【课件】内镜进修的心得体PPT

1、尊敬各位同道：大家好!浅谈学习超声内镜的心 得 体 会在实践中成长， 在探索中前进。前 言 超声内镜（简称EUS）是一种先进的集超声波与内镜检查为一身的医疗设备，它将微型高频超声探头安置在内镜前端，当内镜进入胃腔后，在内镜直接观察腔内形态的同时，又可进行实时超声扫描，以获得管道壁各层次的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像。优势EUS的主要优势在于确定胃肠粘膜下病变的性质，判断消化道恶性肿瘤的侵袭深度和范围，诊断胰腺系统疾病等。超声内镜不同于普通胃镜，超声内镜的前端多了个超声探头，这种小的探头随着胃镜送入胃腔内进行超声检测，可以看到食管和胃深层的病变。因此，超声内镜对食管、胃的隆起性病变有很好的

2、诊断和治疗价值。此外，超声内镜还有其他的用途，如超声内镜可以帮助医生判断胃癌侵犯深度和周围淋巴结转移情况，可以鉴别胃溃疡是良性的还是恶性的。基 本 知 识超声内镜的原理超声频率和图像的关系: 低频率高频率 分辨率 低 高 衰减 少 明显 穿透力 强 弱5MH20MHz12MHz7.5MHz超声内镜的原理12MHz12MHz20MHz30MHz30MHz20MHz超声内镜的原理 按内镜形式分类：超声内镜 超声微探头超声内镜的分类内镜超声探头的种类超声内鏡探头超声微探头超声内镜的分类直接贴近病灶进行超声检查通过钳道对病灶进行超声检查超声波诊断的适应症胆道胆嚢癌、胆管癌侵润度的诊断胆总管结石的诊断胰

3、腺微小胰腺癌与肿瘤存在性诊断胰腺癌的进展度慢性胰腺炎的診断消化道浸润度的诊断粘膜下的浸润范围的诊断及淋巴结转移的诊断化疗法的効果评定消化性溃疡的判断静脉曲张治疗的评定胆管癌进展度诊断胆管结石、残留结石存在的确认胆管狭窄的鉴定胰腺癌的診断浸润度诊断超声内镜的应用禁忌证1.绝对禁忌证（1）患者不合作。（2）怀疑有消化道穿孔。（3）急性憩室炎。（4）暴发性结肠炎。2.相对禁忌证（1）食管严重狭窄。（2）心肺状况不佳。准备1.患者准备（1）了解病史、检查目的、特殊要求、其他检查情况、有无内镜检查禁忌证、有无药物过敏及急、慢性传染病等。（2）向患者说明检查目的及配合检查须注意的事项。（3）术前禁食68h

4、。已做钡餐检查者须待钡剂排空后再做胃镜检查。幽门梗阻患者应禁食23d，必要时术前洗胃。最好排空大小便。（4）咽部麻醉：检查前15min用2%4%利多卡因或普鲁卡因喷雾或口含，也可含服麻醉祛泡糊剂。有麻醉药过敏史者可不用麻醉。（5）不必常规应用镇静剂、解痉剂，对个别精神紧张或胃肠蠕动强者可在检查前15min肌内注射阿托品0.5mg或丁溴东莨菪碱10mg。或行清醒镇静麻醉。（6）检查大肠术前准备收集病史，包括大便性质、形态，便血情况，有无家族性直肠癌和息肉病史。术前晚服肠道清洗泻剂或检查前清洁灌肠1次。技术准备 通常须23人，术者操纵内镜，助手操作超声仪。术者必须熟练掌握一般消化道内镜的技术和内镜

5、下逆行胰胆管造影术的操作要点，并具有一定的体表超声经验和超声解剖知识。仪器准备 按操作要求安装，调试所用的超声内镜系统。方法1.超声探查方式（1）直接接触法：将内镜顶端超声探头外水囊的空气抽尽后，直接接触消化道黏膜进行扫描。（2）水囊法：经注水管道向探头外水囊注入35ml脱气水，使其接触消化道壁以显示壁的层次及消化道以外相应的器官，该法最常用。根据需要调节注入水囊内的水量以适合不同病变的检查。（3）水囊法脱气水充盈法：超声胃镜插至检查部位后，先抽尽胃内空气，再注入脱气水300500ml，使已充水的水囊浸泡在水中。该法适于胃底、胃体中上部及胃邻近脏器的检查，持续注水时也可用于十二指肠病变的检查。

6、先端结构图导光束鉗子出口、吸引口兼用喷嘴超声振動子先端外套超声内镜的应用内镜用超声探头的应用更简便地利用超声波检查从内镜鉗道口进入，好比使用诊疗附件的感覚通过注水三通能边操作边注水超声内镜的应用超声内镜与超声微探头的诊疗区别超声内鏡具备内镜检查功能与超声诊断功能有多种频率可选择，特别对胰胆系统的检查会更有效可以进行活检比相同频率的MP的分辨率好发出的超声功率较大超声微探头从内镜的钳道插入、对食道、气管、胃、肠道的小范围隆起病变有效狭窄部位也能插入可以进行3维的扫描，显示立体的3维病灶可以从十二指肠乳头插入进行胰胆疾病检查发出的超声功率较小超声内镜的应用21操作步骤（1）观察消化道局部病变，可直

7、接经水囊法或水充盈法将探头靠近病灶，进行超声扫描。（2）观察消化道邻近脏器时，可将探头置于下述部位进行显示：胰腺、胰头部（十二指肠降部）、胰体和尾部（胃窦胃体后壁）；胆道下段（十二指肠降部）和中段（胃窦部）；胆囊（十二指肠壶腹或胃窦近幽门区）；肝右叶（十二指肠、胃窦部）、肝左叶（贲门部、胃体上部）；脾脏（胃体上部）。（3）不断改变探头的位置和方向可以获得不同切面的超声图像。常用方法有：调节内镜角度旋钮，改变探头的方向；通过插镜或拔镜调节探头的位置；通过旋转镜身寻找病灶进行超声扫描；改变患者的体位；胃底和胃体部还可用内镜镜头倒转手法。（4）超声图像的调节方法：检查任何部位均先用低倍圆图，发现病灶

8、后再逐渐放大；显示局部病灶可取放大半圆图；频率切换，观察消化道或其邻近器官时选用7.5MHz显示病灶实质回声较好；12MHz显示消化道壁或病灶的边界较好。注意事项应注意防止并发症：1.窒息 发生率极低，主要由于胃内注水过多时变动患者体位所致。注水应少于500ml，术中变动体位前抽尽胃内注入水。2.吸入性肺炎 较少发生，常因术中误吸胃内液体或注入水量过多所致。3.麻醉意外。4.器械损伤 有咽喉部损伤、食管穿孔、胃穿孔、肠穿孔、消化道管壁擦伤等。5.出血。学 习体会消化内镜室的主要护理工作 在消化内镜室的工作主要就是胃肠镜的知识和操作，熟练掌握消化道解剖位置，常见病的内镜诊断，检查前后准备，治疗性

9、内镜的配合，配合医生进行内镜检查和治疗 ，包括安排患者的体位，准备口垫和弯盘，术中协助插镜配合取活检和刷取细胞息肉摘除等，检查治疗中随时注意观察患者情况及时发现异常汇报医生，协助医生处理病人，严格执行内镜诊疗查对制度，包括诊疗前核对病人的申请单，病人姓名，性别，年龄，根据操作目的准备器械，附件，在诊疗完毕时，根据病人留取的病理标本，认真填写病人的资料情况，送检部位，标本数，诊断名称，核对无误后再送检。多方面的了解病情 准确了解病人的相关信息，注意病人的心理护理，运用良好的医患沟通技巧，根据病人病情和个体的差异，为病人提供温馨细致的个性化，专业化服务，面对复杂的医疗环境，要求护士必须严格执行内镜

10、的清洗消毒技术的操作，提供规范性护理行为，避免习惯性护理行为。护理语言和行为要维护病人的合法权益。 针对老年人的护理 心理护理要耐心、到位，特别是针对老年人时，更要做好解释工作。处事谨小慎微的老人，合并其他疾病的患者，检查前多有顾虑、紧张心理，通过解释，消除其紧张心理，积极配合；性格开朗的老人则通过解释，使其重视检查可能引起的不适，主动配合，调节不适。解释时语速不宜过快，让老年患者听清楚、听懂。教会患者减轻不适的方法、配合要领、注意事项。要让患者了解检查过程的安全性，轻松地接受检查，并签署特殊检查同意书。对行动缓慢的老年患者，要耐心，不可催促，以免增加紧张心理。插镜时的安全管理 插镜时要加强安

11、全管理，重点观察生命体征变化。鉴于老年患者的健康状况，建议在检查中行心电及血压的监护，增加检查的安全性。通常患者在刚进镜时心率及血压都会较检查前有不同程度的增快和升高，此时要做好解释，嘱患者深呼吸，同时握住患者的手，使之感受到支持和鼓励，缓解紧张情绪，使心率逐步减慢，血压逐步降下来，继续检查。反应强烈者，暂停插镜，嘱其放慢呼吸，平稳情绪，再行插镜。内镜插入后，密切观察患者的面色、呼吸、心率、血压的变化。 齐心协力 明确分工 一旦有紧急情况发生，大家全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，根据病情及时给予吸氧，吸痰，测量血压脉搏，建立静脉通道，心电图检查，进行人工呼吸，胸外心脏按压等等。退镜后的

12、观察 在退镜后仍要注意观察，虽然由于内镜医生操作技能的普遍提高及内镜性能已有很好的改善，内镜检查所致的并发症并不多见，特别是严重的并发症，如心脏意外、消化道穿孔、严重感染等更是罕见，但作为内镜室的工作人员，仍应对此有足够的重视。特别是老年患者，生理机能的退化及反应迟钝，并合并其他系统疾病，更需予以重视。内镜退出后，先观察患者的反应，测量心率、血压，询问有无不适。如无明显不适，嘱其静卧几分钟后，缓慢起身。检查结束后的指导 检查后进食时间要合理指导一般检查后1小时无麻木感及腹部不适，方可饮水、进食。只要我们的工作做到认真、细致，患者就会少受痛苦，内镜检查及治疗就能够安全、顺利完成。 具备的心理素质

13、 内镜室的工作性质特殊，主要是护理人员与患者接触时间短，加上病人多，工作量大，护患之间缺乏有效的沟通交流，护士仅仅是了解一些与本检查有关方面的问题，容易忽视病人以及家属的心理要求，作为一名护理人员，尤其是位内镜室的护理人员，除了应该具有扎实的理论基础，丰富的临床经验，熟练的操作技巧，与医生紧密配合，当好助手之外，还要具有高尚的思想境界，医德修养和良好心理素质，这是保证护理工作顺利进行的必要条件之一。因此，这更要求内镜室的护理人员具备以下几点心理素质。高度的责任心 护士具备高度的责任心，是因为护理人员的职责是执行医生的医嘱，每项工作必须认真准确，假如出现差错，轻者贻误病情，重则造成严重的责任事故

14、，如遇到多处取活检的病人，一定要将活检材料标本妥善放置，准确标注病人的姓名及活检部位和数量，切不可混淆，造成难以预料的后果。敏锐的观察力 观察力是否敏锐是衡量护理人员心理素质的重要标准，护理人员要善于观察和分析病人心身两方面的动态变化，以便了解病人内心活动和机体变化情况，例如有的病人在胃镜检查过程中由于口中分泌物过多，误吸入气管中，发生呛咳现象，观察到这些时，可以使病人嘴角稍低，让分泌物流出，使症状缓解，掌握各种原因所致的不同变化，可以有利地帮助检查顺利进行。良好的情绪 护理人员情绪的好坏，对病人及家属都有很强的感染作用。护理人员积极的情绪，微笑的面容和亲切的话语，不仅可以调节检查环境的紧张和

15、恐惧气氛，而且可以增强病人的安全感，增强其对检查的信心和适当的配合，护理人员情绪应保持相对的稳定，学会自我调控，不应在遇到检查中发现活动性大出血或晚期肿瘤等情况出现时表现出惊慌或哀伤的表情，使病人及家属承受不必要的心理压力，更不可因个人工作或生活中的不如意而迁怒于病人。真诚的关怀 护理工作的本质是关心和照顾病员及年老体弱，接受内镜检查的病人是想通过检查来确诊疾病，但同时心中又有疑虑和恐惧，这些疑虑和恐惧主要是由于对检查环境的陌生和对内镜检查的不了解造成的，观察到这些情况时 ，护士应主动热情向病人介绍内镜检查的科普知识，以真诚，关怀的语言安慰，鼓励病人，帮助病人消除疑虑和恐惧心理，使病人处在较平

16、静良好的状态下接受检查。善于语言交流 与病人的交流沟通是护理的基本行为之一，贯穿于临床护理的全过程，善于与病人沟通交流能较好地解决病人就医过程中出现的各种负性情绪及心理需求，以减少护理纠纷，在于病人交谈过程中，要态度城恳，文明用语，认真对待病人的提问，并要耐心解答病人的问题，使病人处于良好的心理状态中，以减少对内镜检查的恐惧。工作的灵活性 护理人员的工作繁杂，经常是在有限的时间内从一项工作马上转到另一项工作，前后的工作不受影响，因此，就要求护理人员要边处置，边观察，边考虑，做到每项工作之间清清楚楚，准确无误。想病人所想 上班工作中，工作人员一定要特别注意保护病人的隐私，比如在内镜诊疗过程中要尽

17、量做到合理的遮蔽，避免不必要的暴露。面对复杂的医疗环境，必须严格执行内镜的清洗消毒技术的操作，提倡规范性护理行为。严格规范清洗消毒 内镜的清洗消毒与诊疗工作分开进行的， 除了熟练掌握操作技能，还要具备内镜清洗消毒方面知识，接受相关的医院感染管理知识的培训，在洗消室，要熟悉各种内镜以及附件的构造，清洗消毒的方法，各种消毒液的检测制度，登记制度，内镜的保养及维护，严格按照内镜清洗消毒技术操作规范的要求，掌握内镜消毒灭菌概念，根据不同镜种对消毒隔离要求的不同，进行规范的消毒隔离流程。并根据内镜的诊疗目的采用具有针对性和特殊性专门消毒方法，切实保证内镜消毒质量，做到监测消毒液的浓度，对所有内镜及其配件

18、进行化学，生物学监测，确保内镜的消毒灭菌效果定期对所有内镜及配件进行集中维护和保养，分析内镜的使用情况，找出影响内镜使用的关键因素，不断提高诊疗工作的效率。全面掌握知识 在每天充实而忙碌的工作中，获取大量的最新而全面的专业知识和信息，熟练掌握内镜方面的操作技术技能，熟悉与之相关的边缘学科的知识，积累消化内镜专业护理的工作经验，以便自己能更好的为病患服务，看到病患满意的笑容就是我们最大的快乐。提高医疗护理质量 随着医学的发展和社会的进步,人们对医疗服务需求不断提高,人民群众更加关心自身的健康、医疗消费和生活质量。社会要求我们的护理人员不管在什么岗位上，对待病人就得人性化服务,它包括责任心、服务意

19、识、爱心、护理技巧等多方面的内容,要建立人文关怀理念,没有关怀就没有护理，构建一个良好的医患关系,坚持“以人为本”的原则,建立医患互信，最终目的达到较高的医疗护理质量。人性化服务 我们的医疗对象首先是人,其次才是病。 不管何时何人何地,我们努力营造一种充满人性、人情味的、以关心患者、尊重患者,以患者利益和需要为中心的人文环境能让患者在舒适中顺利地接受治疗,早日康复。 消化内镜的清洗、消毒与保养什么是CDS？Cleaning清洗通过物理方式去除黏附在表面的血物和污物Disinfection消毒杀灭能导致疾病，对人体有害的微生物Sterilization灭菌杀灭所有的微生物内镜CDS的重要性防止疾

20、病交互感染延长内镜及附件使用寿命降低科室维修成本1960s：消毒起步，肥皂水、酒精为主，消毒剂少用1970s：开始使用消毒剂，如戊二醛1979：英国消化病学会推荐内镜消毒规范1983：非全浸泡式消毒、复杂内镜管道难以消毒1988：ASGE、SGNA、BSG提出内镜消毒规范1994：美国FDA制定内镜消毒规范1997：我国消化内镜学会制定消化内镜的消毒试 行方案2004：卫生部制定内镜清洗消毒技术操作规范 （2004版） 内镜消毒的历史第一代环氧化物的应用（66年起始）有机氯的研制：二氯异氢尿酸钠（6975年） 三氯异氢尿酸新洁尔灭（苯扎溴铵）（6975年）过氧化物的应用（75年后）洗必泰的应用

21、（75年后）戊二醛的推广（80年后）碘伏的应用（85年）二氧化氯（90年前后）含氯石灰（次氯酸钙）次氯酸钠碘酊乙醇福尔马林（40%甲醛）过锰酸钾酚类（来苏尔）酸、碱第二代第三代第四代邻苯二甲醛化学消毒剂的历史和发展内镜相关的感染传播通过内镜及附件造成的交叉感染机会性致病源在一定情况下造成感染病原体在检查中由患者传播给医务人员内镜清洗消毒的基本要求在消毒剂处理前对内镜及其所有孔道进行刷洗将内镜及所有孔道全部浸入高水平的消毒剂中消毒常规检测消毒剂浓度以保证效果重视对十二指肠镜抬钳器孔道的消毒漂洗内镜去除多余的消毒剂用70乙醇和高压气流 干燥所有内镜孔道不推荐使用不能全浸泡的内镜维护保养不放松，內镜

22、操作更轻松。分泌物干燥后难以清除，导之内镜损坏。病例后，应立即进行床侧清洗内镜的清洗、消毒程序内镜拔出床侧洗涤间床侧清洗漏水测试手工清洗消毒液浸洗无菌水洗淨妥善保管清洗工具的检查准备确认清洗工具没有脏污，防水盖内侧没有水滴确认清洗工具没有磨损的划痕、裂缝、扭曲;金属与刷毛脱落等 注意：劣质清洗工具不能有效 清洗内镜，更能造成内镜破损病例后:床侧清洗病例后: 床侧清洗内镜拔出后，立即用纱布蘸上 洗涤液或多酶洗液擦拭插入部洗涤液/多酶洗液3) 插入清洗专用按钮2) 拔下送气、送水按钮，并放入洗涤液/多酶液中洗涤液/多酶液送气/水按鈕空气/水4) 来回送气、送水来回吸引洗涤液与空气洗涤液/多酶液6)

23、 把按钮与口阀卸下并浸泡在洗涤液/多酶液中(a) 送气/水按钮(b) 清洗专用按钮(c) 吸引按钮(d) 活检口阀洗涤液/多酶液洗涤管抬鉗器控制钢丝管道口连接洗涤管有抬钳器的内镜, 例如十二指肠镜与超声内镜：5ml 注射器洗涤管先端出口用洗涤液沖洗抬钳器控制钢丝管道抬钳器控制钢丝管道口拔下先端帽*，并放入洗液中*只适用于配备可拆卸的先端帽之十二指肠内镜对新型号的十二指肠镜：洗涤液/多酶液床侧清洗结束后:关闭电子镜主机，拔下吸引管和电子内镜电缆后，随即盖上防水盖必须经常确认防水盖存放在干燥的地方。切勿把防水盖单独浸泡在水中！洗涤间漏水测试漏水测试的程序1) 连接光源装置或 保养装置 2) 按下里

24、面金属棒，测试送气正常3) 连接通气口阀4) 确认内镜充气后弯曲部有否膨胀内镜充气后弯曲部有膨胀初步表示内镜没有破漏正常的弯曲部 仍然连接光源裝置或气泵保养装置， 保持内镜在充气状态5) 把整条内镜放入水中6) 在水中打弯，并仔细观察约30秒为什么要在水中弯？打直时: 微小漏水孔被橡皮所压迫，气体无法从破口喷出，不能发现内镜漏水。打弯时: 橡皮被拉开，气体容易从微小破口喷出，便能发现内镜漏水。发现有连续的气泡冒出，说明内镜漏水。请马上将内镜从水中取出！请停止使用此内镜，并与设备厂家维修站联系。注意：内镜仍在水中，切勿连接或拔下测漏器与防水盖！切勿关掉光源装置或保养装置原因：避免产生反压力，令水

25、倒涌入内镜，造成损坏。 依序首先关掉光源,拔出测漏器 待内镜的空气溢出后，才从内镜拔下测漏器将整条内镜从水中取出测漏完毕后的程序：注意：内镜内残留过高气压可造成损坏！漏水的内镜有以下的问题产生：镜头积聚雾气，影像模糊光纤发霉，损毁导光性能浸湿过的电子零件(包括CCD)，除了导致零件本身及连接的电子产品损坏外， 更会造成触电的危险!触电危险！使用漏水的内镜进行高频电烧，会对病人及术者构成危害手工清洗的程序：1) 把整条内镜浸入洗涤液/多酶液中，擦拭所有表面45o90o2) 用管道清洗刷清洗管道 10cm从钳子口插入3) 以吸引方法沖洗管道堵住吸引口阀清洁液连接吸引泵4) 刷洗与冲洗抬钳器5) 用

26、洗涤液沖洗抬钳器控制钢丝管道抬钳器清洗刷抬钳器周围的清洗：12对于配用全管路灌流器 的旧型号消化内镜洗涤液6) 以洗涤液对全管道作最后的冲洗12控制部内镜接头对于配用管道塞 及注射管 的新型号消化内镜洗涤液插入部新/旧型号的清洗比较：控制部内镜接头对于配用全管道灌流器 的旧型号消化内镜对于配用管道塞 及注射管 的新型号消化内镜把整条内镜移入清水中，擦拭内镜表面，并对所有管道注入清水冲掉残留的洗涤液清水手工清洗后：消毒液浸洗的程序：1) 把整条内镜放入消毒液中2)用注射器把消毒液注入所有管道，直至没有气泡冒出消毒液将内镜，附件和清洗工具分别留在各自消毒液中，直到指定合适时间结束后，才取出内镜，并

27、将管道内的消毒液空出，再用注射器往管道送气，将多余消毒液排出。注意：病例后的内镜必先经过洗涤液/多酶液彻底清洗过后，才可在消毒液中进行浸泡！?乙醛复合物如戊二醛，是一种组织固定剂，能使蛋白质变性而凝固.2%戊二醛呈无色透明的液体，无法判断器械是否已经清洗彻底干净，是否有蛋白质的残留或消毒剂的残留消毒液的使用：戊二醛因此，未经洗涤液擦洗的内镜，粘附著的组织和分泌物会因接触乙醛复合物而凝固成洁晶，集结在内镜表面和管腔内造成结晶形成后会导致：1：内镜消毒不完全，构成交叉感染2：内镜的内外管硬化和粗糙，加速老 化，也增加破损的机会3：钳子管道和送气、送水管道容易堵塞4：镜面模糊不清5：内镜本身变形和变

28、色凝固后的结晶是不能清除的，这样会严重影响内镜的使用寿命与病人的安全！忠告：请在消毒浸泡前，以洗涤液为内镜进行彻底清洗！消毒液的使用：酸化水酸化水消毒液（5-15分钟）对人体无伤害受水质的影响较严重更换电极后PH值不稳定对内镜和内镜洗消机具有严重腐蚀性OPA优势-特有的蛋白残留着色提示OPA与蛋白接触后会显示出独特的着色提示（灰色）提示操作人员消毒器械清洗是否彻底，是否有消毒剂残留保护患者的身体健康易于对清洗流程进行规范的管理和监控减少科室的医患矛盾，保护医护人员的利益，降低风险CIDEX邻苯二甲醛OPA消毒液的综合优势更快速更高效更安全更温和广谱杀菌效力 5分钟即可杀灭2戊二醛耐受的分枝杆菌尤其是龟型分支杆菌菌株 即开即用，无需激活、混合或 稀释 5分钟实现高水平消毒 比戊二醛节省5075时间 缩短了内镜消毒循环周期，提 高周转率 无需特殊的通风装置无OSHA允许暴极限要求 无吸入毒性，粘膜毒性近十年广泛使用至今未见急性毒性、致畸变、致突变报道 独有染色提示不含任何表面活性剂接近中性pH值广泛的材料相容性更持久在高负荷使用，平均可持续使用140个消毒循环（戊二醛90个循环）*材料相容性安全其他持久性有效性