急性冠脉综合征抗血栓治疗新进展

1、 急性冠脉综合征 抗血栓治疗新进展2021/4/261 急性冠脉综合征（ACS） 1. 不稳定心绞痛 （UA） 2. ST段不抬高的急性心肌梗死 3. ST段抬高的急性心肌梗死（AMI） 2021/4/262急性冠脉综合征的新分型一、ST段抬高的急性冠脉综合征 1. ST抬高的急性心肌梗死 2. 变异性心绞痛？二、ST段不抬高的急性冠脉综合征 1. ST不抬高的心肌梗死cTn 2. 不稳定性心绞痛(UA)2021/4/263急性冠脉综合征共同病理过程 动脉粥样硬化 粥样斑块的形成 粥样斑块的破裂 形成附壁血栓，将发生不稳定心绞痛和ST段不抬高的急性心肌梗死。 如果形成阻塞性血栓，将发生ST段抬

2、高的急性心肌梗死。 2021/4/264急性冠脉综合症的病理生理学不稳定血栓(UA/NQMI)脂肪池巨噬细胞内在的压力，张力外部的剪切力裂缝大裂缝小裂缝闭合血栓(QMI)动脉粥样硬化斑块 斑块破裂血栓形成2021/4/265CK- MB或肌钙蛋白升高STEMI肌钙蛋白升高NSTEMI或者不升高UA非ST段抬高的 ACS ST段抬高的ACS2021/4/266微栓塞导致微梗死（NSTEMI）.斑块破裂血管栓塞栓子形成2021/4/267血栓形成机制（一） 血小板激活是血栓形成的重要机制之一， 当血管内皮受损破裂后，可释放一种黏连蛋白，与血小板结合后使之活化。激活的血小板还释放多种活性物质，如二磷

3、酸腺苷（ADP） 血栓素A2（TXA2 ）五羟色氨（ 5HT）等，可以引起血管收缩和血小板聚集。 2021/4/268血栓形成机制（二） 活化的血小板通过黏连蛋白与内皮下组织牢固黏附，使黏附的血小板变形、伸出伪足与周围血小板聚集，形成白血栓。使血管腔严重狭窄并影响血流发生心绞痛。 使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，并网络大量红细胞形成红色血栓。因此，动脉血栓的结构特点是头部是白色血栓尾部是红色血栓。阻塞性血栓发生急性心肌梗死。 2021/4/269血栓形成机制（三） 从动脉血栓的形成过程可见，血小板的激活是动脉血栓形成的始动物，若能有效控制血小板不被激活，即可阻止或延缓动脉血栓的形成。 因此，血小板

4、激活是血栓形成过程中的关键，采用有效的抗血小板药物治疗有助于降低血栓发病率。2021/4/26109、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/142022/7/14Thursday, July 14, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/142022/7/142022/7/147/14/2022 9:22:52 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/142022/7/142022/7/14Jul-2214-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/142022/7/142022/7/14Thursday, July 14, 202213、生气是拿别

5、人做错的事来惩罚自己。2022/7/142022/7/142022/7/142022/7/147/14/202214、抱最大的希望，作最大的努力。14 七月 20222022/7/142022/7/142022/7/1415、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/142022/7/142022/7/147/14/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/142022/7/1414 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/142022/7/142022/7/142022/7/14易损斑块、易损患者、易损血液、新概念易损斑块：

6、 易发生血栓，可快速进展为罪犯斑块的病变，能引起急性闭塞和死亡的斑块。既往有称高危斑块、危险斑块、不稳定斑块。易损斑块的标准： 有活跃的炎症细胞、有内皮细胞脱落、表面有血小板聚集、斑块有裂隙狭窄90%。2021/4/26129、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/142022/7/14Thursday, July 14, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/142022/7/142022/7/147/14/2022 9:22:52 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/142022/7/142022/7/14Jul-2214-Jul-2212、人乱于心，

7、不宽余请。2022/7/142022/7/142022/7/14Thursday, July 14, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/142022/7/142022/7/142022/7/147/14/202214、抱最大的希望，作最大的努力。14 七月 20222022/7/142022/7/142022/7/1415、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/142022/7/142022/7/147/14/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/142022/7/1414 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自

8、强不息。2022/7/142022/7/142022/7/142022/7/14易损患者 指以 斑块、血液、心肌易损性为基础，易发生ACS的患者。易损血液（易形成血栓的血液）易损心肌（易发生心律失常的心肌）称易损患者。2021/4/2614易损血液易损血液标志物： 纤维蛋白原、D-2聚体增高； 血小板活性和聚集性增高； 凝血因子增高和抗凝血因子的降低； RBC、Hcy、血脂、血黏度增高等。2021/4/2615易损心肌缺血性易损心肌： 如冠心病心肌缺血、OMI、心肌纤维化导致心律失常、猝死。 非缺血性易损心肌： 如各种心肌病、瓣膜病、心电不稳定性疾病等导致心律失常、猝死。2021/4/2616

9、急性心肌梗死 ST抬高心肌梗死 早期溶栓治疗，早期的介入治疗（是由于纤维蛋白网络红细胞形成红色血栓血管完全闭塞） ST段不抬高心梗不溶栓治疗，抗血小板和抗凝治疗（主要是白色血栓形成使血管腔严重狭窄）2021/4/2617AMI的溶栓治疗 早期溶栓治疗的目的 快速、充分、持续的再通梗死相关动脉，恢复 冠脉血流，最大限度的降低死亡率。 第一代药物 链激酶（SK）和尿激酶（UK） 第二代药物 重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA） 直接和间接的作用在纤溶酶原产生纤溶酶而起作用，使血栓中的纤维蛋白溶解血管再通。2021/4/2618溶栓剂的使用方法尿激酶： （UK） 剂量为150万U，于30分钟内静脉滴

10、注， 链激酶或重组链激酶： （SK） 建议150万U于1小时内静脉滴注，2021/4/2619溶栓剂的使用方法重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）国际给药法100mg 首先静脉注射15 mg，继之在30 分钟内静脉滴注50 mg，再在60 分钟内静脉滴注35 mg。国内给药法50mg首先静脉注射8 mg，继之42mg在30 分钟内静脉滴注，2021/4/2620 溶栓后抗凝剂的应用溶栓后能否溶开仍要用肝素或LmwH年龄小于75岁，肝素用8h，低 用5-7天年龄达于75岁，不主张用LmwH，益=害LmwH不用于75岁有明显肾功能不全者肝素或LmwH应用越早获益越达2021/4/262190-分钟

11、 再通率Patency (%)UK+iv heparinSK+IV heparin Rt-PA Rt-PA(N=293)(N=283)(N=292)(N=299)29%28%57%32%28%60%54%27%81%46%32%78%TIMI 2TIMI 3 100mg 50mg2021/4/2622问题？发病12h内，就诊时已无胸痛， 溶栓？发病大于12h，ECG已出现Q波， 溶栓？心电图高尖T波， 溶栓？心电图S-T段压低， 溶栓？高危病人，高龄大于75岁 溶栓？ 高血压180/110，风险大 溶栓？2021/4/2623溶栓治疗的优点简便易行，适用于各级医院可早期给药，赢得更早的再灌注时

12、间有试验表明（rtPA）60-90minTIMI达3级以上的再通率达90%，与支架或PTCA疗效相似院外溶栓疗效肯定早期溶栓（2-3小时）忧于急诊介入治疗2021/4/2624 不稳定心绞痛 ST段不抬高的急性心肌梗死 抗血小板抗凝治疗 2021/4/2625ST段不抬高的急性冠脉综合征抗栓治疗的目的 抑制新的血栓形成和血栓的扩展，防止血管狭窄进一步发展而导致的心肌缺血加重。 防止或者减少闭塞性血栓的形成，防止发生心肌梗死或猝死。 2021/4/2626UA和非ST抬高不主张溶栓治疗 因UA和非ST抬高的心梗仅40%有血栓，且属于白色血栓（血小板血栓）富含血小板血栓, 溶栓可能无效。溶栓药物主

13、要是溶解纤维蛋白，反而激活了血小板，可能出现负面不利的影响如：溶栓药物的促凝作用，斑块内出血加重血管狭窄，促使MI发生增加。 2021/4/2627AMI 与UA对溶栓反应的比较斑块破裂闭塞血栓非闭塞血栓AMIU A红色血栓为主白色血栓为主溶栓疗法获益大于风险风险大于获益2021/4/2628ST段不抬高的急性冠脉综合征抗 栓 普通肝素 低分子肝素 水蛭素 华法令等阿司匹林抵克力得氯吡格雷血小板膜糖蛋白 IIb/IIIa受体拮抗剂抗血小板抗凝2021/4/2629抗凝药物的应用 普通肝素应用已经有70年的历史，主要是通过增强抗凝血酶（AT）活性来发挥抗凝作用，可使血小板降低，出血的发生率57%

14、。应用期间小剂量可以不监测，中等或大剂量应用必须监测APTT，使APTT范围在正常对照值的1.52.5倍。APTT的有效治疗范围值定为60100s。2021/4/2630 普通肝素分子量大12000-15000 首先5000 IU静注, 以 800-1,000 IU / 小时，持续48小时，以后改为 7,500 10,000 IU 皮下注射，每日二次共5天。剂量应根据 aPTT 值调整，达肝素化 , 使aPTT延长至对照的1.5-2.5倍, 2021/4/2631 低分子肝素 分子量为4000-6500 ，生物利用度高， 血浆半衰期长， 出血并发症少 ，不必监测APTT。 目前临床应用低分子肝

15、素逐渐代替了普通肝素。低分子肝素 Q12h 应用5710天 低分子肝素2021/4/2632低分子肝素与安慰剂比较两试验研究结论比较低分子肝素安慰剂急性冠状动脉疾病阿司匹林低分子肝素可明显减少主要心脏事件的发生证 实2021/4/2633低分子肝素与普通肝素的比较均显示皮下低分子肝素与静脉普通肝素比较，可明显减少主要心脏事件的发生皮下应用低分子肝素与APTT监测的静脉肝素比较，在效果和安全性方面至少相当或好于普通肝素ESSENCE和TIMI-11B试验比较低分子肝素普通肝素2021/4/2634延长用药时间无益有试验都显示，与静脉普通肝素比较，延长应用低分子肝素不增加新的获益，反可增加大出血的

16、发生率。有试验显示，与安慰剂比较，延长应用低分子肝素超过46周是不合理的，不能带来额外的获益。2021/4/2635抗血小板药物的应用1血栓素 A2 抑制剂 阿司匹林2ADP-受体拮抗剂 噻氯匹啶（抵克力得） 氯吡格雷（波 立 维）3. GP b / a受体拮抗剂 阿昔单抗4. 磷酸二酯酶抑制剂 双嘧达莫2021/4/2636血小板聚集血小板内皮细胞粘附在内皮下间隙的血小板血小板血栓血流中的正常血小板血小板粘附于受损内膜并激活血小板粘附和激活内皮下间隙2021/4/26371阿司匹林（ASA）ASA的抗栓作用在20年前就已被大规模临床试验所证实。 国内试验证实其抗栓作用最强的剂量为75150m

17、g/d，其次国外试验为160325mg/d。比较几种抗血小板药单用的抗栓疗效时，发现ASA的作用弱于噻氯匹啶和氯吡格雷；但ASA与氯吡格雷或噻氯匹啶联合应用的疗效要比单用ASA提高20%以上。2021/4/26381阿司匹林（ASA） ASA是最早应用于临床的抗血小板的药物。大量的临床观察已显示， ASA对预防心肌梗死、缺血性脑卒中有显著疗效。 ASA的抗血小板作用主要通过不可逆抑制血小板环氧酶1（COX-1），阻碍花生四烯酸生成TXA2。口服一剂ASA，其抗血小板作用持续57天，大致与血小板生存期相当，血小板的寿命大约79天，因此冠状动脉搭桥手术（CABG）前病人最好停药1周。 2021/4

18、/26392021/4/2640阿司匹林的剂量 临床观察发现阿司匹林的疗效和剂量没有依赖关系，30mg的阿司匹林即可抑制血小板聚集，给予23倍剂量可以充分抑制血小板聚集。75mg、300mg、（3个月、1年）效果相似。 因此，作为预防用药目前主张剂量以75150 mg / d为宜，再高的剂量也不能出现更强的抑制作用，当超过300mg/d的剂量不仅不增加疗效，反而因抑制前列环素合成而促进血栓形成。而且阿司匹林的出血危险是呈剂量依赖关系的，剂量越高出血危险越大。 2021/4/2641阿司匹林服药时间 阿司匹林在体内可分解产生水杨酸，长期服用可诱发并加重消化性溃疡的发作，甚至引起胃溃疡并消化道大出

19、血。 正常情况下，食物在胃中停留46小时，睡前已基本排空，此时服用必将面临对胃粘膜的损害。 由此看来，阿司匹林只需每天早餐后服药一次就能起到抗血栓的疗效。这样既避免了阿司匹林对胃粘膜的损伤，又起到了抗血栓的作用，可谓是两全齐美。 2021/4/2642阿司匹林最低的有效剂量高血压 75 （mg） 稳定性心绞痛 75（mg）不稳定性心绞痛 75（mg）急性心肌梗死 160（mg）急性缺血性卒中 160（mg）2021/4/2643ASA抵抗 ASA抵抗其定义为，临床规律应用ASA期间没有减少心血管事件发生，不能防止患者发生血栓并发症，或实验室检查发现ASA对血小板的一种或多种功能没有抑制性的影响

20、。2021/4/2644ASA抵抗的机制 如吸烟，运动和精神压力导致去甲肾上腺素水平增高。 非甾体类抗炎药的竞争抑制作用。 ASA剂量不足。 血小板寿命短或更新过快等。 2021/4/2645检测指标 1. 检测尿中的血栓素B2（为txA2）的代谢产物。可用于ASA抵抗的诊断。 2. 直接测定血小板聚集功能。2021/4/2646ASA抵抗后替代治疗 A SA抵抗发生率约为5%45%；部分病人产生ASA抵抗，部分病人不能耐受ASA治疗；个别病人可能出现荨麻疹、血管神经性水肿、哮喘等过敏反应，可考虑用氯吡格雷替代。2021/4/26472噻氯匹啶和氯吡格雷 两者的结构相似，其药理作用为不可逆抑制

21、ADP与血小板ADP受体结合，从而阻止血小板GPb/a受体的上调，使纤维蛋白原与此受体的结合减少。产生抗血小板作用。2021/4/2648通过选择性抑制ADP与其受体结合发挥作用阻断血小板聚集的进程 阻断ADP受体 ADPADP纤维蛋白原结合位点氯吡格雷噻氯匹啶10纤维蛋白原结合减少纤维蛋白原血小板2021/4/2649噻氯匹啶 常用剂量250mg，2次/日，试验证实，ASA和噻氯匹啶联合用药与标准抗凝治疗相比，能显著降低早期死亡、AMI、等不良心脏事件的发生率，联合应用ASA和噻氯匹啶尤其获益。 但噻氯匹啶的缺点是副作用较多，约为9.1%10.6%。严重副反应如粒细胞减少症（发生率约1%），

22、血小板减少紫癜溶血性尿毒症综合征等可威胁生命，其他副反应包括皮疹、腹泻、消化不良、肝功异常等。 因此，目前主张用氯吡格雷代替噻氯匹啶。2021/4/2650氯吡格雷 是噻氯匹啶的第二代产品，每日只需服用一次，剂量低，耐受性好，副作用仅为噻氯匹啶的一半。 另外有试验证实，氯吡格雷与ASA联合治疗1年，比单用ASA使心脑血管事件降低31%。 PCI术后长期服用氯吡格雷1年的联合终点事件发生率较安慰剂组降低27%。 基于临床试验的良好结果，治疗指南将氯吡格雷作为不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死PCI围术期的常规用药。 2021/4/2651氯吡格雷常用剂量 负荷量300600mg顿服，2小时可检测

23、到血小板聚集能力减弱， 6小时达最大效果，如不给负荷量每日给75mg , 数日才能达到抑制血小板的效果。不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死，PCI 围术期的常规用药负荷量。维持量75mg/d。 2021/4/2652氯吡格雷抵抗 2003年德国学者在105例PCI病例中发现约5%的病人对氯吡格雷无反应，术后有支架内发生血栓。 另一学者报道60例AMI行PCI病人中，氯吡格雷抵抗发生率高达25%，由于氯吡格雷抵抗的发生率不低，且对于PCI术后病人的预后影响较大，因此临床应充分加以重视。 2021/4/26533. GP b / a受体拮抗剂 阿昔单抗可以特异的与血小板膜糖蛋白b / a结合，从而

24、使纤维蛋白原不能与糖蛋白b / a结合，使血小板不能发生聚集，静脉注射后数分钟达到抗血小板效果，是目前最强的抗血小板药。 2021/4/26542021/4/2655GPb/a受体拮抗剂 血小板GPb/a受体拮抗剂目前在国外已被广泛用于PCI围术期，ACC/AHA 2002年3月指南指出，对ACS推荐行PCI者，除使用ASA和肝素外，还应使用b/a受体拮抗剂（类A级证据）。目前形成的共识是，b/a受体拮抗剂多用于高危病人。 2021/4/2656抗血小板药的副作用 各种抗血小板药的副作用有所不同，但共同的副作用是出血。抗血小板药抑制血小板聚集，血小板是初期止血作用所必需的，另一方面它又是动脉血

25、栓形成的启动物，因此严格控制用药剂量，掌握好临床适应证和禁忌证十分重要。2021/4/2657小 结1. 时间=心肌=生命2. 再灌注时间是挽救心肌的关键。3. 溶栓是治疗AMI应用最广泛的有效方法。4.（rtPA）是目前应用最佳溶栓药物5. 所有有危险因素患者应常规抗血小板治疗。2021/4/2658小 结6. 有证据支持ASA75-100mg/天，长期治 疗可作为心血管疾病的一级和二级预防。7. 长期用75-150mg/天与高剂量同样有效。8.抗血小板治疗应长期维持达到预防效果。9. ASA + 第二个抗血小板药物获益更大。10.ASA 价格低，使用方便，疗效确切，应加大宣传，规范应用，让阿司匹林有一个晴朗的天空。2021/4/2659Thank You2021/4/26609、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。14-7月-2214-7月-22Thursday, July 14, 202210、低头要有勇气，抬头要