呼吸衰竭护理查房-PPT课件

1、呼吸衰竭护理查房内一科：刘利病史患者彭宗文，男，73岁，因“反复咳嗽、咳痰40+年，加重伴活动后气促1+月”于2015-12-3 09：33入院，入院查体：T:36.5，P:100次/分，R:20次/分，BP:99/73mmHg，神志清楚，精神欠佳，急性病容，扶入病房，自动体位，查体合作，双侧瞳孔等大形圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇发绀，桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音低。病程中，患者精神、食欲、睡眠欠佳，小便偶有失禁，量正常，大便正常，体重无明显变化。既往史：2011年9月18日患者因“右侧肢体乏力、不能言语2小时”入我院外一科，诊断“1.左侧基底节区血肿；2.原发性高血压3级，极高危组

2、。”保守治疗后出院，院外长期言语不清晰。既往有“高血压”病史5年，院外监测血压情况不详。入院前40+年，患者因受凉后出现咳嗽、咳痰，无活动后气促，无胸闷、胸痛，无咯血及痰中带血，无潮热、盗汗，此后常反复发作，多于受凉后及冬春季节发作，每年发作累计达3月以上，院外未重视。1月前，患者因受凉后再次出现咳嗽、咳痰，伴有活动后气促、喘累，咳黄白色粘液痰，痰不易咳出，患者院外口服化痰、镇咳药物治疗无明显好转，具体药物不详，患者自觉症状重，今日来我院门诊以“慢性阻塞性肺疾病”收入我科住院治疗。辅助检查：心电图：窦性心动过速。随机血糖：11.3mmol/L。血氧饱和度监测：94%。入院诊断：1.慢性支气管炎

3、急性发作 2.慢性阻塞性肺气肿 3.肺部感染？4.脑出血后遗症5.原发性高血压3级，入院后予一级护理；头孢米诺抗感染，多索茶碱平喘，痰热清、氨溴索化痰等对症支持治疗；患者务农，中学文化，无精神创伤及冶游史。吸烟40+年，10支/天，现戒烟4年。偶有饮酒。结婚40年，配偶体健。育1子，家人体健。现其家庭和睦2015-12-5 09：00患者神志尚清楚，精神差，嗜睡，有低热，查体：T:37.7，P:103次/分，R:20次/分，BP:100/70mmHg，呼之有对答，精神欠佳，急性病容，自动体位，辅助检查：血常规：WBC：13.4109/L，N：85.2%，L：5.5%，RBC：4.731012/

4、L，HGB：133.5g/L，PLT：331109/L。CRP：203mg/L。肿瘤标志物：CA125：83.9 U/ml，CEA：5.07 ng/ml。肝功：AST/ALT:2.26，GGT: 87.7U/L，TP:59g/L，ALB:28.7 g/L，A/G:0.95。肾功能：UREA：8.15mmol/L，血脂、心肌酶谱、电解质、尿常规均未见明显异常。复查血气分析：PH: 7.357，PCO2:76.3mmHg，PO2: 58.2mmHg，HCO3: 41.8mmol/L，BE:12.5 mmol/L，SO2:89.8%。患者现诊断：1.肺部感染 双肺，2.慢性支气管炎急性发作，3.慢性

5、阻塞性肺气肿，4.脑出血后遗症，5.原发性高血压3级，极高危组。6.II型呼吸衰竭7.低蛋白血症。治疗上，患者现出现低热，考虑感染重，给予加用左氧氟沙星加强抗感染，复查血气分析提示II型呼吸衰竭，给予尼可刹米+洛贝林减轻二氧化碳潴留，与患者家属沟通，患者病情危重，如药物治疗效果欠佳，需行呼吸机辅助通气治疗，家属知晓。2015-12-6患者仍有咳痰，痰多，不易咳出，神清淡漠，查体：T:37.7，P:113次/分，R:23次/分，BP:138/85mmHg，呼之有对答，不完整，精神欠佳，急性病容，。口唇发绀，桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音低，双下肺可闻及湿性啰音，右肺明显，双肺大量痰鸣音，臀部可见

6、红色压疮，辅助检查：复查血常规：WBC：12.7109/L，N：84.2%，L：8.9%，RBC：4.641012/L，HGB：131.2g/L，PLT：371109/L。痰涂片查见少量正常菌群、痰培养无致病菌生长，昨日复查血气：PH：7.373，PCO2：66.9mmHg，PO2：64.8mmHg，HCO3：38.1mmol/L，BE：10mmol/L，SO2：93%，K+：3.86mmol/L，Na+：134.7mmol/L。患者老年，以反复咳嗽、咳痰、活动后气促为主要表现，现卧床1+月，患者入院时血气分析提示II型呼吸衰竭，随机血糖增高，查体提示双肺湿性啰音，右肺明显，胸部CT检查支持肺

7、部感染、胸腔积液。结合患者症状、体征、辅助检查，患者目前诊断：1.肺部感染 双肺，2.慢性支气管炎急性发作，3.慢性阻塞性肺气肿，4.脑出血后遗症，5.原发性高血压3级，极高危组。6.II型呼吸衰竭7.低蛋白血症。8.肺性脑病。9.2型糖尿病？10.褥疮。治疗调整抗生素为泰能加强抗感染治疗，患者既往有脑出血后遗症，现长期卧床，精神差，需警惕患者脑出血再发加重，建议完善颅脑CT平扫。2015-12-711：00患者现精神差、嗜睡，呼之无对答，今晨出现低热，查体：T:37.2，P:115次/分，R:20次/分，BP:138/85mmHg，呼之有对答，不完整，精神欠佳，急性病容，自动体位，查体合作，

8、口唇发绀，桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音低，双下肺可闻及湿性啰音，右肺明显，双肺大量痰鸣音，臀部可见红色压疮，病理征（）。复查血气分析：PH：7.379，PCO2：85.4mmHg，PO2：64.0mmHg，HCO3：49.3mmol/L，BE：19.1mmol/L，SO2：92.7%，K+：3.86mmol/L，Na+：134.7mmol/L。患者现复查血气提示II型呼吸衰竭、肺性脑病加重，请示上级医师后建议请ICU会诊，建议若患者家属同意可转科治疗。已与患者家属沟通，目前患者家属拒绝转科治疗，告知其风险性，家属知晓，已签字。 护理诊断/问题1.气体交换受损 患者呼吸困难、发绀，血气分析异常

9、等。与肺气肿引起肺顺应性降低、呼衰、气道分泌物过多、不能维持自主呼吸，导致通气、换气功能障碍等有关。2.清理呼吸道无效 患者不能有效咳嗽、痰多粘稠使气道不通畅。与气道分泌物过多、粘稠，呼吸肌衰竭，无效咳嗽，咳嗽无力等有关。3.营养失调 低于机体需要量,患者营养不良、消瘦、疲乏无力等与胃肠功能减退、进食不足、禁食、代谢率增加等有关 护理诊断/问题4.活动无耐力 与禁食、长时间卧床，使用镇静剂等有关5.紧张、焦虑 与环境改变、各种有创治疗、疾病诊断及预后不佳、死亡威胁等有关6.潜在并发症 压疮、自发性气胸、慢性肺源性心脏病、肺结核等怎样护理呼吸衰竭的病人？概念呼吸衰竭（respiratory fa

10、ilure)是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。明确诊断 动脉血气分析：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）60mmHg 伴或不伴PaCO250mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排出量等致低氧因素。病因1.气道阻塞性病变2.肺组织病3.血管疾病4.胸壁及胸膜疾病5.神经肌肉系统疾病分类病理生理分类 泵衰竭指神经肌肉病变引起者， 肺衰竭指呼吸器官病变引起者。分类血气分析分类型呼吸衰竭见于换气功能障碍缺氧而无二氧化碳潴 PaO26

11、0mmHg;PaCO2正常或降低 型呼吸衰竭系肺泡通气不足所致,缺氧伴二氧化碳潴留 PaO250mmHg分类病程分类急性呼吸衰竭指原有呼吸功能正常,由于上述各种病因短时间内发生的呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭指慢性病逐渐发生的呼吸衰竭。如慢性阻塞性肺病、重度肺结核等临床表现1.呼吸困难2.发绀3.精神、神经症状4.血液循环系统5.消化和泌尿系统症状6. 酸碱失衡和电解质紊乱1.呼吸困难 呼吸频率、节律和幅度的改变慢阻肺表现为呼气性呼吸困难；严重时为浅快呼吸、点头或提肩呼吸等辅助呼吸肌参与呼吸运动；并发CO2麻醉时，则出现浅慢呼吸或潮式呼吸。危重者有潮式呼吸、间停呼吸或抽泣样呼吸。2.发绀 是缺O2的典

12、型表现。当SaO290%或PaO250mmHg时，可在口唇、指甲、舌等处出现发绀。发绀的程度与还原型血红蛋白含量相关,贫血病人发绀不明显。休克致末梢循环障碍引起的发绀（SaO2正常）称为外周性发绀。SaO2减低引起的发绀称为中央性发绀。口唇及指甲发绀3.精神、神经症状急性缺氧可迅速出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。 慢性缺氧多表现为智力或定向力障碍CO2潴留常表现先兴奋后抑制，失眠、烦躁不安、甚至谵语。肺性脑病表现为表情淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等精神神经系统症状诊 断PaO260mmHg、PaCO2正常为型呼吸衰竭PaO260mmHg、PaCO250mmH为型呼吸衰竭。Pa

13、CO250mmHg，pH7.35时，代偿性呼吸性酸中毒 pH7.35时，失代偿性呼吸性酸中毒。1休息与体位 卧床休息。协助病人取舒适且利于改善呼吸状态的体位，一般取半卧位或坐位。 护理措施呼吸衰竭多采用半坐位2饮食护理 给予高热量、高蛋白、富含多种维生素、易消化、少刺激性的流质或半流质饮食。 对昏迷病人应给予鼻饲或肠外营养。 3氧疗护理 重要治疗措施 （1）氧疗适应证：呼吸衰竭病人PaO260mmHg，是氧疗的绝对适应证，氧疗的目的是使PaO260mmHg。（2）氧疗的方法： 临床常用、简便的方法是应用鼻导管或鼻塞法吸氧，还有面罩、气管内和呼吸机给氧法。缺氧伴CO2潴留者，可用鼻导管或鼻塞法给

14、氧；缺O2严重而无CO2潴留者，可用面罩给氧。 吸入氧浓度与氧流量的关系：吸入氧浓度（%）=21+氧流量（L/min）*4。鼻塞法 鼻导管面罩吸氧（3）氧疗的原则： I型呼吸衰竭：多为急性呼吸衰竭，应给予较高浓度（35%吸氧浓度50%）或高浓度（50%）氧气吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧疗后PaO2维持在接近正常范围。 II型呼吸衰竭：给予低流量（12L/min）、低浓度（35%）持续吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧疗后 PaO2维持在60mmHg或SaO2在90%以上。（4）氧疗疗效的观察： 若呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢、尿量增多、神志清醒及皮肤转暖，提示氧疗有效。 若发绀消失、神志清楚

15、、精神好转、PaO260mmHg、PaCO250mmHg，考虑终止氧疗，停止前必须间断吸氧几日后，方可完全停止氧疗。 若意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，提示CO2潴留加重，应根据血气分析和病人表现，遵医嘱及时调整吸氧流量和氧浓度。吸氧及停止的护理记录 1.观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深度。 2.观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤温暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表现。 3.监测生命体征及意识状态。 4.监测并记录出入液量， 5.监测血气分析和血生化检查 6.监测电解质和酸碱平衡状态。 7.观察呕吐物和粪便性状 8.观察有无神志恍惚、烦躁、抽搐等肺性脑病表现，一旦发现，应立即报告医

16、师协助处理。 病情观察 根据呼衰类型调节氧流量及氧浓度 治疗配合 药物护理 遵医嘱选择有效的抗生素控制呼吸道感染，对长期应用抗生素病人注意有无“二重感染”。遵医嘱使用支气管舒张剂。 治疗配合 药物护理 在呼吸道通畅的前提下，遵医嘱使用呼吸兴奋剂，适当提高吸入氧流量及氧浓度，静脉输液时速度不宜过快，若出现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红及皮肤瘙痒等现象，提示呼吸兴奋剂过量，需减量或停药。若412h未见效，或出现肌肉抽搐等严重不良反应时，应立即报告医师。 对烦躁不安，夜间失眠病人，禁用麻醉剂，慎用镇静剂，以防止引起呼吸抑制。 并发症护理 1水、电解质紊乱及酸碱失衡 定期监测血气分析和血生化指标。严重酸中

17、毒，遵医嘱给予碳酸氢钠。出现低血钾，低血氯时，应及时补充氯化钾。2上消化道出血 注意观察呕吐物和粪便性状，出现黑粪应给予温凉流质饮食，出现呕血时应暂禁食.3、压疮的护理 压疮的分期及护理要点：1）淤血红润期：防止局部继续受压，增加翻身次数，局部皮肤用透明贴或减压贴保护。2）炎症侵润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖，有水泡者先覆盖透明贴，再用无菌注射器抽出水泡内的液体，避免局部继续受压，促进上皮组织的修复。3）溃疡期：有针对性的选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养的摄入，促进创面愈合。送给回答者一份礼物送香吻 赠言：好帅的回答，楼主送上香吻一枚，以表诚挚谢意！ 心理护理 主

18、动介绍病区环境及主管医护人员，经常巡视、了解和关心病人，采用各项医疗护理措施前，向病人作简要说明，给病人安全感，取得病人信任和合作。设法了解患者的心理变化，多与其交流，以耐心、细致的护理工作赢得患者的信任和配合。指导病人应用放松技术、分散注意力。 指导家属协助心理支持，减少紧张焦虑情绪，共同促进患者 的心理平衡。 健康指导 1疾病知识指导 向病人及家属介绍疾病发生、发展与治疗、护理过程，与其共同制定长期防治计划。指导病人和家属学会合理家庭氧疗的方法以及注意事项。 2疾病预防指导 指导病人呼吸功能锻炼和耐寒锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸及冷水洗脸等；教会病人有效咳嗽、咳痰、体位引流及拍背等方法。若病情变化，应及时就诊。 健康指导 3生活指导 劝告吸烟病人戒烟，避免吸入刺激性气体；改进膳食，增进营养，提高机体抵抗力。指导病人制定合理的活动与休息计划，劳逸结合，以维护心、肺功能状态 4用药指导 遵医嘱正确用药，了解药物的用法、用量和注意事项及不良反应等。 护理评价1.患者呼吸困