急腹症的诊断与鉴别诊断医学课件教学课件

1、急腹症的诊断与鉴别诊断2021/7/91急腹症的鉴别诊断 急腹症是以急性腹痛为主要表现，需要早期诊断和紧急处理的一类腹部疾病，其特点是发病急、进展快、变化多、病情重。2021/7/92急腹症的鉴别诊断1. 腹腔内局限性炎症性疾病：急性阑 尾炎、急性胆囊炎、急性憩室炎等。2. 脏器破裂或炎症导致腹腔弥漫性炎 症性疾病：胃十二指肠溃疡穿孔、 外伤性胃肠道或胆道破裂、结核、 伤寒、克隆氏病、肿瘤等穿孔、急 性胰腺炎等。2021/7/93急腹症的鉴别诊断3. 腹腔内大出血性疾病：肝破裂、脾 破裂、肠系膜血管破裂、宫外孕破 裂等。4. 腹腔内空腔脏器单纯性梗阻性疾病： 胆道结石、泌尿系结石、胆道蛔虫 病

2、、单纯性肠梗阻等。2021/7/94急腹症的鉴别诊断5. 腹腔内脏器扭转至急性血液障碍性疾病： 各种绞窄性肠梗阻，如肠套叠、肠 扭转、闭襻性肠梗阻、绞窄性疝、 卵巢囊肿扭转、肠系膜血管栓塞或 血栓形成等。2021/7/95急腹症的鉴别诊断需要与以下内科疾病鉴别： 肺炎、胸膜炎、心肌梗塞、糖尿病酸中毒、急性肾上腺功能衰竭、急性肾功能衰竭、急性高钙血症、急性血卟啉症、铅中毒、过敏性紫癜、胸神经炎和压迫、带状疱疹、急性胃肠炎等。2021/7/96急腹症的鉴别诊断一、急腹症鉴别诊断的临床分析二、常见急腹症的鉴别诊断2021/7/97急腹症鉴别诊断的临床分析一、急腹症鉴别诊断的临床分析 病史 体格检查

3、实验室检查 影像学检查2021/7/98急腹症鉴别诊断的临床分析病史（一）病史 是诊断急腹症的重要依据之一，要求抓住重点有针对性，但又不能遗漏重要内容。 包括现病史、月经史和既往史。2021/7/99急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史 1. 现病史： 腹痛 消化道症状 伴随症状2021/7/9109、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/142022/7/14Thursday, July 14, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/142022/7/142022/7/147/14/2022 9:22:08 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/142022

4、/7/142022/7/14Jul-2214-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/142022/7/142022/7/14Thursday, July 14, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/142022/7/142022/7/142022/7/147/14/202214、抱最大的希望，作最大的努力。14 七月 20222022/7/142022/7/142022/7/1415、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/142022/7/142022/7/147/14/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/1420

5、22/7/1414 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/142022/7/142022/7/142022/7/142021/7/911急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（1）（1）腹痛： 主要包括腹痛发生的诱因、 疼痛部位、性质和疼痛程度。2021/7/9129、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/142022/7/14Thursday, July 14, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/142022/7/142022/7/147/14/2022 9:22:08 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/142

6、022/7/142022/7/14Jul-2214-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/142022/7/142022/7/14Thursday, July 14, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/142022/7/142022/7/142022/7/147/14/202214、抱最大的希望，作最大的努力。14 七月 20222022/7/142022/7/142022/7/1415、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/142022/7/142022/7/147/14/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/1

7、42022/7/1414 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/142022/7/142022/7/142022/7/142021/7/913急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（2）1）腹痛发生的诱因： 外伤腹腔脏器损伤 油腻饮食急性胆囊炎、胆石症 饮食后胃十二指肠溃疡穿孔 暴食或过量饮酒急性胰腺炎 饮食后剧烈运动肠扭转 不洁饮食急性胃肠炎 驱虫不当胆道蛔虫病2021/7/914急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（3）2）腹痛的部位 一般来说，疼痛开始的 部位或疼痛最明显的部位与 病变的部位一致2021/7/915急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史

8、腹痛（4） 腹前正中线疼痛（中上腹、脐周、 中下腹）： 是病变刺激内脏神经所致，疼痛的感觉 在腹内深处，定位不确切，局部压痛不明显。 这种疼痛部位多不在病变器官所在位置， 常见于疾病早期。 胃十二指肠、肝胆胰的病变中上腹 小肠、阑尾、右半结肠病变脐周围 左半结肠、盆腔病变中下腹2021/7/916急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（5） 腹前两侧不同部位或全腹疼痛（右上腹、 右下腹、左上腹、左下腹、全腹）： 是壁层腹膜受到炎症刺激所致，由体神 经传导，定位准确，伴有压痛和肌紧张。腹 痛的范围与腹膜受刺激的范围大致相同，且 多在病变器官位置或以病变的位置最明显。 急性阑尾炎右下腹 急性胆囊炎

9、右上腹 急性胰腺炎左上腹 弥漫性腹膜炎全腹2021/7/917急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（6） 腰背部疼痛 可由内脏神经和体神经受刺激所致 肠系膜受牵拉引起内脏神经受刺激引起 的背部疼痛小肠、乙状结肠扭转 腹后壁层腹膜受到炎性刺激的体神经疼 痛，引起左背部疼痛急性胰腺炎 腹后壁腹膜受到炎性刺激的体神经疼痛， 引起右下腰部疼痛腹膜后阑尾炎2021/7/918急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（7） 转移性疼痛 转移性腹痛急性阑尾炎牵涉痛或放射痛 右肩背部疼痛急性胆囊炎、胆结石 左肩背部疼痛急性胰腺炎 腹股沟区或会阴部疼痛泌尿系结石2021/7/919急腹症鉴别诊断的临床分析病史现

10、病史腹痛（8）注意腹腔以外的疾病引起的腹痛！ 右下肺炎、胸膜炎可通过胸6-腰1神经分支引起右侧上、下腹部疼痛，而误诊为急性胆囊炎或急性阑尾炎2021/7/920急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（9）3）腹痛发生的缓急： 开始轻，逐渐加重炎症性病变 突然发生，迅速恶化实质脏器破裂、 空腔脏器穿孔或梗阻、绞窄2021/7/921急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（10）4）腹痛的性质： 持续性疼痛炎症性或出血性病变 阵发性疼痛空腔脏器痉挛或 梗阻性病变 持续性疼痛阵发性加剧炎症和 梗阻并存2021/7/922急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（11）5）疼痛的程度： 与刺激物的强度、

11、病理性质及病人 对疼痛的敏感性有关 疼痛较轻不伴梗阻的炎症性病变 疼痛较重或难以忍受空腔脏器挛、 梗阻、嵌顿、绞窄、化学性刺激2021/7/923急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（12）5）腹痛的放射部位： 胆囊炎、胆石症-右肩及肩胛下处；胰腺炎、腹膜后阑尾炎-腰背部；泌尿系结石-下腹、会阴及大腿内侧2021/7/924急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（13） 注意有时腹痛的强度与病理变化的轻重并不完全一致！ 急性阑尾炎 急性胰腺炎 胃十二指肠溃疡穿孔2021/7/925急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（14） 胃十二指肠溃疡穿孔早期，腹膜受到化学刺激，腹痛剧烈，但此时细菌污

12、染并不严重，如及时治疗，预后良好。 结肠穿孔，腹膜受到刺激不明显，腹痛初期不显著，但腹腔细菌污染严重，如未及时处理，预后恶劣。2021/7/926急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史消化道症状（1）（2）消化道症状 1）恶心、呕吐： 由于胃肠道疾病所致，故 呕吐常发生于腹痛后。2021/7/927急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史消化道症状（2）腹膜或肠系膜突然受到强烈刺激： 是由于神经反射引起，也称反射性呕吐，多发生在腹痛早期，呕吐物为胃内容物，如刺激减弱则呕吐停止；刺激增强呕吐呈持续性，如急性胃肠穿孔、肠扭转。2021/7/928急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史消化道症状（3） 空腔脏器梗

13、阻，管腔内压力增高： 反射性呕吐：多见于绞痛发作时， 如胆绞痛、急性肠梗阻。 胃肠内容物逆行呕出：胃肠道梗阻 部位越高，呕吐时间越早， 如幽门梗阻。2021/7/929急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史消化道症状（4） 全身感染中毒： 毒素作用于中枢神经，如伴有 严重感染的肠坏死2021/7/930急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史消化道症状（5）呕吐物的性状： 宿食不含胆汁幽门梗阻 混有胆汁梗阻在十二指肠乳头远端 褐色混浊含有渣滓小肠梗阻 咖啡样物上消化道出血 粪水样低位肠梗阻2021/7/931急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史消化道症状（6）2）腹胀： 机械性肠梗阻低位小肠或 结肠梗阻

14、麻痹性肠梗阻化脓性腹膜炎 急性胰腺炎2021/7/932急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史消化道症状（7）3）排便情况： 停止排气排便肠梗阻 排便次数增多，以粘液为主， 里急后重盆腔脓肿、急性盆腔炎 水样泻伴痉挛性腹痛急性胃肠炎 果酱样便肠套叠 血样腹泻急性坏死性肠炎、肠系 膜动脉栓塞或血栓形成、肠坏死2021/7/933急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史伴随情况（3）其它伴随情况 发热腹腔炎症 寒战高热急性胆管炎、肝脓肿 贫血、休克腹腔或消化道出血 梗阻性黄疸胆道疾病 尿频、尿急、尿痛、血尿 泌尿系疾病2021/7/934急腹症鉴别诊断的临床分析病史月经史2. 月经史 停经史宫外孕破裂 月经

15、中期卵巢滤泡破裂 月经后期行经前卵巢黄体破裂 月经不规则卵巢囊肿扭转2021/7/935急腹症鉴别诊断的临床分析病史既往史 3. 既往史 原疾病史和手术史2021/7/936急腹症鉴别诊断的临床分析体格检查全身和腹部检查（二）体格检查 1. 全身情况：体温、脉搏、呼吸、血压 神志、体位、结膜苍白或巩膜黄染。 2. 腹部检查： 上至乳头连线，下至两侧腹股沟。 包括望、触、叩、听诊。2021/7/937急腹症鉴别诊断的临床分析体格检查腹部检查（1） 望诊： 手术疤痕、腹部外形、腹式呼 吸、胃肠型和蠕动波、腹壁静脉曲 张、出血斑等2021/7/938急腹症鉴别诊断的临床分析体格检查腹部检查（2） 触

16、诊 是最重要的检查方法，主要包 括压痛、反跳痛、肌紧张、腹部肿 块和肝、脾肿大情况。2021/7/939急腹症鉴别诊断的临床分析体格检查腹部检查（3） 请记住：压痛多以病变部位为重，压痛最明显处往往是病变所在之处！2021/7/940急腹症鉴别诊断的临床分析体格检查腹部检查（4） 肌紧张是壁层腹膜受刺激而引起的反射性腹肌痉挛，不受病人意志支配，是腹膜炎的重要客观体征。 胃液、胰液、胆汁刺激性最强、肠液次之，血、尿刺激性较小。2021/7/941急腹症鉴别诊断的临床分析体格检查腹部检查（5） 轻度肌紧张腹腔内早期炎症或 腹腔内出血 明显肌紧张较重的感染性炎症 高度肌紧张“板状腹”，化学性 刺激

17、揉面感或柔韧感结核性腹膜炎 或腹膜转移癌2021/7/942急腹症鉴别诊断的临床分析体格检查腹部检查（6） 腹部肿块炎性包块 腹腔脓肿 胀大肠襻 痉挛肠管 实质肿块2021/7/943急腹症鉴别诊断的临床分析体格检查腹部检查（7） 叩诊 肝浊音界、移动性浊音、 肝肾叩击痛2021/7/944急腹症鉴别诊断的临床分析体格检查腹部检查（8） 听诊 肠鸣音活跃、亢进、音调高或气过 水音、金属音机械性肠梗阻 肠鸣音减弱或消失肠麻痹2021/7/945急腹症鉴别诊断的临床分析体格检查直肠指诊 3. 直肠指诊 肿块、触痛、干燥大便及 指套上血迹2021/7/946急腹症鉴别诊断的临床分析体格检查诊断性穿刺

18、4. 腹腔诊断性穿刺检查 清亮透明液体腹水 混浊或脓性液体腹腔空腔脏器穿孔或 腹腔炎症 稀薄血性液体绞窄性肠梗阻、重症急性 胰腺炎 胆汁样液体胆囊穿孔或胃十二指肠 溃疡穿孔 不凝血液实质性脏器破裂或宫外孕破裂2021/7/947急腹症鉴别诊断的临床分析化验检查（1）（三）化验检查 1. 血常规： 血红蛋白和红细胞压积降低 腹腔内出血 白细胞计数和中性粒细胞比数增加 腹腔炎症2021/7/948急腹症鉴别诊断的临床分析化验检查（2）2. 尿常规 尿大量红细胞泌尿系结石 尿少量红细胞膀胱、输尿管或邻 近炎症 尿胆素阳性梗阻性黄疸 尿糖、酮体增加糖尿病合并腹痛2021/7/949急腹症鉴别诊断的临床

19、分析化验检查（3）3. 粪常规 粪红细胞、白细胞急性胃肠炎、 细菌性痢疾、肠坏死 次数增加、粘液便盆腔感染2021/7/950急腹症鉴别诊断的临床分析化验检查（4）4. 血生化 电解质、酸碱平衡紊乱胃肠道梗阻、 休克 血清胆红质增高血液系统疾病、肝 炎、梗阻性黄疸 血清淀粉酶增高急性胰腺炎2021/7/951急腹症鉴别诊断的临床分析化验检查（5） 5. 腹腔穿刺液 革兰氏染色阴性杆菌继发性腹膜炎 溶血性链球菌原发性腹膜炎 革兰氏染色阴性双球菌淋病感染2021/7/952急腹症鉴别诊断的临床分析影像学检查（1）（四）影像学检查 1. X线摄片 膈下游离气体消化道穿孔 多个肠管扩张伴气液平急性肠梗

20、阻 孤立肠管扩张伴气液平闭襻性肠梗阻 沿输尿管走行异常钙化影泌尿系结石 胸部摄片肺炎、胸膜炎 钡灌肠低位肠梗阻2021/7/953急腹症鉴别诊断的临床分析影像学检查（2） 2. B超检查 肝脏疾病外伤性肝破裂、肝脓肿、肝癌破裂 胆道疾病急性胆道感染、胆石症、梗阻性黄疸 胰腺疾病急性胰腺炎和局部并发症 脾脏疾病外伤性脾破裂、脾脏脓肿 泌尿系疾病肾、输尿管结石、肾积水 盆腔疾病卵巢囊肿扭转、宫外孕破裂 腹膜后疾病腹膜后血肿、肾周围感染 急性阑尾炎、阑尾脓钟、 腹腔内出血、腹水、炎性渗出2021/7/954急腹症鉴别诊断的临床分析影像学检查（3） 3. CT检查 腹腔实质性脏器破裂 急性胰腺炎 膈下

21、、腹腔、盆腔脓肿4. 内窥镜检查和ERCP 上消化道出血 下消化道出血 胆道疾病2021/7/955急腹症鉴别诊断的临床分析影像学检查（4） 5. 选择性动脉造影 肠系膜血管栓塞或血栓形成 肝破裂出血 腹主动脉或脾动脉瘤破裂出血 胆道出血 消化道出血 6. 腹腔镜检查2021/7/956急腹症的鉴别诊断常见急腹症的鉴别诊断二、常见急腹症的鉴别诊断 诊断程序 外科急腹症的包括范围 常见外科急腹症的诊断要点2021/7/957常见急腹症的鉴别诊断诊断程序（1）（一）诊断程序 1. 是否是腹腔外疾病引起的腹痛？ 肺炎或胸膜炎 急性心肌梗塞或急性心肌炎 全身性疾病：尿毒症、糖尿病危象、 急性白血病、急

22、性风湿热、系 统性红斑狼疮、铅中毒 神经系统疾病：脊髓结核危象、癔 病性腹痛2021/7/958常见急腹症的鉴别诊断诊断程序（2） 2. 是否是胸腹壁疾病引起的腹痛？ 肋间神经痛 带状疱疹 自发性腹壁肌肉断裂 外伤性胸腹壁软组织挫伤2021/7/959常见急腹症的鉴别诊断诊断程序（3） 3. 是否是内科急腹症引起的腹痛？ 急性胃肠炎 急性肠系膜淋巴结炎 腹型紫癜 肠蛔虫病 原发性腹膜炎2021/7/960常见急腹症的鉴别诊断诊断程序（4） 4. 是否是妇科急腹症引起的腹痛？ 卵巢滤泡或黄体破裂 宫外孕破裂 急性盆腔炎 卵巢囊肿扭转2021/7/961常见急腹症的鉴别诊断外科急腹症包括范围（二）

23、外科急腹症包括范围 感染和炎症 腹腔内出血 空腔脏器梗阻 脏器缺血2021/7/962常见急腹症的鉴别诊断常见外科急腹症的诊断要点（1）（三）常见外科急腹症的诊断要点2021/7/963常见急腹症的鉴别诊断常见外科急腹症的诊断要点（2） 1. 胃十二指肠溃疡穿孔 溃疡病史 突发性上腹部剧烈疼痛，很快扩散至 全腹，可伴有消化道症状 明显腹膜刺激症，“板状腹”，肝浊音界缩小或消失 X线检查膈下有游离气体2021/7/964常见急腹症的鉴别诊断常见外科急腹症的诊断要点（3） 2.急性胆囊炎 油腻饮食史 右上腹绞痛向右肩背部放射，可伴有 消化道症状，发热 右上腹压痛，反跳痛，肌紧张， Murphy征阳

24、性 B超胆囊肿大，壁毛糙，可见结石影2021/7/965常见急腹症的鉴别诊断常见外科急腹症的诊断要点（4） 3. 急性胆管炎 剑突下或右上腹绞痛，放射至右肩背 部，伴寒战高热，恶心呕吐、黄疸， 严重时出现休克和精神症状 右上腹或剑突下深压痛，可触及肿大 胆囊，肝区叩击痛阳性 B超胆管扩张，可见结石影2021/7/966常见急腹症的鉴别诊断常见外科急腹症的诊断要点（5） 4. 急性胰腺炎 暴饮暴食史 上腹偏左疼痛，放射至肩背部，伴 恶心呕吐 腹胀明显，腹部压痛，或伴有反跳痛、 肌紧张 血、尿淀粉酶明显升高 B超或CT胰腺肿胀、密度不均，胰腺 周围有渗出2021/7/967常见急腹症的鉴别诊断常见

25、外科急腹症的诊断要点（6） 5. 急性阑尾炎 转移性右下腹疼痛伴消化道症状、 发热 右下腹麦氏点固定压痛，或腹膜 刺激征 血常规白细胞增加，中性粒细胞增加2021/7/968常见急腹症的鉴别诊断常见外科急腹症的诊断要点（7） 6. 急性小肠梗阻 突发性脐周剧烈疼痛，呈阵发性，伴 恶心呕吐、腹胀、停止排气排便 腹膨隆，可见肠型和蠕动波，腹部散 在压痛，肠鸣音活跃、亢进，可闻及 气过水音或金属音 腹部立位平片可见肠管扩张积气和阶 梯状气液平面2021/7/969常见急腹症的鉴别诊断常见外科急腹症的诊断要点（8）7. 外伤性实质性脏器破裂出血 腹部外伤史 心率快、血压低等休克表现 腹膜刺激症 腹腔穿刺抽出不凝血 血常规血红蛋白下降 B超、CT肝、脾裂伤伴腹腔积血2021/7/970常见急腹症的鉴别诊断常见外科急腹症的诊断要点（9） 8. 妇科疾病 （1）急性盆腔炎 中青年妇女 下腹疼痛伴发热 下腹压痛、反跳痛 阴道分泌物增多，宫颈