膜、淋巴结有无异常；2.用药前和用药中测体重以决定用药剂量：应在早晨，空腹，排空大小便后进行测量，酌情减去衣服重量。 若体重不准确，用药剂量过大，可 发生中毒反应，过小则影响疗效；3.评估病人的日常生活规律；4.评估原发肿瘤的症状和体征，以便给护理活动提供依据；5.辅助检查：测血常规、尿常规、肝肾功能、血小板计数等，了解化疗药物对个体的毒性反应，化疗前若有异常则暂缓治疗。 测白细胞计数，治疗前WBC 4.0109/L

14、不能用药治疗中WBC 3.0109/L 考虑停药三.护理诊断1.营养失调：低于机体需要量：与化疗所致的消化道反应有关；2.体液不足：与化疗所致恶心、呕吐、腹泻有关；3.有感染的危险: 与化疗引起的白细胞减少有关；4.自我形象紊乱：与化疗所致的脱发有关；5.潜在并发症：感染、电解质紊乱；四.护理目标1.病人能满足机体的营养需要。2.病人没有感染。3.病人补充足够的水分。4.病人能维持良好自尊。5.病人不发生护理不当引起的并发症。五.护理措施（一）心理护理：取得病人的信任，提供正确的信息，帮助病人树立战胜疾病的信心。 （二）健康教育：鼓励病人多进食，少量多餐，根据病人的口味提供高蛋白、高维生素、易

15、消化饮食，保证病人所需营养以及液体的摄入；指导病人饮食前后漱口，保持清洁卫生；注意休息，保证睡眠。 （三）用药护理：1.根据医嘱严格三查七对，正确溶解和稀释药物，并做到现配现用。如果联合用药应根据药物的性质排出先后顺序，保护好药物，以免降解影响药物疗效。2.保护静脉：从远端开始，有计划地穿刺，并使穿刺次数减少到最少。3. 预防药物外渗：用药前，先注入少量生理盐水，确认针头在静脉中后注入化疗药物。 若发现药物外渗应立即停止滴入，遇到局部刺激较强的药物，需立即给予局部冷敷，并用生理盐水或普鲁卡因局部封闭，以后用金黄散外敷，以防止局部组织坏死、减轻疼痛和肿胀。4.调节速度：遵医嘱调节滴速至正确，以减

16、少对静脉的刺激。5.保证疗效：腹腔化疗者应让其经常变动体位，保证疗效。（四）药物毒副反应及护理 1.造血功能障碍：主要表现为外周 白细胞和血小板计数减少： 监测白细胞计数，3.0109/L，提醒医生停药，预防感染，严格无菌操作； WBC1.0109/L者进行保护性隔离 （四）药物毒副反应及护理 2.消化道反应：最常见的为恶心、呕吐，亦见厌食、腹痛、腹泻等。停药后即逐步好转。（1）避免病人厌恶的饮食或气味。（2）食物温度适宜，少量多餐。（3）饭前半小时避免进行口腔护理、换衣及治疗。（4）合理安排治疗和饮食的时间。（5）适当使用药物。（6）鼓励家属陪伴进食，分散注意力。3.药物中毒性肝炎：未恢复不能继续化疗，注意监测肝功能，不传染。4.泌尿系损伤：膀