优选阜外医院ECMO管理Ppt课件

1、优选阜外医院ECMO管理Ppt不同时期管理管理重点ECMO的建立 0.5-1h有效支持ECMO早期管理 1-2d还氧债纠紊乱ECMO中期管理 3-14d休息等待训练ECMO后期管理 1-2d逐渐脱离ECMO的建立适应症和时机系统的选择循环方式的选择系统预充插管问题建立ECMO前必须慎重考虑脑心肺功能的可恢复性时机的判断瞳孔意识乳酸尿量活性药Mortality vs. Pre-ECLS Ventilator Days不适合ECMO的患者（阜外体外循环科建议）ECPR瞳孔散大心脏畸形未矫正严重出血无经济能力效果不佳的ECMOCPB全流量BP低肺动脉高压冠心病未纠正待移植伴感染ICU时间太长换瓣心肌

2、无收缩物品的选择长期支持（呼吸）硅胶膜肺，滚压泵物品的选择小体重循环支持硅胶膜肺，滚压泵物品的选择短期支持（循环）中空膜肺，离心泵血流示意图排气膜前室进血口出血口Luer 接口- 微孔膜/渗透膜比较微孔膜渗透膜血流带动轴承 没有死腔底座部位不会升温，不会造成血液凝结没有发生机械故障的风险(不含轴承/支撑物/接缝)微孔膜孔径最大 0.2 m渗透膜7000 nmbloodpathgaspathbloodpathgaspath7000 nm0,12 nm0,12 nm注意血栓阜外医院ECMO管道示意图A 离心泵B 膜肺C 肝素泵D 滤水器E 容量泵F 负压表G 流量计H 饱和度VV-ECMOindi

3、cation : for lung disease onlyVA-ECMOfor lung & heart support Neonatal ECMO:Type of Support Utilized预充尽量选用含缓冲盐的晶体液预充（Plasmalyte-A);根据患者血色素，考虑是否需要库血预充（含肝素2000IU);预充排气完成后，根据血气结果调整酸碱、电解质CO2 预充，残留气体的处理。插管问题插管部位插管类型插管口径插管技巧插管右房-升主动脉；股动脉-股静脉;严重左心功能不全者，增加左心引流；新生儿或低体重婴幼儿可选择颈部插管（V-V或V-A管道）。已开胸患者尽量采用右房-升主动脉插管

4、。插管方向ECMO启动启动ECMO泵，Medtronic 泵调至转数在1500转/min以上，Jostra泵调至转数在2500转/min以上以管道的循环短路进行转流；先松开静脉管路钳，夹住循环短路，再松开动脉管路钳；避免进气。（一定的容量，心房密闭）ECMO早期管理循环的管理呼吸的管理血液学管理氧代谢管理早期循环的管理降低前负荷维持适当后负荷减少活性药量降低前负荷意义方法技巧维持适当后负荷什么是最佳的血压保证适当的流量流量管理心功能支持的辅助流量高于呼吸支持的流量；初始阶段高流量辅助以改善机体缺氧；尽量维持较低的LAP、CVP；维持满意的SvO2高流量辅助时，应逐步减低正性肌力药物的用量。参考

5、流量新生儿：150 ml/(kgmin)婴幼儿：100 ml/(kgmin)儿童：70-100 ml/(kgmin)成人：50-75 ml/(kgmin)大量活性药的弊病明显缩血管心律失常心肌细胞调亡心室重构多脏器衰竭静脉负压引流监测正常在-30以内物品准备压力缓冲器1三通250ml充满盐水的注射器1超出正常范围插管位置机体容量亏盈呼吸管理原则避免肺泡痿陷减少肺泡渗出避免氧中毒保证呼吸通畅呼吸机参数(成人，容控） 呼吸支持 心脏支持FiO2 ： 0.21 0.4PIP :40 cmH2O 30PEEP: 8-10 cmH2O 6-8IMV rate: 10/min 20VT 7-8ml/kg

6、8-12呼吸机参数(小儿，压控）TVPEEPRRPIP新生儿8-10330-35205Kg8-10425-302210Kg10-15 520-15(57 )109/L ；经膜肺后接口或患者静脉通路输入；注意ACT变化，适时调节肝素入量。ACT 160200秒血小板5万出血 渗血肝素量 ACT140秒血小板10万如有外科出血、止血停止出血12小时 继续出血 ACT 65-70%增加 ECMO 流量SvO280%高 : 利尿镇痛，镇静扩张血管查看容量负荷35%5% 白蛋白 10cc/kg血浆 10cc/kgV-V ECMO的管理流程查看BP (CO)低:查看是否为低血容量酌情应用正性肌力药查看HC

7、T高 : （液体负荷大）: 利尿镇痛镇静扩张血管35% :5% 白蛋白 10c.c/kg血浆 10c.c/kg 35% :红细胞10 15c.c/kgSvO2 & SpO2SvO2 7585 %, SpO2 90-98%SvO285% SpO2 98% SvO2 85%降低ECMO 流量调整体位查看CO记录数据定时记录ECMO期间的各项数据变化；交班记录应记下当班所发生的主要事件，及接班同事所应注意事项；交班时应共同检查循环管路有无异常，早发现，早解决；建立完善常规ECMO起动运行流程（2005-3-28 试行）病 情 讨 论院领导审批 病人家属谈话 领ECMO套件ECMO装置预充辅 助 前

8、检 查建立ECMO操作记录 平稳度过危险期稳 定 期剩余物品及时归库填写ECMO记录，每班写交班纪录护理部参与、体外循环医生巡视每天早上主治医师、相关中心主任病情讨论ECMO 终 止清洗管道，观察血栓清理器械，按固定器材清单入库。ECMO资料科内存档一星期内组织科内相关人员讨论ECMO检查记录和操作1小时3小时12小时24小时必要时生命指征*泵基本性能*膜肺基本性能*管道检查*呼吸参数心血管活性药血气血糖ACT 负压流量校正膜肺跨膜压差膜肺吹干水气报告小结胸X 片超声C胶体渗透压Free Hb胆红素PT, aPTT, TTFDP, FIP, D-Dimer血常规血生化肾功能交班讨论更换敷料*

9、观察项目 记录和操作项目定时监测每1-2小时进行动脉血气监测，病情稳定后可延长至4小时监测；每2-4小时进行ACT监测；每2小时打开三联三通侧路，以防凝固；每24小时需进行下列操作：辅助流量校正静脉负压调零膜肺前、后压力膜肺高流量通气监测COP氧债偿还0.5-1天心肌缺血恢复3-5天肺功能恢复5-10天心肌训练5-7天感染高峰期7-10天时间的意义ECMO后期管理状态的判定功能的判定ECMO去向停ECMO技巧时间的意义氧债偿还0.5-1 天心肌缺血恢复3-5天肺功能恢复5-10天心肌训练5-7天开胸感染高峰期7-10天 what is life & death ? what is next step ?ECMO的去路继续转流心肺移植停机放弃见好就收减少感染减少血液破坏减少栓塞减轻费用缓解人力瞳孔神智大小对等反射非药物药物动态循环功能的判断血流动力学流量适应氧代谢呼吸功能的判断ECMO脱机指标肺恢复： 清晰的X线 肺顺应性改善 PaO2 PaCO2 气道峰压心脏恢复： SvO2 脉压心电图正常 超声心动图舒缩好VV：停止气流时无变化VA：流量心输出量的10ECMO脱机指标肺部病变恢复 X线胸片显示肺野清晰 肺顺应性改善 PaO2 PaCO2 气道峰压心脏功能恢复泵流量心输出量的10 脉压 心电图恢复正常 SvO2循环储备的估计正性肌力药量EF值Sv02 房压脉压流量停EC